Сосочковые мышцы предсердно-желудочкового клапана - клиническая анатомия сердца
Сосочковые мышцы являются продолжением миокарда левого желудочка и занимают среднюю треть длины его стенок. Сосочковые мышцы могут иметь общее основание и несколько верхушек, 1 основание и 1 верхушку, 1 верхушку и несколько оснований. В связи с изложенным можно различать одно-, двух- и трехсосочковые мышцы. Форма сосочковых мышц разнообразная. Бывают мышцы цилиндрической, конической формы, в виде усеченной четырехгранной пирамиды.
Общее количество сосочковых мышц в левом желудочке колеблется от 2 до 6. При этом чаще всего (в 68,3% наблюдений) имеются 2 сосочковые мышцы: 1 на передней и 1 на задней стенке. Три сосочковые мышцы (в 7,8% наблюдений) распределяются на стенках желудочка различно: на передней стенке была 1 мышца и на задней 2 (в 4%), на передней 2, на задней 1 (в 2,9%). При 5 сосочковых мышцах (в 8,8%) имеются следующие сочетания: на передней 2, на задней 3 (в 4,9%), на передней 1, на задней 4 (в 2,4%), на передней 3, на задней 2 (в 1,5%). Наконец, при наличии в желудочке 6 сосочковых мышц (в 5,9% наблюдений) они располагаются следующим образом: на передней стенке 2, на задней 4 (в 2,5%), на передней 3, на задней 3 (в 1,9%), на передней 1, на задней 5 (в 1,5%) (рис. 39).
Y детей также чаще всего (в 65,2% наблюдений) встречается по 2 сосочковые мышцы — по 1 на каждой стенке. Реже наблюдалось 3 мышцы (в 13%) — по 1—2 на каждой стенке, 4 мышцы (в 13%) — по 2 или 1—3 на каждой стенке, 5 и 6 мышц (по 4,4%) в различных сочетаниях.
Сравнение полученных данных обнаружило определенные связи количества сосочковых мышц с шириной сердца. Чем меньше ширина сердца, тем меньше количество сосочковых мышц в левом желудочке, и наоборот.
Рис. 39. Различное число сосочковых мышц в левом предсердно-желудочковом клапане. Препараты Я. Г. Монастырского.
а — в клапане 6 сосочковых мышц- б — в клапане 3 сосочковые мышцы. Стрелками обозначены створки.
Длина сосочковых мышц у взрослых составляет 1,3—4,7 см (до 2 см — в 31% случаев, 2,1—2,8 см — в 45%, 2,9—3,8 см — в 19%, 3,9—4,7 см — в 5%). У детей до 3 лет сосочковые мышцы длиною 0,5—1,2 см (чаще 0,7 см), у 4— 10-летних — 0,7—1,8 см (чаще 1—1,5 см), к 18 годам их длина достигает 2,3—3,5 см. У мужчин всех возрастных групп она на 2—5 мм больше, чем у женщин. Длина сосочковых мышц отчетливо связана с длиной сердца: при большей длине сердца наблюдается большая длина сосочковых мышц, и наоборот.
Толщина сосочковых мышц составляет 0,7—2,5 см. Толщина мышц в 1,9—2,5 см присутствовала в 43% наблюдений, в 1,3—1,8 см в 36% и 0,7—1,2 см в 21%. Длина и ширина сосочковых мышц находится в обратно пропорциональной зависимости. При небольшой длине мышц они широкие, и наоборот, длинные мышцы обычно узкие.
При стенозах митрального клапана форма и размеры сосочковых мышц изменяются в зависимости от стадии поражения. В первых 2 стадиях контуры сосочковых мышц более или менее четко очерчены, сами мышцы утолщены и удлиненны. В III стадии стеноза сосочковые мышцы спаяны между собой и образуют единый конгломерат, срастающийся со стороны желудочка. Верхушки мышц сращены со створками.
При замене стенозированного митрального клапана протезами хирурги [Петровский Б. В., Соловьев Г. М., Шумаков В. И., 1966] производят иссечение сосочковых мышц с целью увеличения объема полости желудочка. При операциях протезирования митрального клапана по поводу стенозов III степени ввиду резких изменений сосочковых мышц хирург по-существу иссекает стенку желудочка. Поэтому при III степени стеноза иссечение сосочковых мышц должно производиться только при наличии более или менее сохранившейся их форме.
