Лечение осложненных форм - хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии
Лечение осложненных форм генитального хламидиоза у женщин
Поражение шейки матки хламидиями нередко распространяется восходящим путем на полость матки, фаллопиевы трубы, тазовую брюшину, серозные оболочки, покрывающие аппендикс, сигмовидную кишку, печень. Течение таких заболеваний может быть тяжелым и среднетяжелым. Обычно их лечение проводят в стационарах. Хронические варианты распространенных хламидийных инфекций протекают торпидно- их, как правило, лечат в амбулаторных условиях.
При остром течении заболевания, принимая во внимание тяжесть и возможный полимикробный характер, лечение начинают до расшифровки этиологии. Назначают внутривенное введение поливалентных антибиотиков, активных как в отношении С. trachomatis, так и других возможных патогенных агентов - Neisseria gonorrhoeas, E. coif, Mycoplasma horn in is. неспоро-образующих анаэробов. В последние годы с целью лечения острых воспалительных заболеваний органов малого таза применяют внутривенное или внутримышечное введение офлоксацина в дозе 400 мг 2 раза в день в течение по меньшей мере трех дней. Затем лечение продолжают назначением этого препарата внутрь по 400 мг 2 раза в день в течение 10-14 дней.
При начинающемся сальпингите и при ранних стадиях этого заболевания аэробные и анаэробные обитатели генитального тракта не вовлекаются в воспалительный процесс, однако они становятся важными его участниками, когда развивается перитонит. Поскольку офлоксацин не активен в отношении анаэробов, требуется дополнение терапии метронидазолом или клиндамицином.
Лечение среднетяжелых форм острого сальпингита рекомендуют начинать с назначения парентерально ампициллина и метронидазола в течение 5 дней, затем лечение продолжить приемами эритромицина per os no 500 мг 4 раза в день. Выздоровление наступает через месяц. Нередко после клинического выздоровления в пробах, полученных из шейки матки и из эндометрия, продолжают обнаруживаться хламидии, хотя сопутствующие бактерии уже исчезли.
Сохранение жизнеспособных хламидий после лечения обычно сопровождается образованием антихламидийных антител в довольно высоких титрах, как М-, так и G-классов, что говорит о текущем инфекционном процессе. Интересно отметить, что наличие хламидии чаще наблюдается в эндометрии полости матки, а не в шеечном канале. Это свидетельствует о том, что хламидийный сальпингит сопровождается эндометритом, для лечения которого необходимо использовать интенсивные и продолжительные курсы комбинированного лечения. Представляется необоснованным применение укороченных разовых дозировок, как это практикуется при лечении гонореи.
Поскольку С. trachomatis часто выявляется вместе с другими возбудителями сексуально-трансмиссивных инфекций, полезно назначать лечение обоим половым партнерам с учетом присутствия тех или иных агентов. В таблице 9 даны сведения об эффективности основных классов антибиотиков в отношении этих микроорганизмов.
Таблица 9 Эффективность основных классов антибиотиков при выявлении возбудителей ЗППП
N gonorrhoeae | С. trachomatis | U. urealytiсит | М. hominis | BV | |
бета-лактамные пенициллины | ++ | +-; | +/-; | ||
Тетрациклины Видео: (часть 1) 7-я конференция УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ И РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ | ++/; | ++ | + | + | _ |
Макролиды | +/+ | ++ | + | -; | +/-; |
Хинолоны | ++/+ | +-; | +/-; | +/-; | + |
Метронидазол | -; | -; | -; | -; | ++ |
Обозначения: ++ - высоко эффективны-
+- слабо эффективны-
-- неэффективны.
