Рекомендации по лечению - острые кишечные инфекции у детей
Проблема рационального использования лекарственных средств в последние годы все солее привлекает внимание. Данные литературы и собственные наблюдения свидетельствуют о том, что, при лечении острых кишечных инфекций имеют место две крайности — чрезмерное использование медикаментозных средств, что повышает стоимость лечения, иногда ухудшает его результаты, увеличивает количество осложнений и неблагоприятных исходов, и недостаточное лечение, что также приводит к нежелательным исходам.
Обычное явление — чрезмерное назначение антибиотиков и химиопрепаратов. В последние годы произошел пересмотр показаний к назначению антибиотиков и других антибактериальных препаратов при острых кишечных инфекциях у детей. Причина этого состоит в том, что теперь известно — диарейный синдром может быть вызван почти 40-а анаэробными возбудителями, не менее, чем 5-ю вирусами, при которых антибактериальная терапия неэффективна. Мало того, в последние годы увеличилось количество антибиотико-резистентных бактерий, особенно к бета-лактамам — антибиотикам, которые наиболее широко используются при лечении кишечных инфекций (пенициллины, цефалоспорины). Антибиотики угнетают рост нормальной микрофлоры кишечника, что обусловливает размножение бактерий, которые уже приобрели устойчивость к антибиотикам. Примером этого нежелательного эффекта антибиотикотерапии может быть развитие псевдомембранозного колита, который вызывается CI. deficele. Еще одним моментом является то, что у больных, у которых произошло увеличение пролиферации антибиотикорезистентных бактерий, возможно выделение последних с каловыми массами в окружающую среду, что превращает таких больных в потенциальный источник инфекции в стационаре, где они находятся.
Исследованиями последних лет было установлено, что назначение антибиотиков при легких и среднетяжелых формах острых кишечных инфекций у детей не только укорачивает продолжительность диарейного синдрома, а может ее даже удлинять.
Учитывая вышеуказанное, необходимо прислушиваться к рекомендациям ВОЗ, многих специалистов, которые работают в области детских инфекций. Они рекомендуют назначать антибиотики при ОКИ лишь в случаях инвазивных диарей (брюшной тиф, дизентерия, сальмонеллез, энтероинвазивный эшерихиоз, кампило-бактериоз и др.), особенно:
1. При септических формах инфекции-
2. При наличии воспалительных очагов вне кишечника-
3. При вторичных бактериальных осложнениях-
4. При тяжелых формах болезни-
5. При среднетяжелых формах новорожденным и детям первых 6- мес. жизни-
6. Детям с гемолитической анемией-
7. Детям с опухолями, которые получают лучевую и иммунодепрессивную терапию- 8.При иммунодефиците и СПИДе.
Осуществляя антибиотихотерапию при ОКИ, следует:
1. Избегать назначения антибиотиков с целью профилактики;
2. Подбирать антибиотики согласно чувствительности выделенного штамма или предполагаемого возбудителя. Для рационального назначения антибактериальной терапии при ОКИ у детей целесообразно проводить анализ антибиотикограмм выделенных возбудителей ОКИ 1 раз в квартал и на основе этого руководствоваться при назначении стартового антибиотика;
Видео: Азбука будущей мамы. Чем отпаивать ребенка. При кишечной инфекции?
3. Использовать, в основном, препараты бактерицидного, а не бактериостатического действия;
4. Использовать менее токсические препараты;
5. Объединять парентеральное введение антибиотиков с оральным (препараты, которые не всасываются или плохо всасываются в кишечнике);
6.Назначать препараты на срок не менее 7-10 дней;
7. Новорожденным желательно назначать препараты с двухразовым введением;
8. Объединять использование антибиотиков со средствами, которые повышают естественную резистентность организма, и биопрепаратами;
9. При отсутствии эффекта от терапии, которую проводят на протяжении 3-х дней, необходимо заменить назначенный препарат.
