Зондирование и рентгенография слезных органов - болезни слезных органов

3.3.7. Зондирование слезоотводящих путей

Зондирование слезоотводящих путей производят с диагностической и лечебной целью специальными зондами (рис. 22).

Рис. 22. Набор для зондирования: а - конический зонд- б - канальцевый дилататор- в - цилиндрический зонд Боумена- г - зонд Бокштейна для ретроградного зондирования при дакриоцистите новорожденных

К зондированию с диагностической целью прибегают тогда, когда предварительным промыванием установлено нарушение анатомической проходимости слезоотводящих путей. Зондированием уточняется место расположения стриктуры или облитерации.
Проходимость слезных канальцев проверяют зондом Боумена № 1 после предварительного расширения слезных точек. При зондировании нижних канальцев нижнее веко оттягивается книзу и кнаружи, при зондировании верхних - кверху и кнаружи. Удобнее манипулировать на вывернутом верхнем веке.
Для анестезии закапывают в конъюнктивальный мешок 0,25-0,5% раствора дикаина или производят аппликацию слезной точки в течение одной минуты. Зонд должен быть смазан вазелином или какой-нибудь дезинфицирующей мазью. Продвижение зонда производят с учетом особенностей анатомического строения слезных путей.
При введении зонда в начальную часть канальца зонд должен иметь перпендикулярное направление к плоскости интермаргинального пространства. После погружения зонда на 2-3 мм его переводят в горизонтальное положение поворотом на 90° в наружную сторону и продвигают далее очень осторожно и без насилия. При свободной проходимости канальца он должен погрузиться на 12-15 мм, пока не упрется в ясно ощутимую костную стенку слезной ямки.
При наличии стриктуры в канальце довести зонд до упора в костную стенку не удается: он упирается в эластическое препятствие, собирая кожу внутреннего края века в морщинистые складки. Однако, прежде чем сделать вывод о наличии и месте локализации стриктуры, необходимо убедиться в том, что он не упирается в одну из складок слизистой, которые довольно часто встречаются в средней и внутренней 1/3 канальца. За стриктуру можно принять клапанную складку у места впадения канальцев в полость слезного мешка. В таких случаях необходимо обойти складку, выводя зонд обратно и меняя его направление. Локализацию стриктуры по отношению к слезной точке следует замерить. Для этого пинцетом зажимают зонд у слезной точки, извлекают его и конец, погружавшийся в каналец, замеряют линейкой.

3.3.9. Зондирование слезного мешка и носослезного протока

Для диагностики стенозов и облитераций вертикального отдела слезоотводящего тракта зондирование используют сравнительно редко, так как цветные функциональные пробы, промывание и рентгенография с введением контрастных веществ в большинстве случаев дают ясное представление о состоянии проходимости слезного мешка и носослезного протока. Ограничения к диагностическому зондированию диктуются и тем, что проведение металлического инструмента по извилистому направлению слезных путей таит в себе опасность повреждения здоровых участков слизистой. Кроме того, эта процедура очень болезненна.
Если все-таки возникла необходимость прибегнуть к зондированию, то для анестезии, кроме обычного 2-3-кратного закапывания 0,25-0,% раствора дикаина полезно ввести в слезные пути с помощью шприца и канюли 2% раствор новокаина или несколько капель дикаина. Особо чувствительным больным лучше сделать инфильтрационную проводниковую анестезию над областью слезного мешка инъекцией 1,0-1,5мл 2% раствора новокаина. В нижний носовой ход можно ввести марлевую турунду, смоченную 0,5% раствором дикаина.
При зондировании левого носослезного протока врачу удобнее стоять спереди и несколько слева от больного, при зондировании правого - справа и несколько спереди от больного. Многие офтальмологи зондирование правого носослезного канала производят стоя сзади больного.

