Амоксепина гидрохлорид
Амоксепина гидрохлорид. Amoxapine. Asendin. Amoxapine HCL.
Препараты: Амоксепина гидрохлорид: таблетки по 25 мг, 50 мг, 100 мг, 150 мг.
Показания к применению. Лечение неврозов и эндогенной депрессии- одно из средств лечения синдрома периферической нейропатии (диабетической нейропатии, постгерпетической невралгии, невралгии тройничного нерва)- как обезболивающее средство в онкологии- лечение повышенной тревожности, мигрени, фобий, приступов страха, ночного энуреза, нарушений аппетита.
Способ применения и дозы. Лечение болевых синдромов: стартовая доза — перорально 50—150 мг (1 - 3 мг/кг) ежедневно перед сном. Дозировку при необходимости можно повышать на 25 - 50 мг каждые 3—4 недели. Поддерживающая терапия - перорально 50 - 300 мг (1 - 6 мг/кг) ежедневно перед сном. При появлении нежелательных побочных эффектов дозу необходимо уменьшить. При первых признаках интоксикации нужно определить концентрацию препарата в сыворотке крови. Для лечения болевого синдрома при диабетической нейропатии могут потребоваться более высокие дозы препарата.
Лечение депрессии: стартовая доза — перорально 100 - 150 мг (2 - 3 мг/кг) ежедневно в 1 - 3 приема. Поддерживающая терапия - перорально 100-400 мг (2 - 8 мг/кг) ежедневно в 1 - 3 приема. Если доза превышает 300 мг, препарат нужно назначать в 2 или 3 приема. Для терапии болевых синдромов используются более низкие дозы препарата, чем для лечения эмоциональных нарушений. Препарат назначается по специальным схемам обязательно в несколько приемов. Назначение полной суточной дозы перед сном уменьшает седативный эффект в дневное время.
При появлении положительной динамики дозировка постепенно снижается до минимальной, чего обычно бывает достаточно для полного выздоровления.
Анальгетический эффект может быть усилен применением наркотических анальгетиков, НПВС (нестероидных противовоспалительных средств) и немедикаментозных средств, например, чрезкожной электростимуляции нерва.
Пациентам старшего возраста и пациентам с нарушением функции почек или печени дозу уменьшают на одну треть или наполовину (не более 300 мг в день).
Суицидальные тенденции свойственны пациентам в состоянии депрессии, они сохраняются до достижения устойчивой ремиссии. Этот факт объясняет назначение высоких доз препарата при депрессии.
Пути выведения: печень, почки.
Фармакология. Амоксепин является производным дибензоксазепина, метаболитом локсепина. Этот вторичный амин относится к группе нейролептиков, к трициклическим антидепрессантам.
Антидепрессивный эффект достигается за счет нарушения пресинаптического обратного нейронального захвата нейромедиаторов норадреналина и серотонина. Подобно локсепину, амоксепин обладает самостоятельной нейролептической активностью, блокирует действие дофамина на дофаминовые рецепторы, может вызвать экстрапирамидные расстройства, и он причастен к развитию злокачественного нейролептического синдрома.
Амоксепин обладает умеренным седативным эффектам и незначительной антихолинергической активностью. По сравнению с имипрамином амоксепин начинает действовать более быстро.
Амоксепин не ингибирует действие моноамино-оксидазной (МАО) системы. Обезболивающий эффект амитриптилина и других антидепрессантов достигается как за счет антидепрессивного действия, так и за счет механизмов, не связанных с эмоциональной сферой.
Действие норадреналина и серотонина может быть усилено при помощи антиноцицептивных механизмов.
Активация этих механизмов уменьшает передачу ноцицентивных импульсов от нейронов, расположенных в I и V слоях коры, к нейронам задних рогов спинного мозга.
Амоксепин может также потенцировать действие наркотических анальгетиков, увеличивая их сродство к опиатным рецепторам.
Амоксепин неодинаково эффективен при различных болевых синдромах, лучший эффект достигается при ожогах, продолжительных тупых болях. Препарат практически неэффективен в лечении острых, стреляющих, пароксизмальных болей.
Пациенты с низким уровнем серотонина лучше реагируют на амоксепин (и другие вторичные амины), чем больные с низким уровнем норадреналина.
Амоксепин не вызывает лекарственной зависимости. Синдром отмены заключается в нарушении сна с яркими сновидениями. Толерантность развивается по отношению к успокаивающему и антихолинергическому эффекту, сведений о толерантности к анальгетическому эффекту нет.
Симптомы интоксикации амоксепином существенно отличаются от таковых при отравлении другими трициклическими антидепрессантами: могут развиться большие эпилептические припадки, а осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы встречаются редко.
Амоксепин проникает через плацентарный барьер и обладает тератогенным эффектом, обнаруживается в грудном молоке и обладает рядам серьезных побочных эффектов на грудных детей- применение его беременными и кормящими оправдано только в случае крайней необходимости.
Фармакокинетика.
Начало действия: анальгетический эффект при пероральном приеме - менее 5 дней- антидепрессивный — 4-7 дней.
Максимальная концентрация в плазме: антидепрессивный эффект при пероральном приеме -2-4 недели.
Продолжительность действия: антидепрессивный эффект при пероральном приеме может быть различным.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Риск развития гипертермии возрастает при одновременном применении с антихолинергическими средствами, например, с атропином- препаратами фенотиазинового ряда, тиреоидными гормонами.
Уровень амоксепина в сыворотке и токсические эффекты последнего усиливаются сопутствующим назначением метилфенидата, флюоксегина, циметидина, препаратов фенотиазинового ряда и галоперидола.
Угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров, вызываемое средствами, тормозящими деятельность ЦНС, и алкоголем, потенцируется амоксепином.
Амоксепин усиливает вазопрессорные и кардиальные эффекты симпагомиметиков: изопротеренола, норадре-налина, адреналина и амфетамина- уменьшает фармакологические эффекты и уровень L-ДОФА и фенилбутазона в сыворотке крови- увеличивает токсические эффекты и уровень производных дикумарина в сыворотке крови- терапевтическое действие амоксепина наступает быстрее, а побочные эффекты на сердце усиливаются при сопутствующем назначении тироксина и тиронина.
При одновременном использовании с ингибиторами МАО может наступить опасный для жизни гипертермический криз.
Амоксепин уменьшает всасывание и в связи с этим эффективность бретилиума при внутривенном введении.
Токсичность: токсический диапазон не зарегистрирован.
Симптомы интоксикации. Хроническая интоксикация - нарушение сна, неусидчивость больного с постоянным стремлением к движениям, беспокойство, лихорадка, озноб, острый ринит, недомогание, миалгия, головная боль, головокружение, тошнота, рвота. Острая интоксикация - в дополнение к вышеперечисленным симптомам, психомоторное возбуждение, эпилептические припадки по типу grand mal, бред, галлюцинации, гиперрефлексия, судорожные подергивания мышц, экстрапирамидная симптоматика- возбуждение впоследствии сменяется торможением с сонливостью, арефлексией, гипотермией, угнетением дыхания, цианозом, гипотензией, комой- периферическое антихолинергическое действие: задержка мочеиспускания, сухость слизистых оболочек, расширение зрачка, запоры, динамическая кишечная непроходимость- нарушение сердечной деятельности: тахикардия, удлинение интервала QRS- метаболический и/или дыхательный ацидоз, полирадикулонейропатии, почечная недостаточность, рвота, атаксия, дизартрия, буллезные высыпания на коже.
Антидоты. Специфических антидотов нет.
Лечение осложнений и отравления. Прекратить введение препарата- провести коррекцию нарушении водно-электролитного баланса и КОС- обеспечить нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидратация, вазопрессоры)- затем, избегая аспирации, очистить желудок путем назначения противорвотных средств или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50 - 100 г или 0,5 - 1 г/кг), которое проводится даже если после приема препарата прошло несколько часов, потому что за счет антихолинергического влияния пассаж желудочного содержимого может быть замедлен, а лекарственное средство может выделяться в просвет желудка.
Противосудорожная терапия: в данной ситуации нужно предпочтение внутривенному введению бензодиазепинов, поскольку внутривенное введение барбитуратов
может усилить угнетение дыхания- барбитураты вводятся внутривенно только при резистентных к другой терапии приступах.
Борьба с почечрой недостаточностью, при гиперпирексии - создание искусственной гипотермии: грелки со льдом, холодные обертывания, краниоцеребральная гипотермия- для купирования угрожающих жизни атихолинергических эффектов используется физостигмин (внутривенно медленно 1-3 мг)- применение физостигмина в других случаях не рекомендуется из-за серьезных побочных эффектов, таких как бронхоспазм, судорожные пароксизмы и тяжелые брадиаритмии- гемодиализ и перитонеальный диализ неэффективны, потому что лекарственное средство является высокомолекулярным белком- симптоматическая терапия.
Меры предосторожности:
1. Во избежание синдрома отмены нельзя резко прерывать медикаментозную терапию, доза препарата должна снижаться постепенно в течение одной-двух недель.
2. Осторожно использовать у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, судорожными приступами в анамнезе, а также у больных, которым противопоказана чрезмерная стимуляция антихолинергической системы (при доброкачественной гипертрофии предстательной железы, задержке мочеиспускания в анамнезе, повышении ВГД). Лекарственное средство можно использовать при закрытоугольной форме глаукомы только при компенсированной форме заболевания и при постоянном контроле ВГД.
3. Противопоказан пациентам, принимающим ингибиторы МАО и в течение двух недель после приема, пациентам, недавно перенесшим инфаркт миокарда, и больным с гиперчувствительностъю к амитриптилину в анамнезе. Иногда встречается перекрестная чувствительность с другими трициклическими антидепрессантами.
4. Злокачественный нейролептический синдром является редким, но опасным побочным эффектом, иногда приводящим к летальному исходу. Он проявляется гиперпирексией, мышечной ригидностью, интеллектуально-мнестическими нарушениями и нестабильностью гемодинамики (нерегулярный пульс, нестабильное АД, тахикардия, потливость, аритмии). Необходимо прекратить введение препарата- проводить симптоматическую терапию, ввести дантролен или бромокриптин.
5. Препарат может вызвать сонливость, поэтому он противопоказан лицам, работа которых связана с повышенной концентрацией внимания, координацией движений, повышенной опасностью (вождение автомобиля, работа с тяжелыми предметами и др.). Дневная сонливость может быть уменьшена путем снижения дозы препарата, более раннего вечернего приема или заменой на препарат с менее выраженным седативным эффектом.
Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: ортостагическая гипотония, синусовая тахикардия.
Дыхательная система: угнетение дыхательного центра.
ЦНС: спутанность сознания, дезориентация во времени и пространстве, экстрапирамидные симптомы.
Мочеполовая система: острый тубулярный некроз.
Глаза: затуманенность зрения, мидриаз, увеличение внутриглазного давления.
Кожа: зуд, крапивница, петехиальные высыпания, фотосенсибилизация.
Кровь: лейкопения, тромбоцитопения, эозинофилия, агранулоцитоз.
Эндокринная система: снижение или повышение либидо, импотенция, гинекомастия.
Другие: гипертермия, злокачественный нейролептический синдром.
