Патология слезных канальцев - болезни слезных органов
Видео: Ophthalmology for pediatricians. Заболевания глазной поверхности. Портал organum-visus.com (2).
3.1. Врожденные аномалии
Описание некоторых форм пороков развития канальцев приведено выше при изложении врожденных аномалий слезных точек, поскольку они проявляются в сочетании. Так, расщепление слезной точки является вариантом расщепления стенки канальца, дополнительные слезные точки являются началом добавочных канальцев. Упоминалось о врожденной атрезии слезных точек, сочетающейся с частичной или полной облитерацией просвета канальцев.
Аномалии формы и рельефа слизистой слезных канальцев. Об аномальности формы и особенностях рельефа слизистой слезных канальцев следует говорить более чем осторожно, так как и в норме эти анатомические особенности характеризуются вариабельностью. О разнообразии формы канальцев, отклонениях в их направлении можно судить по рентгенологическим контурам, на которых четко отражены случаи с чрезмерным расширением ампулярной части, выраженные искривления по ходу, необычайно неровный рельеф или избыточная складчатость слизистой и некоторые другие изменения. Изгибы слезных канальцев, ямки и складки имеют важное значение для развития патологических изменений. Они могут являться благоприятным местом для застоя отделяемого и слезы, оседания инфекции и формирования здесь стенозов. При диагностическом зондировании неровности рельефа слизистой могут представлять известные затруднения и быть при этом причиной надрывов слизистой и образования ложных ходов.
Удлинение слезных канальцев - синдром Ваарденбурга - Клайна. Синдром представляет собой наследственную аномалию, состоящую из сочетания смещения кнаружи внутренних углов глазных щелей и слезных точек с удлинением слезных канальцев. Эти изменения сочетаются с другими: слияние бровей, широкая переносица, гетерохромия радужек и др. (рис. 31).
31. Больные - мать и сын, с синдромом Ваарденбурга- Клайна (собственное наблюдение)
Дивертикулы канальцев. Небольшие углубления и ямки по ходу слезных канальцев имеют место и в норме. Кроме них в стенке канальцев встречаются более глубокие карманы - дивертикулы.
О дивертикуле канальца могут возникнуть подозрения при диагностическом зондировании или промывании, когда зонд или канюля упирается в карманообразное препятствие, которое удается обойти изменением положения зонда или канюли с последующим беспрепятственным их продвижением до слезного мешка. Рентгенологические исследования с введением контрастных материалов являются основными в постановке диагноза.
- Приобретенная патология канальцев
- Воспалительные заболевания - каналикулиты
Острый каналикулит может сопутствовать острым конъюнктивитам и блефароконъюнктивитам, и в этих случаях локальная симптоматика может маскироваться преобладанием воспалительных явлений со стороны век и конъюнктивы. Инфекция в каналец может попадать ретроградно, со стороны слезного мешка и носослезного протока. Этиологическими факторами являются гноеродные микробы, грибы и вирусы. Об участии последних свидетельствуют более частые нарушения слезоотведения, связанные с развитием стриктур у лиц, перенесших вирусные заболевания глаз (герпетические и аденовирусные конъюнктивиты). Описаны каналикулиты, вызванные вирусом простого герпеса. Вирус простого герпеса разрушает эпителий, достигает его эластического слоя, что в последующем завершается рубцеванием и образованием стриктур и облитераций канальцев (Bonzas, 1965).
Провоцировать острый каналикулит могут попавшие в каналец инородные тела, в частности, ресницы. При исследовании патологической флоры мазок следует брать из самой слезной точки или добыть отделяемое с помощью шприца и канюли.
Клиника. Кожа по ходу канальца слегка отечна, гиперемирована и болезненна при надавливании. Устья слезной точки гиперемированы, отечны, сосочек может выступать в виде кратера. Сам просвет слезной точки сужен, но нередко расширен. При надавливании на каналец из слезной точки выделяется слизисто-гнойное отделяемое. Заболевает чаще нижний каналец. Больные отмечают слезотечение. Канальцевая проба резко ослаблена или отрицательная. При промывании жидкость свободно проходит в нос.