Проведение зонда складывается из 3-х моментов: введение в начальную (вертикальную) часть канальца- поворот в горизонтальное положение и продвижение зонда по канальцу до упора в костную стенку слезной ямки- поворот зонда в вертикальное положение и продвижение его по ходу слезного мешка и носослезного протока.
Первые два момента ничем не отличаются от техники зондирования слезных канальцев, изложенной выше. Зонд Боумена (№1 или №2) вводится в предварительно расширенную слезную точку и вертикальную часть канальца. При введении зонда через нижний слезный каналец необходимо большим или указательным пальцем левой руки оттянуть нижнее веко книзу и кнаружи, а при зондировании через верхний каналец веко надо вывернуть и оттянуть кверху и кнаружи. Как только зонд углубится на 2-3 мм от слезной точки, поворотом кнаружи ему придается горизонтальное положение, после чего его осторожно продвигают кнутри по канальцу до упора в кость. После этого веко отпускают, а зонд переводят в вертикальное положение и продвигают вниз по внутренней стенке слезного мешка. Примерно в 10 мм книзу от места первоначального упора о костную стенку следует ожидать переход слезного мешка в слезно-носовой проток. Имеющаяся здесь иногда складка слизистой может препятствовать продвижению зонда. Если теперь зонду придать нацеленное на верхний конец носогубной складки направление (рис. 23-а), то он попадет в носослезный проток и будет скользить вниз до тех пор, пока не упрется в дно нижнего носового хода. Если зонд введен правильно, то припаянная к нему пластинка (у взрослого пациента) должна находиться на уровне брови или чуть выше. Зонд, введенный в слезно-носовой канал, примет устойчивое вертикальное положение (рис. 23-6), а проведенный по ложному пути в мягкие ткани щеки будет смещаться. Чаще всего облитерации и стенозы вертикального отдела слезных путей встречаются в местах физиологических сужений: при переходе слезного мешка в носослезный проток и в нижней перепончатой части последнего. Спиралевидные складка в средней части слезно-носового протока редко бывают выраженными настолько, чтобы затруднить свободное продвижение зонда, однако это не исключает возможность наличия здесь облитераций. Стриктуры могут располагаться в любом участке вертикального отдела. Может иметь место тотальная облитерация мешка и носослезного протока.

Рис. 23. Зондирование носослезного протока: а - направление зонда на проток- б - положение зонда, введенного в проток

Вертикальный отдел можно зондировать не только сверху, через слезные канальцы, но и снизу, ретроградно, эндоназально, однако этот способ применяют чаще с лечебной целью. Его описание приведено в главе 4. Там же излагаются ошибки и осложнения, которые могут иметь место при зондировании слезоотводящих путей.

Рентгенография слезоотводящих путей

Рентгенография слезоотводящих путей дает ясное представление о длине, ширине и конфигурации их просвета, о вариантах направления, наличии изгибов, дивертикулов, стриктур и облитераций на различных уровнях. Вместе с этим она позволяет оценить состояние пограничных областей, в первую очередь носа и его придаточных пазух (решетчатого лабиринта, гайморовой и лобной пазух), с патологией которых могут быть связаны причины заболеваний слезоотводящих органов. На основании рентгенографического анализа определяются тактические особенности запланированного оперативного вмешательства и прогнозируются его результаты.
Рентгенография слезоотводящих путей впервые была предложена Ивингом (Iving) в 1909 г. В качестве контрастного вещества он использовал масляную эмульсию азотнокислого висмута и делал снимки в боковой проекции. Однако заслуга в детальной разработке этого метода с технической и клинической сторон принадлежит Сцили (Szily, 1914).
В нашей стране первые сообщения о контрастной рентгенографии слезных путей принадлежат Ф.С. Бокштейну (1924) и Б.Л. Поляку (1926), которые дали ей высокую оценку как очень ценному и информативному способу исследования, необходимого для практической офтальмологии.
Между тем нельзя не отметить, что к методу рентгенологического исследования слезоотводящего тракта было и весьма сдержанное отношение. В свое время даже акад. М.И. Авербах и Е.М. Иванова (1935), имевшие колоссальный опыт хирургического лечения дакриоциститов, сомневались в ценности этого метода, указывая на крайне однообразную рентгенологическую картину. Действительно, диагноз дакриоцистита не вызывает затруднения и без рентгенологического исследования, но без него нельзя диагностировать опухоль в слезном мешке, являющуюся одной из причин (хотя и редкой) непроходимости слезоотводящих путей и дакриоцистита.
После выхода в свет специальных монографий (Деринг С.А., 1956- Ициксон Л.Я., Вайнштейн Е.С., 1961- Вайнштейн Е.С., 1967- Раднот М., Галл Й., 1969) рентгенодиагностику заболеваний слезных органов стали применять повсеместно.
Для целей контрастирования используют йодированные масла: 40% липиодолу 30% йодолипол, 20% йодипин или взвесь азотнокислого висмута в масле. Водные растворы плохо задерживаются в слезоотводящих путях и быстро стекают в полость носа. Кроме того, они дают слабоконтрастную и недостаточно четкую тень, которая смазывается плотным рисунком костей черепа. Кашица из азотнокислого висмута, наоборот, представляет собой слишком густую массу. Она более подходит для тех случаев, когда имеется достаточно свободная проходимость, при которой контрастирующие вещества на жидких маслах уходят в нос раньше, чем рентгенолог успевает сделать снимки. В то же время при непроходимости слезно-носового канала лучше ею не пользоваться, так как удалить затем густую контрастную массу после снимков трудно, для чего приходится производить неоднократные промывания слезных путей. Известны осложнения от длительного пребывания висмутовой кашицы в слезных путях - бурный рост грануляционной ткани в орбите, обострение хронического воспаления.
Наилучшим контрастным веществом признают наиболее распространенный в последнее время йодолипол, который дает достаточно четкую тень и вместе с тем легко вводится и выводится из слезоотводящих путей. Обладая, помимо этого, антисептическим действием, йодолипол нередко оказывает и терапевтический эффект: у некоторых больных наблюдалось улучшение проходимости и устранение слезотечения после однократного наполнения им слезоотводящих путей.