Теперь о конкретных антибактериальных средствах, которые можно использовать при лечении ОКИ у детей. Первая, наиболее многочисленная группа — бета-лактамы. Механизм их действия разнообразен — проникновение через клеточную стенку, взаимодействие с пенициллинсоединенными белками в клеточной мембране и т.д. Единственный недостаток этих препаратов — их чувствительность к бета-лактамазам — ферментам бактерий, которые разрушают последние. В связи с этим, перспективным в лечении ОКИ у детей является использование препаратов, которые обладают устойчивостью против действия бета-лактамаз. К таким препаратам принадлежат уназин (ампициллин + ингибитор бета-лактамаз— сульбактам), аугментин (амоксициллин + клавулоновая кислота) и др. Более устойчивы к действию бета-лактамаз цефалоспорины третьего поколения.
Аминогликозиды вызывают наиболее неблагоприятное экологическое действие на организм ребенка и характеризуются рядом нежелательных побочных эффектов. Некоторые исследователи считают, что препараты этой группы необходимо использовать лишь при тяжелых, септических формах ОКИ и только при установленной этиологии (граммотрицательные бактерии). Наиболее рекомендуемыми препаратами из группы аминогликозидов являются амикацин и нетромицин. Они характеризуются, незначительным количеством побочных эффектов и наименьшим развитием устойчивости бактерий к их действию.
Следует помнить, что повторное лечение ранее применявшимися антибиотиками (низкими дозами) способствует возникновению устойчивых штаммов микроорганизмов. Поэтому, всегда необходимо иметь резервные препараты. В настоящее время препаратами резерва при лечении ОКИ являются цефалоспорины третьего-четвертого поколения — антибиотики, к которым отсутствует передача устойчивости плазмидами бактерий (тиенам, фторхинолоны: ципрофлоксацин, норфлоксацин, перфлоксацин, офлоксацин). В последние годы в литературе широко дискутируется вопрос о возможности использования в педиатрической практике антибиотиков фторхинолонового ряда. Эта группа препаратов характеризуется одним из наиболее выраженных спектров антибактериальной, активности, бактерицидным типом действия, длительным постантибиотическим эффектом, высоким уровнем проникновения в различные ткани и клетки, высокой биодоступностью, что дает значительные результаты при лечении различных инфекций. К концу 80-х годов эту группу антибиотиков использовали только у взрослых (при наличии полученных в эксперименте данных о их артротоксическом действии). Однако, в последние 15 лет не появлялось документально подтвержденных фактов необратимого повреждения фторхинолонами хрящевой ткани, в том числе и у детей.
Учитывая указанное выше, антибиотики фторхинолонового ряда могут быть использованы при лечении у детей тяжелых, септических форм ОКИ, вызванных полирезистентными микроорганизмами, при длительном отсутствии эффекта от терапии, которую проводили ранее (в дозе, не превышающей 15-30 мг/кг массы тела).
Несколько слов необходимо сказать об антибиотиках и химиопрепаратах, которые рекомендуется использовать через рот. В первую очередь, это нитрофурановые препараты (фуразолидон, нифуроксазид и др.), полимиксина М сульфат, канамицина моносульфат, невиграмон. Одним из эффективных способов антибактериальной и антивирусной терапии является комплексный иммуноглобулиновый препарат, который содержит высокие титры антител против шигелл, сальмонелл, эшерихий, ротавирусов. Он изготавливается МГП "Прогресс" г. Москва. Его этиотропная эффективность не ниже, чем у антибиотиков, а побочные эффекты отсутствуют. Как антибактериальные препараты, при лечении ОКИ у детей можно использовать разнообразные бактериофаги. Однако, они, к сожалению, также готовятся в России.
