Холецистит у детей - болезни желчевыводящих путей у детей

Оглавление
Болезни желчевыводящих путей у детей
Эпидемиология и структура
Нозология, классификация
Дискинезии внепеченочных желчевыводящих путей
Холецистит у детей
Желчнокаменная болезнь

Острый бескаменный холецистит

Острый бескаменный холецистит — тяжелое заболевание, этиологически связанное с такими инфекциями как брюшной тиф, дифтерия, скарлатина, дизентерия, вирусный гастроэнтерит, ОРВИ. Провоцирующими факторами могут быть травма или ожог. Дети с острым холециститом поступают обычно в хирургическое отделение по экстренным показаниям. Его клинические проявления сходны с таковыми при остром аппендиците (тошнота и рвота, анорексия, иногда диарея, боли схваткообразного или постоянного характера, чаще в мезогастрии, защитное напряжение в правом верхнем квадранте живота, редко желтуха, фебрильная температура). Ввиду возможного подпеченочного положения червеобразного отростка при высоко расположенной слепой кишке, исключить острый аппендицит сложно. Данные лабораторного исследования подтверждают наличие острого воспалительного процесса в брюшной полости (лейкоцитоз, повышение уровня щелочной фосфатазы и прямого билирубина). Правильный диагноз редко ставится до лапаротомии. По характеру морфологических изменений различают катаральную, флегмонозную и гангренозную формы острого холецистита. У детей в большинстве случаев наблюдается катаральная форма. Макроскопически желчный пузырь с признаками острого воспаления, растянут темной желчью, в слизистой оболочке — точечные некротизированные участки. Микроскопически выявляется инфильтрация слизистой оболочки и мышечного слоя желчного пузыря полиморфно-ядерными лейкоцитами. Лечение при катаральной форме острого холецистита консервативное, гангренозной — оперативное (холецистэктомия) после оперативной холангиографии с хорошим прогнозом. Летальность при гангренозных формах острого холецистита у детей в случаях отказа от операционного лечения достигает 65% [Gryboski J., Walker А., 1983].

Хронический холецистит, холецистохолангит

Дискуссия о правомочности такого диагноза в детском возрасте, проводившаяся на страницах журнала «Педиатрия» еще в 1980—1982 годах, завершилась логическим выводом о том, что в организме «нет и не может быть органа, который был бы «застрахован» природой от возможности развития в нем воспалительного процесса» [Кравченко Л. И. и др., 1980]. В табл. 8 и на схеме 4 представлены классификация воспалительных заболеваний желчевыводящих путей и патогенез хронического холецистита. В основу патогенеза положена концепция о роли стаза желчи, ведущего, через фазу дискринии, к развитию воспалительных изменений слизистой оболочки билиарного тракта. Возможность формирования калькулезного холецистита, по нашему мнению, реализуется лишь при наличии предрасполагающих факторов (см. схему 4). Что касается клинических форм хронического холецистита, то разъяснения требует лишь понятие «типичная форма». Последняя характеризуется: чередованием периодов ремиссии и обострения- связью последнего с погрешностью в диете, физической или психической нагрузкой, интеркуррентной инфекцией- выраженным болевым симптомом с локализацией чаще в правом подреберье, не проходящим самостоятельно- тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения- защитным напряжением брюшной стенки в правом подреберье- положительными пузырными симптомами- длительно сохраняющейся кожной гиперестезией в области правого подреберья.

Таблица 8.

Классификация воспалительных заболеваний внепеченочных желчевыводящих путей в детском возрасте

Происхождение	Локализация	Течение	Клинические формы	Осложнения
Первичные: инфекция аллергия пороки развития (холестаз) Вторичные: нервные болезни эндокринные болезни дуодено- и/или панкреа- тобилиарный рефлюкс	Желчный пузырь Желчные протоки Сфинктеры Смешанные формы	Острое Хроническое: монотонное рецидивиру ющее непрерывно- рецидиви- рующее	Бессимптомная Типичная Атипичная: с синдромом интоксикации гепатитопо добная энтероколи- тическая	Хронический гепатит Калькулез Перихолецис- тит

В табл. 9 суммированы клинические данные по дифференциальной диагностике хронического холецистита с другими заболеваниями органов пищеварения. Несомненно, что при этом дополняющими должны явиться результаты лабораторного и инструментального исследований морфофункционального состояния билиарного тракта.

