Отводящие лимфатические сосуды - клиническая анатомия сердца

Видео: Кровь (Анатомия)

Л. С. Поликарпов уделил особое внимание анатомии отводящих лимфатических сосудов и их взаимоотношению с венечными артериями.
Субэпикардиальные лимфатические сосуды, собирающие лимфу из эндокарда, миокарда и эпикарда, направляются к экстраорганным лимфатическим сосудам. Ход лимфатических сосудов до экстраорганных лимфатических сосудов, по данным Л. С. Поликарпова (1972), у разных людей индивидуально различен.
Отводящие лимфатические сосуды, формирующиеся из субэпикардиальных сплетений, распространяются к основанию сердца по ходу кровеносных сосудов и, соединяясь между собой, формируют отводящие сосуды 2, 3 и 4-го порядков.
Из передней стенки левого желудочка в передней межжелудочковой борозде образуется лимфатический сосуд 4-го порядка (в 20% случаев в нижней трети борозды, в 69,6% — в середине и в 10,4% — в верхней трети). В 94,4% наблюдений здесь имеется 1 отводящий лимфатический сосуд 4-го порядка, в 5,6% — 2.
Из верхних отделов передней стенки левого желудочка и из задней стенки его лимфа оттекала в отводящий лимфатический сосуд 4-го порядка, располагающийся в левой части венечной борозды. При этом в 58,8% случаев здесь обнаруживается 1 отводящий лимфатический сосуд, а в 41,2% — 2.
Слиянием описанных отводящих лимфатических сосудов 4-го порядка формируется левый лимфатический коллектор (рис. 99).
Из задней стенки правого желудочка лимфатические сосуды образуют сосуды 3-го порядка, следуют к венечной борозде, по ходу соединяются между собой в сосуды 4-го порядка. Из передней стенки правого желудочка лимфатические сосуды 3-го порядка следуют также к венечной борозде, где впадают в лимфатический сосуд 4-го порядка, идущий с задней стенки, который по мере сбора лимфы преобразовался в правый лимфатический коллектор. Лимфатические сосуды с пограничных отделов, прилегающих к задней межжелудочковой борозде, могут вливаться или в левый, или в правый коллекторы в зависимости от формы кровоснабжения сердца (см. рис. 99).
В сердце человека выделяют [Михайлов С. С., Поликарпов Л. С., 1981] 2 экстраорганных лимфатических сосуда — правый и левый.

Рис. 99. Различия бассейнов левого лимфатического коллектора (схемы по Л. С. Поликарпову).
а — формируется из сосудов передней и задней стенок левого желудочка и левого предсердия, медиального отдела нижней половины передней стенки правого желудочка- б — формируется из сосудов тех же участков, что и на рис. а, а также из всей нижней половины передней стенки правого желудочка и из медиального отдела правого предсердия- в — формируется из лимфатических сосудов тех же участков, что и на рис. а, и также из медиального отдела задней стенки и медиального отдела нижней половины передней стенки правого желудочка и частично из задней стенки правого предсердия- г — формируется из лимфатических сосудов медиального отдела нижней половины передней стенки правого желудочка и из передней и латерального отдела задней стенок левого желудочка и левого предсердия.

Важное практическое значение имеют данные о формировании и топографии экстраорганных лимфатических сосудов сердца.
Левый экстраорганный лимфатический сосуд формируется в венечной борозде у места выхода легочного ствола. Он может складываться как из сосудов левой половины сердца, так и из сосудов левой и, частично, правой половины сердца. Располагается левый экстраорганный сосуд позади легочного ствола под висцеральным листком перикарда. У взрослых он окружен небольшим слоем клетчатки.
В 66% наблюдений левый экстраорганный сосуд следовал к лимфатическим узлам в виде 1 ствола диаметром около 3 мм (магистральная форма), в 34% разветвляется на несколько стволов (рассыпная форма), которые часто перед впадением в лимфатические узлы сливаются между собой и идут в виде 1 или 2 стволов.

Рис. 100. Различия бассейнов правого лимфатического коллектора (схема по Л. С. Поликарпову).
а — формируется из сосудов передней (кроме медиального отдела нижней половины), задней стенок правого желудочка и частично правого предсердия- б — формируется из тех участков, что и на рис. а, и также задней стенки правого желудочка, частично правого предсердия, из медиального отдела задней стенки левого желудочка и левого предсердия- в — формируется из сосудов верхней половины передней и латерального отдела задней стенки правого желудочка и предсердия- г — формируется из сосудов верхней половины, из латерального и частично медиального отделов нижней половины передней и латерального отдела задней стенок правого желудочка и предсердия.