Лечение. Удаление содержимого путем надавливания на область канальца с последующим промыванием конъюнктивальной полости и слезоотводящих путей дезинфицирующими растворами. Инстилляции в конъюнктивальную полость растворов антибактериальных препаратов - сульфаниламидов, антибиотиков, борной кислоты, сульфата цинка. Для уменьшения воспалительных явлений показаны инстилляции кортикостероидов, а также введение их с помощью шприца и канюли непосредственно в просвет канальца. В каналец надо вводить и кортикостероидную мазь, для чего удобно использовать канюлю для промывания, надев ее на кончик мазевого тюбика.
Хронический каналикулит. В литературе 20-30-х гг. можно найти работы о хронических каналикулитах, этиологической причиной которых была вульгарная флора. В настоящее время, с применением сульфаниламидов и антибиотиков широкого спектра антимикробного действия, это возможно лишь при недостаточно энергичном лечении или устойчивости возбудителей к этим препаратам.
Старые авторы описывали хронические каналикулиты туберкулезной и сифилитической природы. В последние десятилетия наиболее часто встречаются хронические грибковые поражения канальцев, описывают и трахоматозные каналикулиты.
Имеются сообщения об очень редких случаях каналикулитов, вызванных трепонемой Винценти, попавшей в канальцы из ротовой полости (Chatterjee В. с соавт., 1961), личинками гольфартовой мухи (Зубарева Т.В., 1965), о тяжелых поражениях канальцев при синдромах Лайела и Стивенс-Джонсона (Mamelokc с соавт., 1955- Buuzas А., 1971).
Трахоматозный хламидийный каналикулит. Поражение слезных канальцев при трахоме в прежнее время встречалось довольно часто, с нею связывалась особая частота стойких рубцовых сужений и облитераций канальцев (Покровский А.И., 1943- Павлов Н.М., 1950- Майчук Ю.Ф., 1961- Черкунов Б.Ф., 1967- Tabbara с соавт., 1980).
По данным Ш. Исмаил-Заде (1958), слезные пути при трахоме поражаются в трети случаев. Эбер (ЕЬег, 1945) наблюдал при трахоме 60% случаев поражения слезных путей, из них в 90% заращение канальцев. И.Ю. Руберт (1929) находил стриктуры и облитерации канальцев у 80% больных трахомой.
Выделяют две формы трахоматозного каналикулита: 1) адгезивно-катаральную с резко выраженным образованием спаек в исходных стадиях заболевания- 2) гнойный каналикулит с эктазией канальцев. Первая форма сопутствует активным стадиям трахомы (I и II стадии) и в большинстве случаев остается нераспознанной. Внимание врачей обыкновенно сосредоточено на богатой симптоматике со стороны конъюнктивы и роговицы, а состояние слезных путей обследуется редко. Трахоматозные катаральные дакриоканаликулиты выявлялись чаще у больных трахомой с резко выраженной распространенной инфильтрацией слизистой и подслизистой тканей век, переходящей и на слезные канальцы. При исследовании таких пациентов часто можно видеть покраснение и утолщенность краев век в области внутреннего угла глазной щели и избыточную увлажненность глаза или слезотечение со слизистым или гнойным отделяемым. Сдавлением канальца стеклянной палочкой удается выделить из слезных точек клейкий мутный секрет. Присасывающая способность канальцев снижена, носовая проба замедлена, при промывании слезных путей жидкость в нос проходит в виде частых капель или тонкой струйкой. В исходе в просвете канальца образуются сужения или заращения.
