Особенности офтальмологического обследования больных с психическими расстройствами - психотропная терапия и орган зрения

Глава 3
ОСОБЕННОСТИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
При широком выходе психотропной терапии в другие разделы медицины клиническая психиатрия остается основной областью ее применения. Мы изучали побочное действие психотропных препаратов на орган зрения у лиц, находившихся на стационарном лечении по поводу различных психических заболеваний. Профилактика осложнений психофармакотерапии составляет часть работы офтальмолога психиатрического стационара, она включает также нейроофтальмологическую диагностику и лечение различных заболеваний глаз. Решение этих разнообразных задач на должном уровне требует оснащения офтальмологического кабинета психиатрического стационара современной аппаратурой, позволяющей максимально объективизировать исследование.
Однако владея современными методами обследования, офтальмолог психиатрической клиники постоянно вынужден пользоваться рядом элементарных неинструментальных тестов. Физическое или психическое состояние части больных допускает их обследование только в постели. У части пациентов, например, с быстрой утомляемостью, с отсутствием фиксации взора не удается провести периметрию, кампиметрию и ряд других исследований. Опыт многолетней работы в психиатрическом, стационаре убедил нас. в том, что в ряде случаев) например, у больных с выраженной деменцией, при нарушении сознания, психозах с двигательным возбуждением, у детей с умственной отсталостью или у больных с кататоническим ступором элементарные, грубые методы исследования зрительных функций часто оказываются надежнее и дают более точную информацию, чем инструментальные.
Основные, применявшиеся нами, ориентировочные тесты можно разделить на 3 группы: тесты для исследования периферических границ поля зрения, состояния центрального поля зрения и ширины угла передней камеры глаза.

Неинструментальные методы исследования периферических границ поля зрения

Группа неинструментальных методов исследования периферического поля зрения включает:

1. тест конфронтации (сопоставления) (рис. 1). Суть его состоит в сравнении поля зрения больного с полем зрения врача, которое принимается за норму. Больной смотрит открытым глазом в глаз исследующего, второй глаз больного врач прикрывает своей рукой. Объектом служит палец врача, авторучка, стандартные белые и цветные периметрические объекты.

Рис. 1. Ориентировочное исследование поля зрения — тест конфронтации.

Объект нужно перемещать от периферии к центру, строго во фронтальной плоскости, на равном расстоянии от себя и пациента. Глаз врача хорошо удавливает самое слабое нарушение фиксации взора больного и сужение границ поля зрения. Исследование проводится по 8 меридианам;

1. контурный тест Кестенбаума использует выступающие линии лица пациента как метки нормальных границ поля зрения, так как его форма определяется строением лица — носа и краев орбиты. Объект передвигается на расстоянии 2—3 см от лица больного с периферии к открытому глазу. Границы поля зрения нормальны, если пациент видит объект в момент пересечения им выступающих линий лица — краев орбиты и гребня носа. Метод надежный, занимает не более 30 с для каждого глаза;
2. периметрия по оптически вызванному движению глаз в сторону объекта производится у неконтактных пациентов, детей, лиц с афазией. Метод можно использовать не только у постели больного, но и в кабинете на периметре. Появление объекта в поле зрения исследуемого определяется по движению его глаз в эту сторону. У слабоумных больных и детей с аутизмом мы используем в качестве объекта яркие предметы, игрушки;
3. проба с полотенцем служит для выявления гемианопсии. По просьбе разделить полотенце пополам больной с гемианопсией, игнорируя выпавшую сторону, делит пополам видимую им часть, т. е. отделяет четверть полотенца со стороны сохранного поля зрения;
4. тест «пальцевого покачивания». На уровне глаз пациента врач приближает сзади одновременно два указательных пальца, при этом оба глаза больного открыты. При подозрении на дефект поля зрения аналогичное исследование проводится для каждого глаза и в вертикальной плоскости.

Мы выбираем тест в зависимости от физического и психического состояния больного, наиболее целесообразным считаем одновременное исследование поля зрения несколькими ориентировочными методами, совпадение результатов повышает убедительность полученных данных. Элементарные тесты позволяют выявить гемианопсию, сужение границ и секторные дефекты поля зрения.
Для подтверждения достаточной эффективности ориентировочных методов исследования у больных с психическими расстройствами приведем наши данные по выявлению гемианопических дефектов поля зрения. В 80 случаях гемианопсия диагностирована указанными выше элементарными тестами, 12 из них подтверждены периметрически, верифицированы на аутопсии—16, при нейрохирургическом вмешательстве — 2. Не было ни одного случая диагностических несовпадений: периметрически обнаружены дефекты поля зрения, на операции и на аутопсии — опухоль, очаги размягчения головного мозга, кисты после старых инсультов, истончение ткани мозга при атрофическом процессе, по локализации соответствующие выявленной патологии поля зрения.