Схема 4. Патогенез хронического холецистита

Параклинические методы исследования желчевыводящих путей у детей

1. Зондовые:
2. непрерывное фракционное дуоденальное зондирование;
3. ретроградная холангиопанкреатография.
4. Лучевые:
5. ультразвуковое исследование;
6. холангиохолецистография;
7. компьютерная томография;
8. сцинтиграфия;
9. тепловизионное исследование.
10. Биохимические:
11. исследование в порциях желчи концентрации свободных желчных кислот и их конъюгатов, холестерина, билирубина, сиаловых кислот, лизоцима, общего белка, липидов.
12. Микроскопическое исследование порций желчи:
13. выявление вегетативных форм простейших, кристаллов холестерина, кальция билирубината, идентификация и количественная оценка эпителиальных клеток.
14. Бактериологические:
15. посев порций желчи на флору и определение ее чувствительности к противоинфекционным средствам.

Таблица 9.
Дифференциальная диагностика хронического холецистита с другими заболеваниями органов пищеварения

Симптомы	Хронический холецистит	Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки	Хронический панкреатит	Хронический гастрит
Сезонность (весна — осень)	Нет, но характерна для аллергического холецистита	Характерна	Нет	Нет
Локализация болей	Правое подреберье	Эпигастрий, правый верхний квадрант	Левое подреберье	Эпигастриум
Характер болей	Тупые, реже острые	Четко локализованные, тупые, острые	Тупые, реже острые	Тупые, разлитые, стойкие
Постоянство болей	Характерно	Не характерно	Как правило, не характерно	Характерно
Симптомы	Хронический холецистит	Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки	Хронический панкреатит	Хронический гастрит
Связь с приемом пищи	Через 1—3 ч после жирной, жареной пищи, яиц	«Голодные» боли, после еды исчезают, через 1,5—3 часа возникают вновь	После обильной жирной пищи, алкоголя	Через 3—10 мин после острой, соленой пиши
Чувство полноты в желудке	Часто	Не постоянно	Не постоянно	Наиболее характерно
Тошнота	Характерна	Не характерна	Не постоянно	Характерна
Иррадиация болей	Правая подвздошная область	Позвоночник	Левая подлопаточная область, опоясывающие	Не характерна
Рвота	Не уменьшает болей	Уменьшает боли	Не уменьшает болей	Не характерна
Метеоризм	Не постоянен	Нет	Очень характерен	Не постоянно
Боли купируются	Теплом, спазмолитиками, спонтанно	Содой, молоком, пищей, иногда водой, после рвоты	Теплом, инъекцией спазмолитиков	Теплом, спонтанно

Лечение обострения хронического холецистита целесообразно проводить в условиях стационара в течение в среднем 2—4 нед, противорецидивное лечение — амбулаторно в течение 1 мес. В табл. 10 приведена краткая характеристика соответствующих лечебных мероприятий.
Таблица 10.
Тактика лечения хронического некалькулезного холецистита у детей в период обострения и клинической ремиссии (противорецидивное)

Характеристика лечебных мероприятий	Лечение
	период обострения	противорецидивное
Двигательный режим	Постельный в течение 3—5 дней, далее общебольничный	Тренирующий
Диета	Стол № 5 по М. И. Певзнеру	Физиологическая
Желчегонные средства	Химического синтеза Фито-комплексы	Фито-комплексы
Противовоспалительные средства	Поливитамины	Поливитамины
Характеристика лечебных мероприятий	Лечение
	период обострения	противорецидивное
Физические методы лечения	Диатермия, токи УВЧ, электрофорез папаверина, магния сульфата, новокаина на область печени, ультразвук	ЛФК, массаж грязелечение, минеральные воды
Седативные препараты	По показаниям	По показаниям
Противопаразитарные препараты	По показаниям	»
Санация хронических очагов инфекции	»	»

Внимание, только СЕГОДНЯ!