Хронические хламидийные сальпингиты, протекающие субклинически, часто наблюдаются у женщин с бесплодием, внематочными беременностями, с неясными болевыми ощущениями внизу живота. Лечение этих заболеваний дает большой процент неудач (до 40%) даже в случаях длительного (два месяца) приема тетрациклина. Таким больным показано комбинированное лечение тетрациклинами (тетрациклин в дозе 500 мг 4 раза в день или доксициклин в дозе 100 мг 2 раза в день в течение 14 дней) и сульфидоксазолом по 500 мг также 4 раза в день. Рекомендуется назначать ферментные препараты, повышающие проницаемость тканей для, антибиотиков, улучшающие циркуляцию крови в очагах поражения, например, Вобэнзим в дозе 5 драже 3 раза в день в течение 3-4 недель.
При остром сальпингите в современных условиях гинекологических отделений рекомендованы следующие схемы лечения:
- цефокситин или цефотетан в дозе 2 г внутривенно через 6-12 часов до клинического улучшения и по крайней мере в течение 48 часов после улучшения плюс доксициклин по 100 мг внутрь или внутривенно в течение 14 дней- или:
- клиндамицин в дозе 200 мг внутривенно через 8 часов плюс гентамицин в дозе 2 мг/кг веса внутривенно или внутримышечно, а после улучшения - гентамицин в дозе 1,5 мг/кг в течение по крайней мере 48 часов, затем внутрь доксициклин по 100 мг 2 раза в день в течение 14 дней или клиндамицин в дозе 450 мг 2 раза в день в течение 14 дней.
Клиндамицин предпочтительнее применять при тубоовариальных абсцессах.
У госпитализированных пациенток улучшение наблюдается на 3-5-й день лечения. Излечение при соблюдении данной схемы лечения наступает в 85-90% случаев при воспалительном процессе в органах малого таза и в 60-80% случаев при тубоовариальных абсцессах.
При амбулаторном лечении подострых воспалительных заболеваний рекомендуют:
- офлоксацин внутрь в дозе 400 мг 2 раза в день плюс клиндамицин в дозе 450 мг внутрь или метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 14 дней.
При лечении тазовых воспалительных заболеваний одновременно с назначением антимикробных препаратов назначается противовоспалительное лечение с целью сохранения функции маточных труб, а также пробиотики для профилактики дисбактериоза.
Наш опыт лечения хламидийных поражений гениталий у небеременных женщин с применением 16-членного макролида ровамицина (спирамицина) позволил расширить терапевтические возможности лечения этих заболеваний.
Исследование эффективности и переносимости ровамицина проведено у 25 женщин в возрасте 16-39 лет. Лечение проводили по следующей схеме:
- ровамицин в таблетках по 3 млн ЕД 3 раза в день в течение 10 дней.
Сразу после лечения и через 2 недели после окончания лечения проведена клиническая и микробиологическая оценка его эффективности. Из 25 обследованных женщин 4 ранее безуспешно лечились другими антибиотиками (сумамед, метациклин, доксициклин, макропен).
После лечения у всех больных исчезли жалобы на дизурические расстройства. У 3 женщин (13%) сохранились жалобы на скудные выделения из половых путей, у 2 (8,7%) - на зуд и жжение в области наружных гениталий. Степень выраженности этих проявлений была незначительной. Элиминация хламидий после курса лечения ровамицином имела место у 22 женщин (88%). Повторный курс лечения назначен трем женщинам, у двух из них лечение было эффективно, у одной потребовалось комплексное длительное лечение, так как возникло осложнение в виде острого сальпингоофорита и пельвиоперитонита.
В результате комплексной терапии, проведенной у 25 женщин с урогенитальной хламидийной инфекцией с использованием доксициклина (в течение 10 дней, курсовая доза 1,6 г) в сочетании с нистатином, витаминами, фитоадаптогенами, эубиотиками, элиминация хламидий после одного курса произошла у 23 пациенток (92%). Повторный курс аналогичного лечения у двух пациенток был также эффективным.
Диспепсические расстройства при этом наблюдались у 12 женщин.
При бесплодии у женщин, обусловленном хламидийным поражением труб, назначается та же терапия, что и при осложненных формах хламидиоза.