Рис. 32. Киста слезного канальца в рубцовой стадии трахомы (наблюдение автора)
Хронический каналикулит при трахоме может протекать в виде гнойного. Этиологически он не может быть связан с хламидийной инфекцией, а развивается в результате присоединения к ней вульгарной флоры. При этом по ходу канальцев возникает инфильтрация и гиперемия. Внутренний угол глазной щели из-за этого может быть щелевидным. Края слезной точки отечны, сама точка кажется увеличенной, хотя просвет ее сдавлен окружающим инфильтратом.
При надавливании на каналец из слезной точки выделяется густая гнойная слизь. Скапливающееся отделяемое, не имея свободного отт ока ни в сторону слезного мешка, ни в сторону конъюнктивальной полости, приводит к растяжению стенок канальца и формированию кистозной полости (рис. 32). Она может достигать значительной величины и соединяться с аналогичной кистой другого канальца Rubert, 1934).
P.M. Холмецкая (1962) и Nath К., с соавт. (1964) описали случай хронического трахоматозного дакриоканаликулита с сильно растянутой полостью трех канальцев. Мы наблюдали 9 больных с хроническими гнойными трахоматозными дакриоканаликулитами, в том числе с поражением нижнего канальца - 5, верхнего - 1, обоих канальцев - 2, всех четырех канальцев - 1. Последний случай, по-видимому, является исключительно редким еще и потому, что сочетался с необычно большой эктазией всех четырех канальцев. Приводим его краткое изложение.
Больная 3-ва (история болезни 175/89, 1969 г.), 74 лет, направлена в Куйбышевскую глазную клинику по поводу двухстороннего опухолевидного образования внутренней части век.
В анамнезе трахома с давностью болезни около 40 лет.
При исследовании глазные щели выглядят укороченными за счет кистозных образований медиальной трети век в области слезных канальцев и кнаружи от них.
Установлен диагноз: трахома IV обоих глаз, тотальный мадароз всех век, заворот век, старые сосудистые помутнения роговиц, гидроцеле всех слезных канальцев.
21/1-69 г. произведено рассечение канальцев на обоих глазах с частичной резекцией избыточно растянутых стенок. Кистозные полости канальцев сообщались друг с другом наподобие песочных часов и были заполнены гноем. Слизистая оболочка полости утолщена, неровная.
Как выяснилось во время операции, на левом глазу парный каналикулит сочетался с гнойным дакриоциститом, по поводу которого произведена экстирпация слезного мешка. Слезный мешок не имел сообщения с канальцами, его полость оказалась несравненно меньших размеров, чем полость кистозно растянутых канальцев.
Лечение трахоматозного каналикулита, протекающего на фоне активного трахоматозного процесса, должно включать современные противотрахоматозные средства: сульфаниламиды, антибиотики тетрациклинового ряда, макролиды (эритромицин) в виде инстилляций и мазей по принятым схемам назначений. В слезные пути целесообразно вводить те же препараты.
При начинающемся стенозировании перед проведением указанных манипуляций необходимо осторожное зондирование.
Микотический каналикулит - относительно частая патология слезоотводящих путей. Встречается в 2,4% среди первичных больных, обращающихся за офтальмологической помощью (Московченко К.П., 1985).
Наиболее часто возбудителем микотического каналикулита является актиномицет Израэля, очень редко споротрихоз, аспергиллез- в литературе описаны случаи кандидоза слезных канальцев (Newton J.C. et al., 1962). Наиболее частый возбудитель микоза слезного канальца - актиномицет (по-старому, стрептотрикс), который ранее причисляли к особому виду лучистого гриба. В настоящее время актиномикоз относят к &ldquo-псевдомикозам&rdquo-, так как по биологическим и морфологическим свойствам актиномицеты являются прокариотичекскими организмами и ближе стоят к грамположительным бактериям. С грибами их сближает наличие ветвящегося, хрупкого, распадающегося на мелкие палочки мицелия. Они in vitro чувствительны к антибиотикам и нечувствительны к полиеновым (противомикозным) препаратам (Петрушина Г.Д., 1989), но в клинике местная антибактериальная терапия не способствует выздоровлению (Smith R. с со авт., 1980).
