Ошибки и осложнения в период амбулаторного долечивания больных - переломы челюстей

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ПЕРИОД АМБУЛАТОРНОГО ДОЛЕЧИВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ЧЕЛЮСТЕЙ
Около 83% больных с переломами нижней челюсти выписывают из клиники до определившегося исхода лечения с направлением в поликлинику «для долечивания».
Большой процент выписываемых для долечивания в поликлинику как будто свидетельствует о преемственности в лечении больных с переломами нижней челюсти. К сожалению, это далеко не так: 5,5% больных, повторно госпитализируемых по поводу осложнений,— это не только косвенный показатель ошибок, допущенных в период стационарного лечения, но и следствие погрешностей амбулаторного долечивания.
Момент выписки больного из стационара очень ответственный. По сути дела, больной переходит от специалиста-травматолога к специалисту меньшей квалификации и с меньшими техническими возможностями. Вследствие этого большое значение придается тем подробным рекомендациям по дальнейшему ведению больного, которые должны быть указаны в выписной справке.
Основную массу больных с неосложненными переломами нижней челюсти выписывают из отделения на 10—14-й день, в период формирования костной мозоли. Основное требование, предъявляемое к лечению переломов кости — прочная фиксация отломков на весь период заживления перелома. Вот этот весьма важный принцип при амбулаторном долечивании нередко нарушают как сами больные, так и врачи поликлиники. Больной психологически утрачивает элемент настороженности, так как сам факт выписки из стационара как бы говорит о том, что все уже позади, что лечение закончено и необходимо лишь долечивание- кроме того, нет уже сигналов о том, что нужно бережно относиться к поврежденной кости,— самочувствие хорошее, отек спал, боли прошли. Следует напомнить еще об одной особенности этого контингента больных, у которых основной причиной перелома была бытовая травма: многие больные — это люди, в какой-то степени недостаточно дисциплинированные, и они не всегда прислушиваются к тем советам, которые дает врач. Исходя из этого, нельзя всю вину перекладывать на плечи специалистов поликлиники, хотя они и несут основную ответственность за те осложнения, которые возникли в процессе амбулаторного долечивания больного. В осложнениях нередко повинен и сам больной, который нерегулярно посещает поликлинику, не выполняет те рекомендации в отношении поведения, режима питания и ухода за полостью рта, которые даны ему при выписке.
Изучение историй болезни 139 больных, госпитализированных повторно из-за возникших осложнений, показало, что многие из тех, кто нарушал лечебный режим при первичной госпитализации, поступили в отделение вновь.
Анализируя повторные поступления, приходится, к сожалению, констатировать, что амбулаторное лечение больных, выписанных в стоматологические поликлиники по месту жительства, практически не проводилось. Как правило, систематического контроля за прикусом и состоянием назубных шин не осуществлялось и, за редкими исключениями, все долечивание сводилось к продлению больничного листа. Очень редко назначались физиотерапевтические процедуры.
Все огрехи в амбулаторном лечении больных с переломами нижней челюсти объясняются тем, что далеко не все работники поликлиник имеют достаточные знания и навыки, чтобы квалифицированно лечить переломы. Поликлиники не оснащены достаточным количеством необходимого инструментария и материалов для назубного шинирования.
При существующем положении идеальным было бы, как правильно указывает Т. М. Лурье (1967, 1969, 1975), выписывать больных из стационара по наступлении клинического выздоровления, иными словами, лечить там, где осуществляется повседневное систематическое наблюдение за больным, где обеспечено рациональное питание и тщательный уход за полостью рта. К сожалению, это невозможно из-за нехватки специализированных коек.
Для обеспечения преемственности в реабилитации больных с травмой лица наиболее рациональной формой организации помощи в постгоспитальном периоде следует считать организацию кабинетов или приемов реабилитации в стоматологических поликлиниках [Лурье Т. М., Малышев В. А., 1973].
Одной из организационных мер является создание в Ленинграде поликлинического центра для долечивания больных с травмой челюстно-лицевой области. В этом центре, открытом в начале 70-х годов, работают квалифицированные специалисты, обеспеченные необходимым инструментарием и материалами, а также имеющие в своем распоряжении физиотерапевтический и рентгенологический кабинеты как для осуществления комплексного лечения больных, так и для динамического контроля за процессом заживления перелома. Работа центра реабилитации уже дает положительные результаты [Козлов В. А. и др., 1980].
Для повышения диагностических навыков в распознавании переломов челюстей необходимо организовать специальные занятия для стоматологов поликлиник, врачей травматологических пунктов и врачей-хирургов поликлиник.
Анализу ошибок на различных этапах оказания медицинской помощи уделяет большое внимание Т. М. Лурье (1975). Детально ознакомившись с состоянием оказания помощи больным с травмой лица в ряде лечебных учреждений страны, автор так же как и А. М. Баренбойм (1950), делит все ошибки на диагностические, лечебные и организационные, раскрывая основное содержание их в каждой группе.
Разбор наших клинических наблюдений, а также анализ ошибок и осложнений, которые отмечены на различных этапах оказания медицинской помощи пострадавшим с переломами челюстей, показали, что на каждом этапе встречается сложное переплетение диагностических, лечебных и организационных погрешностей, которые отрицательно влияют на процесс заживления перелома. Вследствие этого мы сочли более целесообразным сгруппировать все наиболее часто встречающиеся ошибки и осложнения в зависимости от этапа оказания медицинской помощи.