Перед введением йодолипол рекомендуют подогревать, или набирать препарат в теплый, неостывший шприц. Маслянистые контрастные вещества должны быть прозрачными. Сильно потемневший, содержащий взвесь, йодолипол использовать не следует. Контрастные вещества вводят 1-2-граммовым шприцем через канюлю для промывания слезоотводящих путей. Новый шприц с тугоподвижным поршнем непригоден. Количество вводимого вещества, в зависимости от вместимости слезного мешка составляет 0,1-0,5 мл. В отдельных случаях при резко выраженной дилатации слезного мешка его полость может вместить до 1 мл и более йодолипола.
Подготовка к рентгенографии заключается в следующем. Предварительно необходимо промыть слезоотводящие пути, удалив из них отделяемое, которое может исказить рентгенологическую картину.
Перед рентгенографией проводят исследование на проходимость канальцев (зондирование, промывание). При дакриоцистите выделение слизи или гноя из слезных точек во время надавливания на область слезного мешка также указывает на сохранение проходимости канальцев.
Обыкновенно контрастное вещество вводят через нижний каналец, а при его непроходимости - через верхний. В шприц набирают 1 мл контрастного вещества. При этом надо проследить, чтобы вместе с йодолиполом в шприц не попали пузырьки воздуха: введение их в слезные пути приведет к искажению данных исследования.
Введение контрастного вещества необходимо производить очень осторожно. Масло обладает известной вязкостью, и при введении требуется умеренное надавливание на поршень шприца. Вместе с тем необходимо помнить, что сопротивление введению контрастного вещества может дать неправильное положение или закупорка канюли. В подобных случаях канюлю необходимо извлечь и проверить ее проходимость. При проходимом носослезном протоке больной может чувствовать появление контрастной массы в полости носа, что указывает на необходимость прекращения введения масла. Чтобы контрастное вещество заполнило просвет канальцев, следует в конце процедуры очень медленно извлекать канюлю из слезного канальца, продолжая при этом опорожнять шприц до момента полного извлечения канюли из слезной точки. При отсутствии проходимости в нос контрастная масса по мере наполнения сохранившейся полости будет выходить через верхнюю слезную точку. Излишек контрастной массы из конъюнктивальной полости необходимо тщательно удалить ватным тампончиком. Необходимо также протереть края век. Во избежание вытекания контрастной массы из носа соответствующую ноздрю неглубоко тампонируют ватой. Больного необходимо предупредить, чтобы он не сжимал веки, так как контрастное вещество может при этом частично выдавиться.
Рентгенограммы слезоотводящих органов обычно производятся в 2-х проекциях: окципито-фронтальной и боковой. Некоторые авторы фасные снимки делают в лобно-носовом положении головы, при котором больной касается кассеты лбом и кончиком носа (Бокштейн Ф.С., 1923- Поляк Б.Л., 1947). С.А. Деринг вначале производил снимки в лобно-носовом положении головы пациента, но позже стал предпочитать подбородочно-носовую укладку, считая ее более удобной. Большинство современных офтальмологов, как в нашей стране, так и за рубежом, делают окципито- фронтальные снимки в подбородочно-носовом положении (нос и подбородок касаются кассеты при задне-переднем направлении центрального луча). При этой укладке плотные тени костей основания черепа отходят книзу и проецируются на область зубов, в то время как контуры слезоотводяших путей на всем своем протяжении четко вырисовываются на светлом фоне орбит (рис. 24).
Рис. 24. Рентгенограмма слезных путей. Слева - выраженный стеноз носослезного протока, особенно в области устья (стрелка)- справа - картина в норме