Как считают многие авторы, в слезные канальцы грибы попадают с мелкими инородными телами растительного или животного происхождения, которые заносятся током слезы.
Впервые классические описания грибкового каналикулита дал Грефе в 1854 г. В русской литературе первая публикация о двух случаях этого заболевания принадлежит Ю. Шредеру (1894). Последующие многочисленные сообщения за вековой период внесли мало существенного в дополнение клинической картины микотических поражений слезных канальцев.
Заболевание начинается с появления слезотечения, на которое больные в первое время не обращают особого внимания. Через некоторое время появляется покраснение внутренней половины глазного яблока, полулунной складки и слезного мясца, а также по ходу пораженного канальца. Во внутреннем углу глазной щели скапливается вязкое отделяемое, склеивающееся по утрам в сухие корочки. В этом месте ощущается зуд и жжение.
Рис. 33. Микотический каналикулит с выраженной эктазией нижнего канальца (а)- грибковые конкременты в широко зияющей слезной точке (б) (наблюдения автора)
В течение месяца с момента появления первых признаков заболевания вдоль пораженного канальца нарастает припухлость и гиперемия, которые нередко расцениваются как ячмень. Припухшая и воспаленная внутренняя треть века приводит к незначительному вывороту слезной точки, в результате чего появляется слезотечение. Слезная точка, как правило, выглядит увеличенной в размерах (иногда в 3-5 раз) и имеет кратерообразную форму с отечным окаймлением. При пальпации каналец безболезненный, упругий или плотный. Надавливание на него приводит к выделению из слезной точки тягучей жидкости с примесью гноя. При несколько более энергичном надавливании можно получить выделение вместе с гноем кашицеобразных масс - конкрементов колоний грибка. Это удается почти во всех случаях, если завести за край века стеклянную палочку и делать выдавливание содержимого канальца по направлению от носа к слезной точке. Грибковые массы в одних случаях имеют вид манной каши, в других - мелких крошек серовато-пепельного или зеленовато-дымчатого цвета, и очень редко - грязно-коричневого и даже черного цвета. Белые конкременты мягкие, легко размазываются на стеклянной палочке, темные - плотные, но и они легко крошатся и растираются (рис. 33).
Большое скопление конкрементов иногда просвечивает через истонченную заднюю стенку канальца в виде желтоватых глыбок. При просвечивании канальца диафаноскопом в нем отчетливо определяются дающие затемнение плотные массы. Через истонченную стенку канальца они могут прорываться наружу, но как правило, обызвествляются, превращаясь в камни - дакриолиты (Kessler, 1949). Эти камни могут достигать размеров фасоли (Московченко К.П., 1985).
В начальных стадиях заболевания сообщение канальца с мешком обыкновенно не нарушено, что легко определяется промыванием слезных путей. В позднем периоде развития болезни каналец при впадении в мешок может оказаться непроходимым.
По материалам одной из самых поздних и крупных статистик (170 больных) Московской офтальмологической клинической больницы, наиболее часто поражался нижний каналец (56,4%), верхний - в 35,3% случаев, оба канальца - в 8,3% случаев. Двухстороннее поражение канальцев выявлено только у 3 человек (1,7%). Микозом слезных канальцев страдают, главным образом, женщины (82,3%) в возрасте 50-80 лет (Петрушина Г.Д., 1989).
До того, пока не проявится типичная клиническая картина заболевания, микоз слезных канальцев часто просматривается. О возможности грибкового каналикулита никогда не надо забывать во всех случаях одностороннего упорного конъюнктивита, не поддающегося лечению антибиотиками. В стадии выраженных проявлений микотический каналикулит, казалось бы, не должен вызывать затруднений диагностики, однако ошибки диагноза очень часты. Обнаружение нитей мицелия в мазке при микроскопии или рост культуры гриба при посевах на специальные среды - бесспорное доказательство микоза. Между тем необходимо иметь в виду, что микотическая природа каналикулита не всегда подтверждается при первичном микроскопическом исследовании.
