Доксепина гидрохлорид

Доксепина гидрохлорид. Doxepine HCL.

Препараты: Доксепина гидрохлорид (Sinequan): капсулы по 10 мг, 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг- раствор для приема внутрь 10 мг/мл.
Доксепина гидрохлорид (Zoralon): 5% крем.

Показания к применению. Лечение неврозов и эндогенной депрессии- одно из средств лечения синдрома периферической нейропатии (диабетической нейропатии, постгерпетической невралгии, невралгии тройничного нерва)- как обезболивающее средство в онкологии- лечение повышенной тревожности, мигрени, фобий, приступов страха, ночного энуреза, нарушений аппетита.

Способ применения и дозы. Лечение болевых синдромов: стартовая доза - перорально 25 - 50 мг (0,5 -1 мг/кг) ежедневно перед сном. Дозировка при необходимости повышается на 25 - 50 мг каждые 3-4 недели. Поддерживающая терапия - перорально 25 -150 мг (0,5 - 3 мг/кг) ежедневно перед сном. При появлении нежелательных побочных эффектов дозу необходимо уменьшить. При первых признаках интоксикации нужно определить концентрацию препарата в сыворотке крови.
Для лечения болевого синдрома при диабетической нейропатии могут потребоваться более высокие дозы препарата.
Лечение депрессии: стартовая доза - перорально 30— 150 мг ежедневно в 1 -3 приема. Поддерживающая терапия - перорально 25 - 300 мг ежедневно в 1 — 4 приема. В амбулаторных условиях нежелательно назначать более 150 мг в день.
Порошки для приема внутрь можно разводить фруктовыми соками (апельсиновым, лимонным, томатным), но ни в коем случае не газированными напитками. При одновременном приеме метадона и доксепина их можно смешивать вместе, а также с вышеперечисленными соками и водой (не смешивать с виноградным соком).
Для терапии болевых синдромов используются более низкие дозы препарата, чем для лечения эмоциональных нарушений. Препарат назначается по специальным схемам обязательно в несколько приемов. Назначение полной суточной дозы перед сном уменьшает седативный эффект в дневное время. При появлении положительной динамики дозировка постепенно снижается до минимальной, чего обычно бывает достаточно для полного выздоровления.
Анальгетический эффект может быть усилен применением наркотических анальгетиков, НПВС (нестероидных противовоспалительных средств) и немедикаментозных средств.
Пациентам старшего возраста и пациентам с нарушением функции почек или печени дозу уменьшают на одну треть или наполовину. Суицидальные тенденции свойственны пациентам в состояния депрессии, они сохраняются до достижения устойчивой ремиссии. Этот факт объясняет назначение высоких доз препарата при депрессии.
Пути выведения: печень, почки.

Фармакология. Доксепин является производным дибензоциксепина. Этот третичный амин относится к трициклическим антидепрессантам, отличается от амитриптилина заменой атома кислорода на атом углерода в центральном кольце. Антидепрессивный эффект аналогичен амитриптилину и достигается за счет нарушения пресинаптического обратного нейронального захвата нейромедиаторов норадреналина и серотонина и снижения сродства бета-адренорецепторов. Доксепин обладает седативным, антигистаминным, анксиолитическим эффектом.
Ортостатическая гипотензия развивается вследствие адренергической блокады. Хотя блокада обратного нейронального захвата происходит очень быстро, развитие антидепрессивного эффекта может занять от нескольких дней до нескольких недель.
Доксепин, как и другие трициклические антидепрессанты, не ингибирует действие моноаминооксидазной (МАО) системы. Обезболивающий эффект доксепина и других антидепрессантов достигается как за счет антидепрессивного действия, так и за счет механизмов, не связанных с эмоциональной сферой. Действие норадреналина и серотонина может быть усилено при помощи антиноцицептивных механизмов. Активация этих механизмов уменьшает передачу ноцицептавных импульсов от нейронов, расположенных в I и V слоях коры, к нейронам задних рогов спинного мозга.
Доксепин может также потенцировать действие наркотических анальгетиков, увеличивая их сродство к опиатным рецепторам.
Доксепин неодинаково эффективен при различных болевых синдромах, лучший эффект достигается при ожогах, продолжительных тупых болях. Препарат практически неэффективен в лечении острых, стреляющих, пароксизмальных болей.
Препарат может вызвать изменения на ЭЭГ. Порог эпилептической активности может снизиться. В терапевтических дозах доксепин влияет на дыхательный центр, а в токсических может вызвать его угнетение. В токсических дозах может также привести к нарушению сердечной деятельности, например, вызвать блокаду проведения возбуждения.
Доксепин не вызывает лекарственной зависимости. Синдром отмены возникает при остром прекращении приема препарата. Толерантность развивается по отношению к успокаивающему и антихолинергическому эффекту, сведений о толерантности к анальгетическому эффекту нет.
Доксепин проникает через плацентарный барьер и обладает тератогенным эффектом, обнаруживается в грудном молоке и обладает рядом серьезных побочных эффектов на грудных детей.