Отдельно следует остановиться на препаратах, которые относятся к эубиотикам — бифидумбактерин, лактобактерин, бактисуптил и др. Спектр действия указанных препаратов очень широкий. Они могут проявиться как антагонисты патогенных бактерий, которые вызывают ОКИ у детей, то есть использоваться, как способ этиотропной терапии, характеризующейся мягко выраженным иммунокоррегирующим эффектом, цитопротективным действием, восстановлением нормального биоценоза в кишечнике. В последние годы эубиотики все шире стали использоваться в качестве альтернативы антибиотикам при легких и среднетяжелых формах ОКИ у детей. Бифидумбактерин назначают в количестве 20-и доз один-два раза в день в первые 3-4 дня болезни, а потом — по 10 доз в последующие 10 дней.
Следует отметить, что использование одного бифидумбактерина может привести к уменьшению количества лактобактерий в кишечнике и увеличению количества грибов рода Кандида. Поэтому, параллельно с бифидумбактерином целесообразно использовать лактобактерин по 10 доз в день или в первые 3-4 дня болезни вместо бифидумбактерина назначать бактисуптил. В последнее время при лечении ОКИ у детей приобрели распространение энтеросорбенты. Эти препараты характеризуются выраженным дезинтоксикационным эффектом. Они сорбируют на себе токсины, которые поступили в желудочно-кишечный тракт извне, диффундируют в кишечник из крови, образуются в нем. Наиболее широко при лечении ОКИ используются энтеросорбенты: полифепан, энтерогель, полисорб, силард. При легких и среднетяжелых формах ОКИ энтеросорбция может рассматриваться как альтернатива антибактериальной терапии.
Вторым, очень важным моментом в лечении ОКИ является патогенетическая терапия, в первую очередь — регидратация. Преимущество необходимо отдать оральной регидратации, при которой не бывает противопоказаний. Даже многократная рвота не является препятствием для орального введения лекарств. Сейчас известны три поколения препаратов, предназначенных для оральной регидратации. Первое поколение — это известный раствор ВОЗ — оралит, который содержит 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г соды, 1,5 г калия хлорида и 20 г глюкозы.
Представитель второго поколения препаратов — регидрон. Эта группа по своему составу находится ближе к электролитному составу испражнений, к тому же растворы хорошо сохраняются. Следует помнить, что в растворах, которые применяются для оральной регидратации концентрация глюкозы не должна превышать 2%. Если она будет выше, возрастает осмолярность содержимого кишечника, которая будет больше, чем в крови, в результате чего увеличивается поступление жидкости из крови в кишечник. Оптимальным по составу и пригодным для использования в домашних условиях является раствор 50 г меда в 1 л кипяченой воды.
При проведении регидратационной терапии орально может развиться пастозность тканей, олигурия, сильное возбуждение ребенка, если в организм поступает излишнее количество натрия. С целью предотвращения указанных осложнений, особенно у детей с сопутствующей пневмонией, нейротоксихозом, при выраженном колите, целесообразно половину вводимой жидкости заменять фруктовым отваром (яблочным, изюмным, из кураги). В последние годы было установлено, что, кроме глюкозы, симпортным эффектом для ионов натрия владеют различные аминокислоты (аланины и др.), которые содержатся в муке риса, кукурузы, пшеницы, бобовых- а также разнообразные дек страны. Это послужило поводом для разработки растворов третьего поколения для оральной регидратации. Одним из них является супер-ОРС, который содержит рисовую пудру, 8 витаминов, оиотин, электролиты. Симпортный эффект препаратов для оральной регидратации первого и второго поколений можно усилить добавлением в каждые 100 мл раствора 20-и мл рисового отвара.
При тяжелых формах ОКИ необходима парентеральная регидратация. Для ее проведения самыми оптимальными являются 5% раствор глюкозы pi некоторые коллоидные растворы. В многолетней практике работы нашей клиники мы полностью исключили из применения для регидратационной терапии солевые растворы (это не касается холеры). Это связано с тем, что у детей раннего возраста фильтрация ионов натрия почками в 5 раз ниже, чем у взрослых- имеет место гиперпродукция ренина и альдостерона в качестве защитной реакции на гиповолемию- резорбция ионов натрия из клеток происходит быстрее, чем ионов калия. Все это способствует развитию гипернатриемии у детей. Тенденция к гиперосмии развивается в первые часы эксихоза. Эта фаза сопровождается сгущением крови, потерей кислорода тканями, повышением содержания мочевины, ограничением способности выделять ионы натрия в кишечник.
