Холецистит у детей - болезни желчевыводящих путей у детей

Острый бескаменный холецистит

Острый бескаменный холецистит — тяжелое заболевание, этиологически связанное с такими инфекциями как брюшной тиф, дифтерия, скарлатина, дизентерия, вирусный гастроэнтерит, ОРВИ. Провоцирующими факторами могут быть травма или ожог. Дети с острым холециститом поступают обычно в хирургическое отделение по экстренным показаниям. Его клинические проявления сходны с таковыми при остром аппендиците (тошнота и рвота, анорексия, иногда диарея, боли схваткообразного или постоянного характера, чаще в мезогастрии, защитное напряжение в правом верхнем квадранте живота, редко желтуха, фебрильная температура). Ввиду возможного подпеченочного положения червеобразного отростка при высоко расположенной слепой кишке, исключить острый аппендицит сложно. Данные лабораторного исследования подтверждают наличие острого воспалительного процесса в брюшной полости (лейкоцитоз, повышение уровня щелочной фосфатазы и прямого билирубина). Правильный диагноз редко ставится до лапаротомии. По характеру морфологических изменений различают катаральную, флегмонозную и гангренозную формы острого холецистита. У детей в большинстве случаев наблюдается катаральная форма. Макроскопически желчный пузырь с признаками острого воспаления, растянут темной желчью, в слизистой оболочке — точечные некротизированные участки. Микроскопически выявляется инфильтрация слизистой оболочки и мышечного слоя желчного пузыря полиморфно-ядерными лейкоцитами. Лечение при катаральной форме острого холецистита консервативное, гангренозной — оперативное (холецистэктомия) после оперативной холангиографии с хорошим прогнозом. Летальность при гангренозных формах острого холецистита у детей в случаях отказа от операционного лечения достигает 65% [Gryboski J., Walker А., 1983].

Хронический холецистит, холецистохолангит

Дискуссия о правомочности такого диагноза в детском возрасте, проводившаяся на страницах журнала «Педиатрия» еще в 1980—1982 годах, завершилась логическим выводом о том, что в организме «нет и не может быть органа, который был бы «застрахован» природой от возможности развития в нем воспалительного процесса» [Кравченко Л. И. и др., 1980]. В табл. 8 и на схеме 4 представлены классификация воспалительных заболеваний желчевыводящих путей и патогенез хронического холецистита. В основу патогенеза положена концепция о роли стаза желчи, ведущего, через фазу дискринии, к развитию воспалительных изменений слизистой оболочки билиарного тракта. Возможность формирования калькулезного холецистита, по нашему мнению, реализуется лишь при наличии предрасполагающих факторов (см. схему 4). Что касается клинических форм хронического холецистита, то разъяснения требует лишь понятие «типичная форма». Последняя характеризуется: чередованием периодов ремиссии и обострения- связью последнего с погрешностью в диете, физической или психической нагрузкой, интеркуррентной инфекцией- выраженным болевым симптомом с локализацией чаще в правом подреберье, не проходящим самостоятельно- тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения- защитным напряжением брюшной стенки в правом подреберье- положительными пузырными симптомами- длительно сохраняющейся кожной гиперестезией в области правого подреберья.

Таблица 8.

Классификация воспалительных заболеваний внепеченочных желчевыводящих путей в детском возрасте

В табл. 9 суммированы клинические данные по дифференциальной диагностике хронического холецистита с другими заболеваниями органов пищеварения. Несомненно, что при этом дополняющими должны явиться результаты лабораторного и инструментального исследований морфофункционального состояния билиарного тракта.

Схема 4. Патогенез хронического холецистита

Параклинические методы исследования желчевыводящих путей у детей

1. Зондовые:
2. непрерывное фракционное дуоденальное зондирование;
3. ретроградная холангиопанкреатография.
4. Лучевые:
5. ультразвуковое исследование;
6. холангиохолецистография;
7. компьютерная томография;
8. сцинтиграфия;
9. тепловизионное исследование.
10. Биохимические:
11. исследование в порциях желчи концентрации свободных желчных кислот и их конъюгатов, холестерина, билирубина, сиаловых кислот, лизоцима, общего белка, липидов.
12. Микроскопическое исследование порций желчи:
13. выявление вегетативных форм простейших, кристаллов холестерина, кальция билирубината, идентификация и количественная оценка эпителиальных клеток.
14. Бактериологические:
15. посев порций желчи на флору и определение ее чувствительности к противоинфекционным средствам.

Таблица 9.
Дифференциальная диагностика хронического холецистита с другими заболеваниями органов пищеварения

Лечение обострения хронического холецистита целесообразно проводить в условиях стационара в течение в среднем 2—4 нед, противорецидивное лечение — амбулаторно в течение 1 мес. В табл. 10 приведена краткая характеристика соответствующих лечебных мероприятий.
Таблица 10.
Тактика лечения хронического некалькулезного холецистита у детей в период обострения и клинической ремиссии (противорецидивное)