Фармакокинетика. Начало действия: анальгетический эффект при пероральном приеме - менее 5 дней- антидепрессивный -1-2 недели.
Максимальная концентрация в плазме: антидепрессивный эффект при пероральном приеме — 2—4 недели.
Продолжительность действия: антидепрессивный эффект при пероральном приеме может быть различным.
1 %.

Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Риск развития гипертермии возрастает при одновременном применении с антихолинергическими средствами, например, с атропином- препаратами фенотиазинового ряда, тиреоидными гормонами.
Уровень доксепина в сыворотке и токсические эффекты последнего усеиваются сопутствующим назначением метилфенидата, флюоксетина, циметидина, препаратов фенотиазинового ряда и галоперидола.
Угнетение дыхательного и сосудодвигагельного центров, вызываемое средствами, тормозящими деятельность ЦНС, и алкоголем, потенцируется доксепином.
Доксепин усиливает вазопрессорные и кардиальные эффекты симпатомиметиков: изопротеренола, норадреналина, адреналина и амфетамина- уменьшает фармакологические эффекты и уровень L-ДОФА и фенилбутазона в сыворотке крови- увеличивает токсические эффекты и уровень производных дикумарина в сыворотке крови- терапевтическое действие доксепина наступает быстрее, а побочные эффекты на сердце усиливаются при сопутствующем назначении тироксина и тиронина.
При одновременном использовании с ингибиторами МАО может наступить опасный для жизни гипертермический криз. Доксепин уменьшает всасывание и в связи с этим эффективность бретилиума при внутривенном введении.

Токсичность: токсический диапазон не зарегистрирован. Уровни препарата в сыворотке крови и в моче не всегда коррелируют со степенью интоксикации.

Симптомы интоксикации. Хроническая иптоксиксикация - нарушение сна, неусидчивость больного с постоянным стремлением к движениям, беспокойство, лихорадка, озноб, ринит, недомогание, миалгия, головная боль, головокружение, тошнота, рвота. Острая интоксикация - в дополнение к вышеперечисленным симптомам, психомоторное возрождение, бред, галлюцинации, гиперрефлексия, судорожные подергивания мышц, хорееформные гиперкинезы, признаки паркинсонизма, судорожные пароксизмы, гипертермия- возбуждение впоследствии сменяется торможением с сонливостью, арефлексией, гипотермией, угнетением дыхания, цианозом, гипотензией, комой- периферическое антихолинергическое действие: задержка мочеиспускания, сухость слизистых оболочек, расширение зрачка, запоры, динамическая кишечная непроходимость- нарушение сердечной деятельности: тахикардия, удлинение интервала QRS- метаболический и/ или дыхательный ацидоз, полирадикулонейропатии, почечная недостаточность, рвота, атаксия, дизартрия, буллезные высыпания на коже.
Антидоты. Специфических антидотов нет.

