Сосочковые мышцы правого предсердно-желудочковое клапана - клиническая анатомия сердца

Сосочковые мышцы, являясь продолжением мускулатуры правого желудочка, могут иметь разнообразную форму. В правом желудочке можно различать сосочковые мышцы цилиндрической, конической формы, в виде усеченной четырехгранной пирамиды. Сосочковые мышцы могут иметь несколько головок (многоголовые). По данным О. С. Быкова (1970), количество сосочковых мышц в правом желудочке колеблется от 2 до 11 (рис. 41).
У детей количество передних сосочковых мышц составляют от 1 до 3 (1 —в 79% наблюдений, 2 —в 12,3%, 3 —в 8,7%). У взрослых — от 1 до 2 (1 —в 71%, 2 —в 29%), задних сосочковых мышц у детей — от 1 до 4 (1 — в 40,2% случаев, 2 — в 28,8%, 3 —в 24%, 4 —в 3,5%), у взрослых —от 1 до 3 (1 —в 37,8% случаев, 2 — в 24,5 %, 3 — в 23,3 %). Количество перегородочных сосочковых мышц у детей и взрослых варьировало от 0 до 5. У детей 1 сосочковая мышца встретилась в 33,8% наблюдений, 2 — в 18,6%, 3 — в 29,5%, 4 — в 7%- 5 — в 5,2%. У взрослых 1 перегородочная сосочковая мышца обнаружена в 36,6 % случаев, 2 — в 23,3%- 3 — в 13,4%, 4-в 10%, 5-в 6,7%. У детей в 3,5% наблюдений отсутствовали задние сосочковые мышцы, в 6% —перегородочные. У взрослых задние сосочковые мышцы отсутствовали в 14,4%, перегородочные — в 10%. С возрастом количество сосочковых мышц в правом желудочке уменьшается, что связано, очевидно, со слиянием отдельных мышц в компактные, неправильной формы мышцы, с несколькими головками. Часть же мышц с возрастом отстает от роста сердца, укорачивается и даже исчезает.
Наибольшими размерами обладают передние сосочковые мышцы, наименьшими — перегородочные. У детей длина передних сосочковых мышц составляет 0,6—2 см (0,6—1 см — в 57% наблюдений, 1,1 —1,5 см — в 26,2%, 1,6—2 см —в 16,7%), задних — 0,3—1,4 см (0,3—0,6 см — в 52,4% случаев, 0,7—1 см — в 40%, 1,1-1,4            см —в 7,6%), перегородочных — 0,2—0,8 см (0,2— 0,4 см —в 71,4% наблюдений, 0,5—0,8 см —в 28,6%).
У взрослых длина передних сосочковых мышц варьирует в пределах 0,8—2,8 см (0,8—1,4 см —в 50% наблюдений, 1,5—2,1 см —в 34,6%, 2,2-2,8                  см — в 15,4%), задних — 0,4—2,5 см (0,4—1 см — в 73% случаев, 1,1—1,8 см — в 15,4%, 1,9—2,5 см — в 11,6%), перегородочных — 0,2—1,4 см (0,2—0,6 см — в 56% наблюдений, 0,7—1 см — в 32,3%, 1,1—1,4 см — в 11,7%). Длина сосочковых мышц у мужчин во всех возрастных группах на 1—5 мм больше, чем у женщин. Длина сосочковых мышц правого желудочка связана с длиной сердца: длинные сосочковые мышцы наблюдаются на длинных сердцах, короткие — на коротких.

Рис. 41. Различное число сосочковых мышц в правом предсердно-желудочковом клапане. Препараты О. С. Быкова.
а — 7 сосочковых мышц- б — 2 сосочковые мышцы. Стрелками обозначены створки.