Иногда за микотический каналикулит принимают папилломатоз канальцев. Известную помощь здесь может оказать рентгенологическое исследование с введением контрастирующих веществ. Для грибковых поражений характерно неравномерное расширение канальца, тогда как при папилломатозе может быть дефект заполнения. При бактериальном каналикулите отмечают равномерное расширение канальца на всем его протяжении (Гомозова Е.Г., 1959).
Лечение. Консервативное лечение микотических каналикулитов признается малоэффективным, хотя имеются сообщения о хороших результатах от применения в начальном периоде болезни механического выдавливания конкрементов с интраканаликулярным введением стероидов (Алексеев А.А., 1963), инстилляций растворов антибиотиков, хлорамфеникола, слабых растворов йодной настойки (Ellis с соавт., 1961-). Основным методом лечения до настоящего времени остается частичное или полное рассечение канальца с осторожным выскабливанием содержимого и обработкой полости 5% настойкой йода с последующим промыванием слезных путей растворами антибиотиков - мономицина, гентамицина и др. Промывание или рентгенологическое исследование до хирургического лечения не оправдано из-за опасения заноса колоний гриба в другой каналец или слезный мешок (Петрунина Г.Д., 1989).
Имеются предложения заменить травматичное рассечение канальца выскабливанием его полости специальной микрокюреткой (Баранов В.И., 1996- Szeremy М., 1967).
Туберкулезный каналикулит. Для него характерно наличие гиперемии, плотной припухлости и резкой болезненности в области канальца. В стадии распада туберкулезного бугорка из слезной точки выделяется гнойное отделяемое. При прорыве через стенку образуется долго незаживающая, с вялыми грануляциями, кровоточащая язва. Наиболее вероятный путь попадания инфекции - ретроградный занос из дыхательных путей при чихании, но не исключено попадание в глаз выделений больного, инфицированного туберкулезной палочкой. Диагностические исследования и лечение должны проводиться совместно с фтизиатром - офтальмологом.
Сифилитический каналикулит может развиваться в третичном гуммозном периоде болезни. Гумма проявляется образованием в области канальца незаживающей, сальной язвы. Правильный диагноз может быть установлен только на основании серологических реакций. Люэтическую язву дифференцируют с туберкулезной и раковой. Лечение - специфическое, назначают и проводят венерологи. Прогноз для функции канальца неблагоприятный: на месте язвы развивается грубый рубец с тяжелой деструкцией канальца.
3.2.2. Грануляции слезных канальцев
Грануляционные разрастания в просвете канальца чаще всего появляются в результате повреждений его слизистой при зондировании, введении контрастных веществ при рентгенологическом исследовании, промывании слезоотводящих путей.
При прогрессирующем росте их рыхлая ткань появляется из слезной точки в виде гладкого тонкого стерженька красного цвета, легко травмируемого и кровоточащего при попытке захватить его пинцетом (рис. 34).
Рис. 35. Киста нижнего слезного канальца (собственное наблюдение)
Рис. 34. Травматический каналикулит с бурным ростом грануляций (собственное наблюдение)
Диагноз должен быть подтвержден гистологически. Лечение - прижигание 2% раствором нитрата серебра, кортикостероиды местно в любых формах.
3.2.3. Кисты слезных канальцев
О гидроцеле слезных канальцев при хронических каналикулитах говорилось выше. Встречаются и другие кистозные образования канальцев (рис. 35). П.Е. Тихомиров (1931) описал геморрагическую кисту нижнего слезного канальца, которая имела вид шаровидного образования синего цвета. Опухоль быстро увеличилась и за 11 дней пребывания больной в стационаре выросла от размеров горошины до крупной вишни. Никаких признаков воспаления не было, отмечалась флюктуация. Опухоль, удаленная под местной анестезией, оказалась кистой канальца, заполненной кровью.
3.2.4. Новообразования канальцев
Доброкачественные новообразования чаше всего представляют собой полипы и папилломы.