При рентгенографии слезоотводящих путей с сохранением их проходимости мы используем простую методику, которая позволяет полностью исключить преждевременное вытекание из слезных путей контрастного вещества. Это достигается специальной укладкой больного и соответствующим ей перемещением рентгеновской трубки и кассет. Исследование производится на аппарате, имеющем 2 рентгеновских трубки, одна из которых может быть подведена под плоскость съемочного стола.
Больного укладывают на съемочный стол вверх лицом, с приподнятым подбородком (рис. 25). При такой укладке носослезный проток и слезный мешок находятся выше уровня слезных канальцев в почти вертикальном положении. Через нижний каналец, не меняя положения головы больного, с помощью шприца и канюли вводят 0,5-0,7 мл 30% йодолипола. При этом контрастное вещество постепенно заполняет снизу вверх весь просвет мешка и носослезного протока, вытесняя слизь и воздух. Обратное вытеснение контраста через канальцы происходить не может, так как просвет их очень узок, и, кроме того, этому препятствуют клапанные складки в устье канальцев. В носовую полость может попасть только избыточная часть йодолипола, превышающая объем вертикального отдела слезоотводяших путей.
Снимки делаются в 3-х проекциях: передне-задней, задне-передней носоподбородочной и боковой проекциях с неизменяемым положением больного.
Рис. 25. Положение головы больного на рентгеновском столе при контрастировании слезных путей

Для снимков в передне-задней проекции кассету помещают в решетку, имеющуюся под плоскостью стола, или под голову больного. Тубус верхней трубки, направленный на лицо больного, центрируется на костную оконечность носа. Фокусное расстояние - 90 см (рис. 26). При такой укладке на рентгенограмме область глазницы нe перекрывается плотной тканью пирамидной кости, и контуры слезных путей просматриваются особенно четко. Поскольку на величину изображения влияет удаленность трубки от снимаемого объекта, а также расстояние между снимаемым объектом и
пленкой, контуры заполненных контрастом слезных путей, в силу некоторого разброса лучей, будут слегка увеличены. Для бокового снимка кассета фиксируется у виска больного мешочками с песком, а трубка отводится в сторону и нацеливается на орбиту.
Рис. 26. Укладка головы при рентгенографии слезных путей: передне-задняя (а), задне-передняя полуаксиальная (б) и боковая (в) проекции

При такой методике отношение кассеты к голове больного и направление главного луча остаются такими же, как и при наиболее распространенных способах дакриоцистографии, между тем информативность снимков заметно повышается. На рентгенограммах более четко выделяются все детали рельефа слизистой и выраженность полости слезного мешка и носослезного протока.
При обычной дакриоцистографии быстрая эвакуация йодолипола в нос часто приводит к тому, что на снимках плохо выделяется верхушка мешка, размеры его при этом сильно уменьшены. В одних случаях это может быть ошибочно расценено как рубцовое сморщивание полости. На снимках, сделанных по нашей методике, всегда более отчетливо видны неровности слизистой, складки, выпячивания, дивертикулы, изгибы. Особенно ясно выделяется талия на границе мешка и канала. Мешок, представлявшийся сморщенным при обычной рентгенографии, на снимках, сделанных по нашей методике, в действительности оказывался нормальным или даже слегка расширенным. Расширение полости мешка при проходимом слезно-носовом канале мы расцениваем как преморбидный признак начинающегося стеноза носослезного протока.
Для сравнения приводим рентгенограммы в задне-передней проекции одного и того же больного, сделанные по общераспространенной и нашей методике. Разница настолько очевидна, что едва ли нужно доказывать достоинства последней (рис. 27).
Известны и другие методики рентгенологического исследования слезоотводящего аппарата. Описан способ отвесной (вертикальной) рентгенографии в аксиальной проекции костного слезно-носового канала (Копылов М.Б., 1930- Tot, 1933). Небольшой отрезок пленки, обернутый в светонепроницаемую бумагу, вводят в рот исследуемого и прижимают к твердому небу у второго коренного зуба. Клиническое значение этого дополнительного метода рентгенографии невелико.