Имеется прямая зависимость между длиной левого экстра- органного лимфатического сосуда и длиной сердца. Наибольшую длину (6,3—8,8 см) левый сосуд имеет при впадении в лимфатические узлы на передней поверхности дуги аорты у плечеголовного ствола. Наименьшая длина (0,5—1,2 см) этого сосуда наблюдается при впадении в лимфатический узел, лежащий на середине длины легочного ствола.
Регионарными лимфатическими узлами для левого экстраорганного сосуда являются узлы переднего средостения: узел на задней поверхности легочного ствола, узел возле артериальной связки, левые бронхолегочные узлы, узлы, расположенные на передней поверхности дуги аорты у отхождении плечеголовного ствола, правые верхние трахеобронхиальные узлы и бифуркационные узлы.
Правый экстраорганный лимфатический сосуд образуется в венечной борозде (рис. 100), чаще всего у места выхода восходящей части аорты. Он может проходить к лимфатическим узлам в виде 1 ствола (магистральная форма) или в виде нескольких стволиков, на которые он делится либо в начале своего образования, либо на середине длины восходящей аорты (рассыпная форма). Диаметр правого сосуда колеблется от 0,8—0,9 до 3 мм. Обычно он следует к лимфатическим узлам первого этапа по передней поверхности восходящей части аорты, сопровождая ветвь артериального конуса из правой венечной артерии, и располагается рядом с передней межжелудочковой бороздой между восходящей частью аорты и легочным стволом. Однако иногда правый экстраорганный сосуд удаляется на уровне середины восходящей части аорты от этой борозды на 0,6—2,5 см. Оба экстраорганных лимфатических сосуда в 35% случаев анастомозировали друг с другом.
Лимфатическими регионарными узлами для правого экстра- органного сосуда являются узлы переднего средостения: узлы на передней поверхности восходящей части аорты, узел возле артериальной связки, узлы, лежащие справа от трахеи, и узлы возле левой подключичной артерии.
Анализируя полученные данные о путях оттока лимфы из сердца, Л. С. Поликарпов выделяет 3 формы лимфотока: правую, левую и равномерную (рис. 101). При правой форме лимфа оттекает из большей территории сердца в правый экстраорганный сосуд, в частности из передней стенки правого желудочка (кроме медиального отдела нижней половины)- из его задней стенки, из правого предсердия, из заднего отдела межжелудочковой перегородки, а также из медиального отдела задней стенки левого желудочка и предсердия. При левой форме лимфа в левый экстраорганный сосуд направляется из передней и задней стенок левого желудочка и левого предсердия, а также из медиального отдела или всей нижней половины передней стенки правого желудочка и межжелудочковой перегородки и медиального отдела его задней стенки. При равномерной форме лимфа со всей территории сердца распределяется в оба экстраорганных сосуда более или менее равномерно.
Сравнивая формы лимфотока с формами кровоснабжения сердца (см. главу VII) ( что изучалось Л. С. Поликарповым на этих же препаратах), следует отметить совпадение территорий артериального кровоснабжения и территорий оттока лимфы в экстраорганные сосуды (см. рис. 101). Таким образом, можно говорить о 3 формах кровоснабжения и лимфооттока.
Наличие определенной топографии оттока лимфы в основные 2 экстракардиальные лимфатические сосуды сердца, их относительно большая длина (чаще 5—8 см) и калибр (около 3 мм) дают основание предложить при пересадках сердца операцию хирургической релимфатизации трансплантируемого сердца.
Нами [Михайлов С. С., Поликарпов Л. С., 1981] на 25 трупах взрослых людей проведен эксперимент по соединению главных лимфатических коллекторов пересаживаемого сердца. Соединение производилось в наших опытах после предварительной внутритканевой инъекции цветной жидкости посредством синтетических канюлей диаметром в 2,5—3 мм. В 90% опытов нам удавалось произвести указанное вмешательство.

Видео: Дослідження серцево судинної системи у тварин

Рис. 101. Формы оттока лимфы от сердца в зависимости от кровоснабжения, а — левые формы лимфооттока и венечного кровоснабжения сердца- б — правые формы лимфооттока и венечного кровоснабжения сердца- б — равномерные формы лимфооттока и кровоснабжения сердца.
Лимфатические сосуды сердца имеют во многих местах клапаны, которыми осуществляется регуляция лимфотоков сердца. Большое значение в движении лимфы представляет давление на  лимфатические сосуды, которое создается при наполнении камер сердца кровью, сокращением миокарда, а также пульсацией крупных сосудов корня сердца.
Лимфотоки из желудочков сердца наиболее часто встречаются с лимфой, оттекающей из левого легкого. Соединение происходит в нижних или в передних узлах переднего средостения. Реже слияние токов лимфы наблюдается в других узлах средостения (в левых около трахеальных, бифуркационном). Отводящие лимфатические сосуды предсердий соединяются с лимфатическими сосудами левого легкого в корневых бронхолегочных узлах или в бифуркационном. В последнем узле, по Д. А. Жданову (1949), могут встречаться лимфотоки из пищевода, сердца и легких. Кроме того, такое соединение лимфы из сердца и пищевода имеется в верхних левых лимфатических узлах переднего средостения.
Описанными соединениями токов лимфы может объясняться метастазирование злокачественных опухолей средостения в сердце (метастазы в сердце — вообще редкое явление).