Полип приводит к резкому локальному безболезненному утолщению в области канальца. Вследствие закупорки его просвета имеет место постоянное слезотечение.
При хирургическом рассечении канальца полип выглядит как гладкое мясистое образование, часто грибовидной формы, плотноэластической консистенции.
Папиллома слезного канальца так же, как и полип, встречается крайне редко. Bonomi и Cricchi насчитали к 1961 г. 22 описанных в литературе случая опухолей канальцев, из них 7 папиллом. В отличие от полипа, поверхность папилломы неровная, мелко-дольчатая, похожая на тутовую ягоду или цветную капусту. Гистологические исследования показывают, что опухоль состоит из соединительной ткани, содержащей сосуды. Основной стержень опухоли дает множественные боковые выросты, покрытые утолщенным многослойным эпителием (Anderson, 1967).
Злокачественные новообразования. Из злокачественных новообразований эпителиального происхождения в области слезных канальцев наиболее часто наблюдается кожный базально-клеточный и плоскоклеточный рак.
Базально-клеточная эпителиома (базалиома) начинается с гладкого выступающего уплотнения, как бы слившегося из нескольких узелков, пронизанных телеанги- эктазиями. Долгое время это образование остается неизменным, однако, в дальнейшем поверхность его легко эрозируется. По мере роста в центре округлого образования с четким валикообразным краем появляется язва, которая со временем неуклонно увеличивается в ширину и глубину, разрушает каналец, проникая в орбиту и распространяясь на кожу медиального угла век.
Плоскоклеточный рак отличается более агрессивным течением. Клинически различают узловую и язвенную формы. Язвенная вначале представляет собой сероватожелтый, слегка выступающий на слезном сосочке узелок, который скоро изъязвляется, полностью разрушает каналец, распространяется на глазницу, метастазирует в регионарные лимфоузлы.
Лечение. Хорошие результаты дает близкофокусная рентгенотерапия, криодеструкция- при новообразованиях небольших размеров - лазерная коагуляция или электроэксцизия.
При разрушении канальца о его проходимости не может быть речи. Функцию слезоотведения может полностью обеспечить второй, интактный каналец. При его непроходимости показана операция типа конъюнктиводакриоцистостомии или конъюнктивориностомии с возможной интубацией соустья слезоотводящим протезом.
3.2.5. Травматические повреждения канальцев
Травматические повреждения канальцев представляют собой одну из самых трудных проблем лакримальной патологии. В ней особо стоят два вопроса: оказание первой офтальмологической помощи (первичной хирургической обработки) и лечение посттравматических последствий - стриктур и облитераций канальцев, развивающихся на месте повреждений.
Независимо от того, идет ли речь о свежем повреждении или старом рубцовом процессе на месте деструкции, одним из определяющих факторов при выборе хирургического лечения является место повреждения. С этих позиций выделяют повреждения:
а) начальной или наружной части (трети)-
б) средней трети-
в) внутренней (проксимальной) трети-
г) тотальное, по всей протяженности канальца.
Повреждаться может один или оба канальца.
Выделяют следующие виды травматических повреждений канальцев: ранения, контузии, ожоги и лучевые повреждения.
Ранения могут быть с частичным и полным разрывом канальца. Последние, как правило, сочетаются с рассечением свободного края век той или иной степени тяжести.
Механизм раневых повреждений самый разный. Ранящими объектами могут быть острорежущие предметы, осколки стекла, проволока, ветки дерева, когти животных и др.
Лечение хирургическое. Техника первичной хирургической обработки ранений век с разрывами слезных канальцев имеет принципиальные различия, зависящие от локализации и тяжести повреждения. Ее особенности рассматриваются ниже, в главе 3, в п. 3.4 &ldquo-Операции при травмах слезных канальцев&rdquo-.
