Опухоли слезного мешка - болезни слезных органов
Видео: Дакриоцистит
4.5 Опухоли слезного мешка
Опухоли слезного мешка встречаются очень редко. Duke-Elder к 1952 г. мог собрать из литературы только 117 первичных опухолей слезного мешка. Среди них 26 гранулом, 11 папиллом, 39 карцином, 20 сарком, остальные были аденомы, фибромы и меланомы. По данным Radnot и Gall, к 1966 г. в мировой литературе было описано 184 случая, к которым авторы добавили два собственных случая: одну саркому и одну карциному. Позднее этот материал был существенно дополнен Chio Ni с соавторами (1982), которые проанализировали данные о клиническом течении, лечении и прогнозе первичных опухолей слезного мешка у 82 больных, зарегистрированных за 25 лет (с 1955 по 1980) в 2 лечебных учреждениях Китая. Отдельные публикации о единичных случаях встречаются до последнего времени, однако обобщенной статистики, включающей данные последних лет, в литературе, по-видимому, нет.
Опухоли слезного мешка могут развиваться из любой образующей его стенку ткани: эпителиального слоя, подслизистой, мышечных волокон и фасциального покрытия. Чаще других наблюдаются эпителиальные новообразования. Злокачественные опухоли встречаются намного чаще, чем доброкачественные, составляя от 70 до 90% случаев. Женщины заболевают примерно в 2 раза чаще, чем мужчины.
4.5.1. Доброкачественные опухоли
Папиллома. Эта опухоль обычно является случайной находкой во время операции на слезном мешке. В ее развитии немаловажную роль играет хроническое воспаление, активизирующее гиперпластические процессы, способствующие образованию папилломатозного узла слизистой оболочки. Причиной может также являться травма эпителия при выполнении диагностических и лечебных процедур (зондирование и промывание слезоотводящих путей). В начале своего образования папиллома представляет собой одиночный узел, нередко на тонкой ножке. По мере дальнейшего роста возможно появление множественных полусросшихся полипов. Полипы довольно плотной консистенции, заполняя полость мешка, могут проникать в носослезный проток, а также в просвет канальцев и выходить из слезных точек наружу.
Клиническая картина. Папиллома растет медленно и в течение нескольких лет может ничем себя не проявлять. Одним из первых симптомов является слезотечение, которое может быть вначале периодическим, затем по мере роста опухоли затруднение слезотечение становится постоянным. Появляются симптомы хронического дакриоцистита с гнойным отделяемым. В области слезного мешка пальпируется плотная припухлость, которая может быть обусловлена как массами самой опухоли, так и растяжением полости мешка скапливающимся отделяемым.
В начале процесса цветная носовая проба может быть положительной, хотя и резко замедленной. В дальнейшем она становится отрицательной, хотя при шприцевании слезных путей жидкость частично может проходить в нос, фонтанируя струйной из слезной точки.
Ведущее место в постановке правильного диагноза принадлежит дакриоцистографии и дакриосцинтиграфии.
Основным рентгенологическим признаком опухоли слезного мешка является дефект заполнения. Следует при этом напомнить о частых ошибках, когда дефект заполнения может быть связан с пузырьком (или пузырьками) воздуха при погрешности введения контрастирующего вещества.
При гистоморфологическом исследовании выявляется метаплазия цилиндрического эпителия в многослойный плоский. В некоторых участках отмечается пограничный рост эпителия с прорастанием базальных мембран, воспалительной реакцией в подслизистом слое с клеточной (преимущественно лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрацией и большим количеством сосудов (Bonzas А., 1961).
В случае, описанном Л.И. Федоровской с соавт. (1970), папилломатоз слизистой слезного мешка был с гистологическими признаками начала злокачественного перерождения.
Значительно реже встречаются другие разновидности доброкачественных опухолей слезного мешка: аденома, фиброма, лимфома. Как казуистика описаны невринома, гемангиоперицитома, гемангиоэндотелиома. По клинической картине они практически не отличаются от клиники папиллом.
Аденома и фиброма более плотные наощупь и с более четко очерченной границей проминенции опухоли. Кожа над ней легко смешается. Стойкое слезотечение с картиной дакриоцистита наступают не сразу и появляются при сильном сужении или полной блокаде выхода в носослезный проток. Вышеназванные опухоли, кроме лимфомы, обычно инкапсулированы.