Лечение осложнений и отравления. Прекратить введение препарата- провести коррекцию нарушений водно-электролитного баланса и КОС- обеспечил нормальную вентиляцию и кровообращение (проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия, внутривенная регидрагация, вазопрессоры)- затем, избегая аспирации, очистить желудок путем назначения противорвотных средств (например, сиропа корня ипекакуаны в дозе 30 мл или 0,5 мл/кг, запивая 200 мл или 4 мл/кг воды) или путем промывания желудка с последующим приемом внутрь активированного угля (50 -100 г или 0,5 -1 г/кг), которое проводится даже если после приема препарата прошло несколько часов, потому что за счет антихолинергического влияния пассаж желудочного содержимого может быть замедлен, а лекарственное средство может выделяться в просвет желудка.

Противосудорожная терапия: в данной ситуации нужно отдать предпочтение внутривенному введению бензодиазепинов, поскольку внутривенное введение барбитуратов может усилить угнетение дыхания- барбитураты вводятся внутривенно только при резистентных к другой терапии приступах.
Борьба с нарушениями сердечного ритма: внутривенное введение лидокаина или пропранолола- противопоказаны дигоксин, хинидин, новокаинамид и дизопирамид, поскольку они нарушают проводимость и/или сократимость миокарда- пациентам с прогрессирующей агриовентрикулярной блокадой, выраженной брадикардией, а также с угрожающими жизни желудочковыми аритмиями, рефрактерными к лекарственной терапии, необходима установка временных кардиостимуляторов- для купирования угрожающих жизни антихолинергических эффектов используется физостигмин (внутривенно медленно 1-3 мг)- применение физостигмина в других случаях не рекомендуется из-за серьезных побочных эффектов, таких как бронхоспазм, судорожные пароксизмы и тяжелые брадиаритмии- гемодиализ и перитонеальный диализ неэффективны, потому что лекарственное средство является высокомолекулярным белком- симптоматическая терапия.

Меры предосторожности:

1. Во избежание синдрома отмены нельзя резко прерывать медикаментозную терапию, доза препарата должна снижаться постепенно в течение одной-двух недель.

2. Осторожно использовать у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, судорожными приступами в анамнезе, а также у больных, и которым противопоказана чрезмерная стимуляция атихолинергической системы (при доброкачественной гипертрофии предстательной железы, задержке мочеиспускания в анамнезе, повышении ВГД). Лекарственное средство можно использовать при закрытоугольной форме глаукомы только при компенсированной форме заболевания и при постоянном контроле ВГД.

3. Противопоказан пациентам, принимающим ингибиторы МАО, и в течение двух недель после приема пациентам, недавно перенесшим инфаркт миокарда, и больным с гиперчувствительностью к амитриптилину в анамнезе. Иногда встречается перекрестная чувствительность с другими трициклическими антидепрессантами.

4. Препарат может вызвать сонливость, поэтому он противопоказан лицам, работа которых связана с повышенной концентрацией внимания, координацией движений, повышенной опасностью (вождение автомобиля, работа с тяжелыми предметами и др.). Дневная сонливость может быть уменьшена путем снижения дозы препарата, более раннего вечернего приема или заменой на препарат с менее выраженным седативным эффектом.

Побочные эффекты.
Сердечно-сосудистая система: ортостатическая гипотония, аритмии, нарушение проводимости, артериальная гипертензия, внезапная смерть.
Дыхательная система: угнетение дыхательного центра.
ЦНС: спутанность сознания, дезориентация во времени и пространстве, экстрапирамидные симптомы.
ЖКТ: нарушение функции печени, желтуха, тошнота, рвота, запоры, снижение тонуса нижнего эзофагального сфинктера.
Мочеполовая система: задержка мочеиспускания, парадоксальная никтурия, полиурия.
Глаза: затуманенность зрения, мидриаз, увеличение внутриглазного давления.
Кожа: зуд, крапивница, петехиальные высыпания, фотосенсибилизация.
Кровь: лейкопения, тромбоцитопения, эозинофилия, агранулоцитоз.
Эндокринная система: снижение или повышение либидо, импотенция, гинекомастия.
Другие: гипертермия.