Контузионные повреждения канальцев, по сравнению с раневыми, являются более тяжелыми. Они характеризуются неправильностью форм разрывов век с размозжением канальцев. Просвет канальца может быть разрушен в любом месте. Наиболее тяжелыми являются контузионные отрывы век от медиальной связки, при которых отыскать просвет проксимальной части канальца в тканях размозженной раны, а также восстановить прочную связь века с внутренней спайкой всегда очень трудно. Чаще всего такие отрывы возникают во время драк при скользящих ударах кулаком в область глаза.
Лечение преследует цель восстановить проходимость поврежденного канальца, однако при его размозжении это удается далеко не во всех случаях. Это зависит от ряда факторов, главным из которых является тяжесть и локализация повреждения. Выбор хирургического лечения и его технические решения могут быть индивидуальными в каждом конкретном случае (см. &ldquo-Операции при травмах слезных канальцев&rdquo-).
Ожоги канальцев могут быть термическими и химическими. Термические ожоги развиваются при попадании в глаз осколка раскаленного или брызг расплавленного металла, кипящей жидкости, реже - пламени. Химические ожоги возникают при попадании в глаз кислот и щелочей.
При оказании первой помощи, а также при последующем лечении врачи главное внимание обращают на комплекс мероприятий, направленных на борьбу с патологическим процессом со стороны конъюнктивы и глазного яблока, что вполне оправдано. Однако при этом никак нельзя недооценивать серьезность последствий ожога со стороны слезоотводящих путей и не предпринимать соответствующего лечения. В руководствах по ургентной офтальмологии не заостряется внимание на этом.
Термический и химический ожог легкой степени не сопровождается поражением слизистой канальцев и не угрожает образованием стриктур. Поэтому здесь не требуется никаких специальных процедур.
Ожоги средней и тяжелой степени с поражением тканей медиального угла глаза обычно сопровождаются и поражением канальцев. Поэтому при оказании первой помощи, помимо общепринятых мер, в просвет канальца необходимо вставить адекватную его просвету тонкую капиллярную трубочку из мягкоэластических материалов и фиксировать ее микрошвом в области слезного сосочка. При отсутствии такой трубочки можно с успехом использовать сухой кетгут. В канальце он намокает, становится мягким и более толстым. Наружный конец введенного отрезка кетгута необходимо также подшить к веку у слезной точки. Кетгут оставляют в канальце до полного рассасывания, трубочку удаляют не ранее, чем через 2-3 недели, в зависимости от тяжести деструкции канальца.
При химических ожогах агрессивные жидкости или мелкие частицы твердых веществ засасываются в слезоотводящие пути. Поэтому врач-окулист наряду с обильным промыванием конъюнктивальной полости должен промыть дезинфицирующим или физиологическим раствором и слезоотводящие пути. В случаях попадания в глаз известкового раствора при промывании мы рекомендуем сделать несколько возвратных движений канюли вдоль канальца с целью сдвинуть и протолкнуть в слезный мешок мелкие известковые частицы, откуда с потоком промывной жидкости они свободно выйдут наружу. Затем в слезоотводящие пути с помощью шприца и канюли вводят раствор антибиотика и небольшую порцию мази из сульфаниламидов или антибиотиков. Гидрокортизоновую глазную мазь удобно вводить с помощью канюли, надетой непосредственно на тюбик. Для того, чтобы мазь заполнила всю полость канальца, ее выдавливание из тюбика надо продолжать до момента полного извлечения канюли из слезной точки. В острой стадии ожогового процесса целесообразно введение растворов контрикала или гордокса - ингибиторов протеолиза.
В последующем лечение должно состоять из повторных промываний дезинфицирующими растворами, введения масел и мазей. При выраженном воспалении в медиальном углу глазной щели можно рекомендовать подкожное или подконъюнктивальное введение по 0,1 мл взвеси гидрокортизона через 2-3 дня.