Изучение строения каждого из элементов митрального клапана в отдельности выявило наличие определенных связей между ними, что позволяет рассматривать вопрос о конструкции митрального клапана, т. е. способе объединения его структурных элементов. Анализ полученных материалов о конструкции клапана дает основание выделить 2 крайние формы строения его, ограничивающие вариационный ряд промежуточных форм (рис. 40). Первая из них — форма простой конструкции митрального клапана — наблюдается при узком и длинном сердце. При указанной форме имеется небольшая длина окружности фиброзного кольца (6—9 см), ветви его тонкие, чаще 2—3 небольшие створки и 1-3 небольшие сосочковые мышцы, от которых к створкам отходит по 5—10 хорд. Последние почти не разделяются и прикрепляются в основном по свободному краю створок. Вторая форма — сложной конструкции клапана — отмечается на препаратах широкого и короткого сердца. В этих случаях встречаются большая длина окружности фиброзного кольца (12—15 см) и толстые его ветви. К ним прикрепляется 4—5 створок, из которых 2—3 широкие и длинные. Большому количеству створок соответствует значительное число сосочковых мышц (4—6), которые бывают часто многоглавыми. От них начинается много сухожильных хорд (20—30), которые разделяются на 2—3 ветви, составляя 50—70 нитей.
Рис. 40. Различия в строение левого предсердно-желудочкового клапана, а — простая конструкция клапана: 2 сосочковые мышцы, 2 створки (стрелки), более мелкие мясистые трабекулы- б — сложная конструкция клапана: 7 сосочковых мышц, 7 створок (стрелки), сухожильные хорды делятся и образуют сложный рельеф- 1 — мясистые трабекулы- 2 — задняя сосочковая мышца- 3 — межжелудочковая перегородка- 4, 7 — сухожильные хорды- 5 — задняя створка предсердно-желудочкового клапана- 6 — передняя створка- 8 — передняя сосочковая мышца.
Прикрепляются они к свободному краю, желудочковой поверхности створок и к фиброзному кольцу. При этом от каждой сосочковой мышцы сухожильные хорды подходят к соответствующей створке и к соседним, образуя сложное переплетение нитей.
Топографоанатомические соотношения митрального клапана с окружающими образованиями
При производстве внутрисердечных хирургических вмешательств хирургам необходимо ориентироваться в полостях сердца и для этого иметь данные о топографоанатомических отношениях фиброзного кольца клапана с соседними анатомическими образованиями.
При внутрисердечных операциях используется обследование полости сердца через сердечные ушки. Поэтому представляет практическое значение знание расстояния от основания левого ушка до фиброзного кольца митрального клапана. По нашим данным, указанное расстояние у взрослых составляет от 1 до 3 см (1—2 см — в 82,4% наблюдений, 2,1—2,5 см — в 14,2% и 2,6— 3,0 см —в 3,4%). У детей до 3 лет —0,3—1,1 см (чаще 0,6—0,8) и у 11 —17-летних — 1,2—1,7 см (чаще 1,2—1,4). У пожилых людей рассматриваемая дистанция обычно увеличивается на 1,1-2,5 см. У женщин отстояние основания левого ушка от митрального клапана чаще на 2—3 мм меньше, чем у мужчин.
Сопоставление данных о длине сердца и расстоянии от основания ушка до митрального клапана показало, что эти величины имеют выраженное совпадение: чем больше длина сердца, тем больше расстояние от кольца до ушка.
При митральных стенозах основание левого ушка лежит по отношению к фиброзному кольцу несколько дальше, чем в норме: при стенозах I степени оно было удалено от кольца на 1,5—1,8 см, при II — на 1,9—2,4 см, при III — на 2,5—4 см.
В связи с тем что некоторые хирурги производят доступ к митральному клапану через левую [Bailey С., 1949- Harken D. et al., 1964] или правую [Мареев Ю. С., 1962] верхнюю легочную вену, были определены возможные колебания положения указанных вен по отношению к основанию митрального клапана. Оказалось, что у взрослых устье правой легочной вены находится от основания митрального клапана на расстоянии от 2 до 6 см (2—3 см в 12,8% наблюдений), 3,1—4,5 см —83,4%, 4,6—6 см— в 3,8%). У детей до 3 лет устье правой легочной вены удалено от клапана на 1—3 см (чаще 1—2), у детей 4—10 лет — на 2—2,3 см (чаще 2—2,5), 11 — 17 лет — на 2,6—3,5 см (чаще 2,6—3).