Лимфома может быть проявлением системного поражения лимфоидной ткани. Начало заболевания может проявляться скоплением лимфоидных фолликулов в верхушке слезного мешка у места впадения канальцев. В этот период канальцевая проба может стать отрицательной при свободной проходимости слезоотводящих путей при промывании (Пачес А.И. и соавт., 1980).
Лечение. Доброкачественные опухоли слезного мешка, кроме лимфом, подлежат хирургическому удалению. Инкапсулированные опухоли с успехом выделяются целиком. Основание папилломы следует коагулировать диатермией. После удаления опухоли необходимо убедиться в проходимости носослезного протока введением зонда и промыванием через тонкий катетер. Слезоотведение после операции обычно полностью восстанавливается.
В случае установления непроходимости носослезного протока накладывают соустье между мешком и полостью носа.
4.5.2. Злокачественные опухоли
Наиболее часто встречается цилиндро-клеточный рак, затем саркома и очень редко меланома.
Рак слезного мешка. Встречается примерно в половине случаев всех его опухолевых поражений. Чаще опухоль развивается из эпителия и морфологически представляет собой плоскоклеточный или цилиндро-клеточный рак. Наиболее частым источником их развития являются перерождающиеся папилломы (рис. 47).
Рис. 47. Рак слезного мешка с прорастанием на кожу (a, Velhagen) и базальнома у внутреннего угла глазной щели (б, собственное наблюдение)
Клинически, как и при доброкачественных новообразованиях, заболевание начинает проявляться симптомами недостаточности слезоотведения: избыточная увлажненность глаза, сначала на ветру, а потом постоянно, даже в помещении.
При прогрессирующей блокаде слезооттока и скапливании отделяемого присоединяется картина хронического дакриоцистита. Характерными признаками являются появление малоподвижной плотной припухлости под медиальной спайкой век и появление из слезных точек сукровичного отделяемого при пальцевом давлении на область слезного мешка. Примесь крови может быть также обнаружена и в вытекающей из носа жидкости при промывании слезоотводящих путей, если проходимость носослезного протока еще сохранена.
Только во время операции обнаружение в полости слезного мешка плотных, мясистых папилломатозных разрастаний или резкое утолщение стенок мешка может привести к серьезным подозрениям о наличии карциномы.
Врачебные ошибки при опухолях слезного мешка очень часты, обычно ставится диагноз дакриоцистита, который при этом тоже имеет место и маскирует основное заболевание. Для примера приведу типичный случай из практики, описанный С.И. Сосковцом со авт. (1997).
Пациент К., 1938 г. рожд., поступил в Омскую офтальмологическую больницу с диагнозом флегмоны правого слезного мешка. В анамнезе 3 года назад также была флегмона слезного мешка. которую вскрыли с получением гноя. На месте разреза сформировался нежный рубец, явления воспаления утихли. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек скудное слизисто-гнойное отделяемое. От предложенной операции дакриоцисториностомии тогда отказался.
При повторном поступлении у больного выраженный отек век справа, в области слезного мешка и внутренней трети нижнего века визуально и пальпаторно определяется инфильтрат 3.5x3,0 см. Инфильтрат вскрыт традиционным глубоким разрезом, однако гноя не было получено. В течение 2 недель получал антибиотики внутримышечно, сульфаниламиды внутрь, гипосенсибилизирующие средства, местно 1% желто-ртутную мазь. Однако инфильтрат остался прежних размеров, без признаков флюктуации, но из слезных точек при давлении на мешок в небольшом количестве выделялся гной.
Произведено повторное вскрытие инфильтрата глубоким разрезом до кости, но гноя неполучено. Взята биопсия из тканей инфильтрата, и в течение одной недели продолжено противовоспалительное лечение. При гистологическом исследовании биопсийного материала выявлены типичные признаки плоскоклеточного рака. Больному произведена экстирпация слезного мешка, который был увеличен в размерах и растянут. Также была удалена бугристая, плотной консистенции ткань, цвета запекшейся крови размерами 3,0x3,0 см, которая располагалась вокруг слезного мешка и была плотно спаяна с надкостницей. Рана зажила первичным натяжением, больной направлен в онкологический диспансер на лучевую терапию.
Есть целый ряд исследователей, которые и папилломы полости мешка рассматривают как цилиндроклеточные карциномы (Меркулов Н.И., 1966).