Если выявляется наклонность к стенозированию канальцев, что нетрудно определить при промывании, переходят на лечение ферментными препаратами, препятствующими образованию рубцов и способствующими их рассасыванию, для чего в канальцы вводят фибринолизин (1500 ед. в 1 мл), химотрипсин (0,5% раствор), лидазу (64 ед. в 1 мл), папаин.
Продолжительность лечения определяется индивидуально в зависимости от тяжести ожога. В легких случаях оно может быть ограничено недельным сроком, в то время как при тяжелых поражениях потребуется месяц и более. Если медикаментозное лечение не приостанавливает стенозирование, нужно ввести в каналец на продолжительное время мягкий силиконовый капилляр, подшив его наружный конец к тканям в области слезного мясца.
Если стенозирование диагностируется и в вертикальном отделе слезоотводящих путей, то в этих случаях наиболее целесообразно ввести ретроградно в носослезный проток и слезный мешок пучок нитей, мягкоэластических полосок или трубочек из синтетических материалов.
Лучевые повреждения канальцев имеют место при рентгенотерапии новообразований в области внутреннего угла глазной щели. Так же, как термические и химические ожоги, они приводят к стенозированию и облитерации просвета канальцев. Для их предупреждения А.Ф. Бровкина (1962) предложила вводить в канальцы отрезки полихлорвиниловых трубочек диаметром 0,8-1,0 мм сроком на 2 месяца, поскольку реакция тканей на облучение держится примерно такое время. По сравнению с поли- хлорвиниловыми более мягкими и менее травматичными являются капилляры из силиконовой резины, которые мы рекомендуем применять в подобных случаях. Чтобы силиконовая трубочка не выпадала из просвета канальца, ее надо подшить к тканям слезного сосочка.
Инородные тела слезных канальцев встречаются не так уж редко и заносятся током слезной жидкости. Чаще всего это выпавшие ресницы, растительные волокна, песчинки. Инородные тела могут проникать в слезные канальцы ретроградно через слезно-носовой канал. Описано попадание крупинок нюхательного табака при чихании, частиц пищи и даже остриц (цит. по Ф.С. Бокштейну). О нахождении в канальцах камней, обызвествившихся грибковых масс упоминалось выше.
Находящиеся в канальцах инородные тела затрудняют отток слезы, вызывают слезотечение, каналикулит со всеми характерными для него симптомами (Резников Ю.Е., 1970). Выступающие из слезной точки ресницы или останки растений вызывают раздражение глазного яблока и чувство инородного тела во внутреннем углу глаза.
Лечение. Выступающие из слезной точки инородные тела удаляют пинцетом. Инородные тела в просвете канальца удаляют промыванием и осторожным зондированием, при котором удается протолкнуть соринки в слезный мешок и далее в полость носа.
Сужения и заращения канальцев являются исходами каналикулитов, механических повреждений, термических и химических ожогов. Чаше всего рубцовые стриктуры и облитерации просвета канальцев бывают посттравматического происхождения. Диагностика их не сложна, но при выборе и прогнозе лечения решающее значение имеют распространенность и локализация поражения. В одних случаях даже полная рубцовая деструкция канальца при сохранении нормальной слезоотводящей функции другого и отсутствии у больного жалоб на слезотечение может не требовать никакого лечения. Если имеется слезотечение при сохранении проходимости одного из канальцев, то наиболее простым способом лечения в данном случае будет активизация его функциональной деятельности. Когда же нарушена проходимость обоих канальцев, решение вопроса об устранении рубцового препятствия становится необходимым.
При заращении слезной точи и начальной части канальца устранение слезотечения не должно представлять трудную задачу: образование искусственной новой точки в интактном месте наружного конца канальца является лучшим способом лечения.
Ограниченные, незначительные по протяженности, стриктуры и заращения в средней или внутренней части канальца, не превышающие 1 мм, могут быть устранены бужированием мягкими трубочками из синтетических материалов, которые вводят в каналец на продолжительное время. Заращения большей протяженности требуют сложных операций, в том числе с имплантацией постоянных слезоотводящих протезов (см. часть третья, гл. 3).