Рис. 27. Рентгенограмма слезных путей больного К. при обычной подбородочно-носовой укладке лицом вниз (а) и в задне-передней полуаксиальной проекции лицом вверх (б)
Бруннер (1938), Л.М. Бакин (1965) вводили специальную кассету с пленкой в носовой ход соответствующей стороны и получали снимки слезного мешка и носослезного канала в боковой проекции. Кассету размером 19x65 мм с закругленными углами на одном конце готовили из черной бумаги, помещали ее в палец резиновой перчатки и, смазав последний вазелином, вводили глубоко в средний носовой вход до упора вдоль носовой перегороди. Этот способ едва ли может конкурировать с общераспространенной методикой, однако в некоторых случаях он позволял выявить причины неуспеха дакриоцисториностомии - недостаточную величину или неправильное расположение костного отверстия.
В литературе имеются сообщения о применении рентгенокинедакриоцистографии, преимущество которой перед обычной дакриоцистографией состоит в том, что она позволяет в течение небольшого отрезка времени (1 мин) сделать большое количество рентгеновских снимков (70 кадров и более). При этом используют водные растворы контрастных веществ, консистенция которых близка к консистенции слезы. Дакриокинематография позволяет изучать в динамике механизмы слезоотведения и раньше выявлять различную патологию слезоотводящего аппарата (Вайнштейн Е.С. с соавт., 1982: Montanara А.с соавт, 1979).

3.3.11. Рентгенография вертикального отдела слезоотводящих путей при непроходимости канальцев

До определенного времени считалось, что при атрезии слезных канальцев метод контрастирования вертикального отдела применять нельзя из-за невозможности введения контрастного вещества (Ициксон Л.Я., Вайнштейн Е.С., 1961). Нами предложен способ рентгенографии вертикального отдела слезоотводящих путей при заращении канальцев (Черкунов Б.Ф., 1963). Приводим его краткое описание.
Рентгенологическому исследованию должна обязательно предшествовать пункция слезного мешка с введением в него раствора новокаина (см. стр. 42-43). Выбор последнего обоснован тем, что в случае полной рубцовой облитерации слезного мешка или при неправильном вколе иглы попадание жидкости в окружающие ткани должно быть совершенно безболезненным и безопасным.
Если раствор новокаина вытекает из носа, то необходимо, не вынимая иглы и удерживая ее в прежнем положении, сменить шприц на другой, наполненный контрастным веществом, и медленно вводить его до тех пор, пока первые капли масла не появятся в носу. Мы применяли и водные растворы веществ. Во избежание их быстрого вытекания из слезных путей инъекцию делали на съемочном столе непосредственно перед укладкой больного. Следует отметить, что при облитерированном просвете канальцев контрастное вещество удерживается в слезных путях дольше, чем при обычной дакриоцистографии.

Рис. 28. Рентгенограмма слезных путей больного 3., контрастированных путем пункции слезного мешка
Рентгенограммы снимали в фасной и боковой проекциях. В первом случае предпочиталась другим укладка головы больного в подбородочно-носовое положение.
В качестве контрастного вещества употребляли 70% водный раствор кардиотраста. Можно использовать и другие водорастворимые контрастные препараты, применяемые для контрастирования почек и кровеносных сосудов. Эти препараты очень Удобны: жидкая консистенция совершенно не затрудняет их введение даже через тонкие иглы.
На рис. 28 представлен рентгеновский снимок вертикального отдела слезоотводящих путей, контрастированных путем пункции слезного мешка.