Таким образом, инфузионная жидкость, которая содержит ионы натрия, может предопределять развитие гипернатриемии и отек клеток, развитие на фоне межклеточного обезвоживания отека и набухания клеток.
Что касается коллоидных растворов, следует отметить, что полиглюкин и гемодез, которые иногда используют при лечении кишечных инфекций, увеличивают объем циркулирующей плазмы за счет обезвоживания тканей. Кроме того, полиглюкин и гемодез ухудшают реологические особенности крови, вызывают повышение ее вязкости, предопределяют развитие ДВС-синдрома. Препаратами выбора в данном случае являются альбумин 5%-ный и реополиглюкин. Соотношение между глюкозой и коллоидами у детей раннего возраста должно быть 3:1. Кроме возмещения потерянной жидкости, при ОКИ необходимо предупреждать ее повышенное попадание в полость кишечника. Этому может способствовать назначение глюконата кальция вместе со щелочным питьем. Известно, что кальций является антагонистом ц-АМФ в клетке и в патогенезе диареи играет первостепенную роль. Для уменьшения диареи целесообразно назначать индометацин — ингибитор простогландинов, которые являются мощными активаторами аденилоциклазы.
Следует отметить, что к применению противорвотных и антидиарейных средств (имодиум, лоперамид, церукал и др.) необходимо относиться с большой осторожностью. Диарея и рвота при ОКИ — защитная реакция организма, направленная на ускорение выведения из него патогенных микроорганизмов и их токсинов. Снижение перистальтики кишечника при ОКИ может привести к ухудшению состояния больного, усилению токсикоза. Назначение указанных выше препаратов необходимо только в случаях, когда репщратационная терапия не успевает восполнять потери при тяжелых формах токсико-эксикоза. По указанной выше причине при ОКИ нужно быть осторожным с применением спазмолитиков и некоторых энтеросорбентов, особенно углеродных, которые также могут ухудшать перистальтику кишечника.
Отдельно следует остановиться на группе препаратов, которые относятся к цитопротекторам. Наиболее известным их представителем у нас в стране является смекта. Она, взаимодействуя с гликопротеинами слизи повышает сопротивляемость барьера слизи — иммуноглобулина А- защищает слизистую кишечника от эрозийного действия желчных кислот, инвазии бактерий в под слизистую кишечника- сорбирует на себе токсины, ротавирусы. Кроме смекты, к группе цитопротекторов относятся такие препараты как полисорб, МБ, реабан, холестирамин. Непрямое цитопротективное действие может оказывать раннее назначение протеолитических ферментов (панкреатин, мезим, панзинорм и др.). Попадая в желудочно-кишечный тракт больных ОКИ, последние инактивируют токсины микробов, которые являются гликопротеидами.
Важным этапом лечения ОКИ у детей, особенно с выраженным гемоколитом, является купирование местного воспалительного процесса в кишечнике и ускорение репаративных процессов в нем. С этой целью применяют антиоксиданты (эсенциале, витамины А, Е, РР), антигипоксанты (цитохром, цито-МАК, рибоксин), актовегин, орально — масло облепихи, аминокапроновую кислоту.
Лечение вирусных диарей следует рассматривать отдельно. В качестве этиотропных средств при них можно использовать рекомбинатный интерферон — лаферон, индуктор интерферона — карбобензперид, препараты меда — прополтин, оральный иммуноглобулин, сорбент вирусов — смекту. Кроме указанного, а также кроме оральной дегидратации, при вирусных диареях важным моментом лечения является диетотерапия с исключением из еды дисахаридоз. При лечении диарей большой эффект имеет использование полиферментных препаратов в комплексе с глюконатом кальция, щелочным питьем и биопрепаратами.
Профессор С.А. Крамарев.