Устье левой нижней легочной вены отдалено от основания клапана на 1,5—5 см (1,5—2,5 см — в 7,8% наблюдений, 2,6—4 см — в 86,4%, 4,1—5 см —в 5,8%). У детей до 3 лет оно лежит выше кольца па 1—2,5 см (чаще на 1 — 1,5), 4—10 лет — на 1—2,8 см (чаще на 1,5—2), 11—17 лет — на 2—3 см (чаще на 2-2,5). При большей длине сердца отмечается большое отстояние устьев легочных вен от митрального клапана.
Отстояние устья легочных вен от фиброзного кольца при митральных стенозах возрастало. При стенозах I степени правая нижняя легочная вена находилась выше кольца на 3—4 см, при II — на 4,1—5 см, при III — на 5—7,5 см. Устье левой легочной вены при стенозах I—II степени лежит выше кольца на 3—5 см, а при III — на 5,1—6,6 см выше фиброзного кольца.
Расстояние от верхушек сосочковых мышц до основания митрального клапана зависит от длины сердца и составляет 1—2 см (1—2 см —в 14% наблюдений, 2,1—3,5 см —в 74%, 3,6—5 см — в 12%). У детей оно было меньшим — 0,5—3 см. При стенозах клапана верхушки сосочковых мышц приближаются к клапану на 2,8—3 см.
При коррекции недостаточности митрального клапана в ряде случаев производится наложение опорного полукисетного шва на основание клапана. При этом вмешательстве необходимо знание проекции венечных артерий на область фиброзного кольца. Как показали наши анатомические исследования, проекция огибающей ветви левой венечной артерии на переднюю стенку левого предсердия определяется на 1—12 мм выше фиброзного кольца (1—3 мм — в 33,1% наблюдений, 4—9 мм —в 62,4%, 10—12 мм —4,5%). У детей до 10 лет проекция находится выше кольца на 1—6 мм, в 11—17 лет — на 4—8 мм (чаще 5—6).
При стенозах митрального клапана проекция огибающей ветви по сравнению с нормой смещается книзу. При стенозах I степени артерия проецируется на 8—9 мм выше фиброзного кольца, при II —на 7—8 мм и при III — на 1—6 мм (чаще 1—3 мм). Таким образом, при фиксации искусственного клапана, а также и при комиссуротомиях следует проявлять осторожность и не выходить за пределы фиброзного кольца.
На заднюю стенку сердца проецируется венечный синус. При этом его проекция лежит у взрослых на 1—15 мм выше фиброзного кольца (на 1—3 мм — в 14,6% наблюдений, 4—9 мм— в 66,3% и 10—15 мм — в 19,1%). У детей до 3 лет проекционная линия синуса проходит на 1—6 мм (чаще на 3—4) выше кольца, у 4—10-летних — на 4—8 м (чаще на 5—6), у 11—17- летних — на 5—10 мм (чаще на 7—9). Во всех группах исследованных сердец проекция синуса при большей длине сердца всегда находится выше, при стенозах митрального клапана проекционная линия венечного синуса сердца приближается к фиброзному кольцу и при стенозах I степени она отстоит от него на 8—10 мм, при II — на 6—9 мм, при III — на 2—5 мм.
Левая ножка предсердно-желудочкового пучка проводящей системы сердца располагается довольно близко от фиброзного кольца — на расстоянии в 0,3—1,5 см. При узком сердце расстояние от левой ножки пучка до фиброзного кольца чаще бывает 5-8 мм, а при широком— 12—15 мм. При митральных стенозах левая ножка пучка приближается к фиброзному кольцу на 1-4 мм.
Анализ данных гистотопограмм об окружающих фиброзное кольцо тканях показывает, что толщина слоев миокарда левого предсердия и желудочка вокруг кольца различна. Поверхностный слой миокарда предсердия составляет в толщину от 2 до 3 мм, глубокий — 1—2 мм.
Поверхностный слой миокарда левого желудочка ниже фиброзного кольца имеет в толщину 2—5 мм, средний — 7—12 мм, глубокий—1—3 мм. Наибольшее количество ветвей венечных артерий и нервных проводников располагается в поверхностных слоях предсердия и желудочка, особенно на задней стенке.