Саркомы слезного мешка. Ретикулосаркомы, лимфоретикулосаркомы. Встречаются несколько реже, чем рак, и чаще у детей и в юношеском возрасте (Yancke J., 1965). В начале заболевания клиническая картина не имеет никаких принципиальных отличий от опухолей другой природы. Однако очень скоро проявляется бурное развитиe процесса с появлением плотной опухоли, спаянной с кожей. Саркомы, как правило, отличаются значительно большей злокачественностью, рано дают метастазы и быстро заканчиваются гибелью больных в ближайшие месяцы после начала заболевания.
Мы наблюдали один, своевременно нераспознанный случай лимфоретикулосаркомы слезного мешка, когда ошибочно произведенная дакриоцисториностомия ускорила и осложнила течение болезни.
Считаем необходимым привести краткое описание этого редкого и поучительного случая.
Больной Т. (история болезни № 5112), 28 лет, аспирант технического института, поступил в Рязанскую глазную клинику 26.VII.93 г. с диагнозом хронического дакриоцистита правого глаза на оперативное лечение. В анамнезе флегмона слезного мешка справа, заболел полгода назад. Проведенное противовоспалительное лечение купировало процесс, однако, после этого появилось слезотечение, а позднее и гнойные выделения из глаза. Месяц назад появилась припухлость у внутреннего угла глаза.
При исследовании установлено: расширенная полоска слезы вдоль края нижнего века, выпячивание в области слезного мешка правого глаза. Пальцевое давление на него приводит к выделению из слезных точек слизи с примесью гноя. Канальцевая проба положительная, носовая отрицательная, при промывании слезных путей через нижнюю слезную точку жидкость в нос не проходит и вытекает обратно через верхнюю точку.
В связи с типичной симптоматикой диагноз хронического дакриоцистита не вызывал сомнений. 29.VII.93 г. лечащим врачом произведена наружная дакриоцисториностомия, во время которой отмечалось довольно сильное кровотечение из мягких тканей, и обращала на себя внимание необычно утолщенная стенка мешка. На 6-й день, по мере рассасывания отека тканей, кнаружи от операционного рубца обнаружено плотное, безболезненное, малоподвижное образование овальной формы, имевшее тенденцию к увеличению в последующие дни.
По просьбе родственников больной консультирован в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, откуда вернулся с заключением - рецидив дакриоцистита и рекомендацией противовоспалительной терапии.
16.VIII.93 г. больной госпитализирован повторно с подозрением на новообразование, 18.VIII.93 г. произведено иссечение новообразования в пределах видимых здоровых тканей. Патогистологическим исследованием установлен диагноз - лимфоретикулосаркома слезного мешка, с которым больной был срочно направлен в офтальмо-онкологический центр г. Москвы, где ему с положительными результатами проведены курсы лучевой и химиотерапии.
Таким образом, на ранних стадиях развития клиническая картина опухолей слезного мешка, как доброкачественных, так и злокачественных, не имеет характерных признаков и проявляется только слезотечением. В этот период подозрения именно на опухолевый процесс обычно не возникают, и диагностируется он чрезвычайно редко.
Правильный диагноз можно поставить только тогда, когда появляются характерные признаки: 1) быстро увеличивающаяся в размерах опухоль пальпируется в виде плотного образования, спаянного с кожей- 2) при надавливании на слезный мешок из слезных точек появляется сукровичное отделяемое - симптом &ldquo-кровавых слез&rdquo-- 3) выявляются дефекты заполнения при контрастной дакриоцистографии- 4) наличие соответствующих изменений при компьютерной и ядерно-магнитной томографии или дакриосцинтиграфии.
В последнее время с применением дакриоэндоскопии с помощью волоконной оптики стало возможным визуально исследовать рельеф слизистой вертикального отдела слезоотводящих путей и диагностировать новообразования на ранних стадиях их развития.
Лечение. Злокачественные опухоли слезного мешка преимущественно требуют комбинированного хирургического и лучевого лечения. При диагнозе, подтвержденном гистологическим исследованием, опухоль должна быть удалена радикально вместе с мешком, вплоть до экзетирпации глазницы. В послеоперационном периоде необходима лучевая терапия.
Прогноз при раке, не выходящем за пределы мешка, считают относительно обнадеживающим (Пачес А.И. с со авт., 1980). Папиллярно-чешуйчатые карциномы прогностически лучше, чем карциномы незрелых форм, приводящие к 100% летальности (Chio et al., 1982). Также особенно злокачественны саркомы и меланомы слезного мешка, при которых даже ранняя экзентерация с последующей лучевой терапией не предупреждает генерализации процесса и гибели больных (обычно лиц молодого возраста) в ближайшие месяцы после начала заболевания.
