Исследование остроты и центрального поля зрения больных с психическими расстройствами - психотропная терапия и орган зрения
Снижение остроты зрения у данного контингента больных мы устанавливаем крайне осторожно, после повторных исследований и тщательного объяснения больному задачи, демонстрации объектов на близком расстоянии и т. д.
Наибольшую сложность у больных с психическими расстройствами представляет выявление центральных дефектов поля зрения. Даже пациенты с сохранным интеллектом, у которых легко исследуются острота и поле зрения, при кампиметрии не показывают совсем или показывают резко уменьшенные слепые пятна. Это связано с трудностью фиксации взора и нарушением саккадических установочных движений глазных яблок вследствие основного заболевания и влияния психотропных препаратов. При подозрении на центральные дефекты поля зрения мы исследуем цветоразличительную функцию зрительного анализатора с помощью полихроматических таблиц Е. Б. Рабкина.
Наши наблюдения над 38 пациентами с токсическими поражениями зрительных нервов (алкогольными и лекарственными) показали, что расстройство ощущения красного и зеленого цветов всегда сопровождает центральную или центроцекальную скотому и предшествует ее появлению. Приобретенные нарушения цветоощущения с полным правом можно считать симптомом развития центрального дефекта поля зрения, а исследование с помощью полихроматических таблиц — ориентировочным методом его раннего выявления. Наш опыт показал его доступность большинству больных: даже пациенты, психическое состояние которых не позволяет определить остроту и поле зрения, дают типичные ответы при предъявлении полихроматических таблиц [Гольдовская И. Л., 1979].
Нарушения цветового зрения на ранней стадии поражения папилломакулярного пучка зрительного нерва обычно напоминают дейтераномалию, реже — протаномалию. Однако они никогда не бывают столь четкими, как при врожденной патологии цветоощущения, и при нескольких повторных исследованиях могут меняться в ту или другую сторону. Более четкая дифференциальная диагностика с врожденными нарушениями цветоощущения при необходимости возможна с помощью пигментных таблиц Е. Б. Рабкина. Наиболее наглядно повышение цветовых порогов, которое обычно касается всех цветов в разной степени. Последняя серия пигментных таблиц демонстрирует снижение устойчивости хроматического зрения, свойственное приобретенной патологии. На аномалоскопе пациенты с ранними симптомами ретробульбарного неврита берут больше зеленого цвета для составления уравнения Релея, как дейтераномалы, но и эти данные, как и ответы по полихроматическим таблицам, изменчивы и непостоянны. При слабо выраженном расстройстве цветового зрения больные принимают нормальное уравнение Релея. но повторно находят его с трудом. Характерная особенность приобретенной цветовой патологии при исследовании на аномалоскопе: пациенты правильно называют цвета, не делая грубых ошибок, как лица с врожденным нарушением цветоощущения.
Расстройство ощущения синего и желтого или синего и зеленого цветов представляет собой так называемый ретинальный тип нарушения цветового зрения. Оно может служить ранним симптомом поражения макулярной области сетчатки до выявления центральной скотомы. Нарушение различения синего и зеленого цветов, когда оба воспринимаются как серый, отмечалось в ряде случаев токсического медикаментозного поражения сетчатки. Этот тип расстройства цветоощущения не сходен с врожденным. Ориентировочно его можно выявить по полихроматическим таблицам (пациенты неправильно называют ряд таблиц, но ответы их нетипичны- не читают таблиц с синими и желтыми цифрами)- четко характер цветовых расстройств определяется по пигментным таблицам Е. Б. Рабкина. Однако нарушение ощущения синего и желтого цветов при поражении сетчатки отмечается не всегда, в некоторых случаях пациенты в первую очередь перестают различать красный цвет [Меркулов И. И., 1964- Маринчев В. Н., 1977- Davidorf F. Н., 1973- Tamai A., Holland М. G., 1975].
Определение ширины угла передней камеры глаза
Наряду с ориентировочными тестами исследования зрительных функций мы широко пользуемся упрощенными методами, определения ширины угла передней камеры глаза. По методу W. Herick и соавт. (1969), узкий луч света щелевой лампы направляется на радужку через самую периферическую часть роговицы, вблизи лимба. Сравнивается ширина среза роговицы и щели между задней ее поверхностью и передней поверхностью радужки. Ширина щели, равная половине толщины роговицы и меньше этой величины, свидетельствует об узком угле передней камеры. Метод М. Б. Вургафта и соавт. (1973) применим и у больных, находящихся на постельном режиме. Источник света помещается сбоку от глаза пациента и передвигается вверх— вниз во фронтальной плоскости (рис. 2). На уровне угла передней камеры с противоположной стороны глазного яблока появляется световой рефлекс, широкий при широком угле, узкий при узком, при закрытом или очень узком угле передней камеры рефлекс отсутствует.
Рис. 2. Отражение светового луча поверхностью роговицы при ориентировочном исследовании ширины угла передней камеры (по М. Б. Вургафту и соавт., 1973).
Ориентировочное определение ширины угла передней камеры крайне необходимо для дифференцирования формы глаукомы у больных, которым по физическому или психическому состоянию невозможно провести гониоскопию. При сочетании глаукомы и депрессии установить форму глаукомы важно для решения вопроса о рациональной антидепрессивной терапии. Дополнительные сведения дают анамнез, наличие или отсутствие жалоб больного на затуманивание зрения, радужные круги, сведения о проводившемся ранее лечении глаукомы.
Специфика офтальмологического обследования больных с психическими расстройствами не ограничивается особенностями применяемых методик. Не менее важна правильная оценка полученных результатов с учетом возможного несоответствия между данными субъективных и объективных тестов. Разнообразные и многочисленные жалобы больных нередко не находят подтверждения при самом тщательном офтальмологическом обследовании. Анализ более 200 таких случаев убедил нас в правомочности выделения синдрома функционального расстройства зрения, сочетающегося обычно с психопатоподобными или неврозоподобными расстройствами в рамках различных психических заболеваний. Знание клинической картины и дифференциально-диагностических признаков этого синдрома поможет избежать ряда ошибок при выявлении патологии органа зрения, вызванной психотропными препаратами.