При пороках правого предсердно-желудочкового клапана происходят значительные изменения в анатомии сосочковых мышц. При умеренных поражениях клапана обнаруживается притупление верхушек сосочковых мышц, особенно передних. Мышцы могут срастаться в группы. При значительных поражениях клапана резко изменяются элементы трехстворчатого клапана. Наибольшим изменениям подвергаются передние сосочковые мышцы. Они верхушками спаиваются с краевой зоной створок, а короткие и толстые хорды прикреплялись к их основанию. В других случаях сосочковые мышцы срастались верхушками с основанием створок и прикрывались ими- сухожильные хорды отсутствовали.
Анализ полученных данных о строении трехстворчатого клапана позволяет выделить 2 крайние формы его строения (рис. 42). Простая форма строения трехстворчатого клапана наблюдается при узком и длинном сердце в каждой возрастной группе. При данной форме строения клапана диаметр фиброзного кольца наименьший (у детей в возрасте до 1 года — 0,8—1,2 см, до 6 лет — 1,7-2 см, до 12 лет — 2,3—2,8 см, до 18 лет — 2,6—3 см, у взрослых — 2,7—3 см), ветви его тонкие, чаще присутствуют 2—3 створки и 2—4 сосочковые мышцы, от которых отходит к створкам 16— 25 хорд. Вторая форма строения трехстворчатого клапана — сложная — отмечается на препаратах широкого и короткого сердца. При данной форме строения клапана диаметр фиброзного кольца наибольший (у детей в возрасте до 1 года — 1,3—1,7 см, до 6 лет — 2,1-2,6 см, до 12 лет —2,9—3,1 см, до 18 лет —3,1—2,6 см, у взрослых — 3,6—4,8 см), ветви его толстые, створок 4—6, сосочковых мышц 6—10, хорд отходящих 30—40.
Топографоанатомическое соотношение трехстворчатого клапана с окружающими образованиями
Ряд манипуляций, проводимых хирургами на правом ушке (введение пальца для обследования полости сердца, дилататора, доступы в полость), требуют сведений об отношении его основания к фиброзному кольцу правого предсердно-желудочкового клапана. У взрослых средних лет, по данным О. С. Быкова (1970), удаление основания ушка от фиброзного кольца составляет 0,9—1,4 см. у старых людей это расстояние увеличивалось до 1,2—1,8 см, у детей до 1 года жизни — 0,3—0,4 см (чаще 0,3—0,4), до 7 лет — 0,5—1 см (чаще 0,5—0,8), до 12 лет —0,7—1,2 см (чаще 0,7—1). На длинных сердцах удаление основания правого ушка от фиброзного кольца достигало 1,5—2 см, на коротких — 0,7—1,4 см.
При зондировании сердца важно знать расстояние от фиброзного кольца до устьев полых вен. У людей среднего возраста это расстояние для верхних полой вены составляло 2,1—4,4 см (чаще 2,6-4), на сердцах старых людей — 2,4—4,8 см (чаще 2,9—4,3). У детей до 1 года жизни устье верхней полой вены удалено от фиброзного кольца на 0,9—1,8 см (чаще 1,1—1,5), до 6 лет — 1,2—2,3 см (чаще 1,6—1,9), до 12 лет—1,9—3 см (чаще 2,2—2,7), у подростков до 17 лет — 2,3—3,4 см (чаще 2,6—3,1). На длинных сердцах это расстояние чаще имеет максимальные значения (3,5—4,8 см), на коротких — минимальные (2,3—3,4 см). Устье нижней полой вены расположено ниже устья верхней полой вены на 0,6—1,4 см у взрослых и на 0,3—1 см у детей.

Рис. 42. Различия в строении правого предсердно-желудочкового клапана.

а — сложное строение клапана: много створок, мелких сосочковых мышц, сильно развиты мясистые трабекулы- 6 — простое строение клапана: створок мало (2—3), имеются крупные сосочковые мышцы (2—3), мясистые трабекулы толстые, но их немного.

Рис. 43. Топографические взаимоотношения перегородочной створки с правой ножкой предсердно-желудочкового пучка. Перегородочная створка (частично отсечена над правой ножкой и под нее подставлена черная бумага) пересекает начальную часть правой ножки. Препарат
В.  С. Братанова.

1 — предсердно-желудочковый узел- 2 — перегородочная створка- 3 — устье венечного синуса- 4 — правая ножка предсердно-желудочкового пучка.
Расстояние от нижнего края венечного синуса сердца до фиброзного кольца у людей среднего возраста составляет 0,8—1,3 см, у старых людей — 0,9—1,4 см, а у детей колеблется в зависимости от возраста от 0,2 до 0,9 см.
Важным ориентиром в полости правого желудочка является наджелудочковый гребень. Его положение зависит от возраста и формы сердца. У детей расстояние от гребня до фиброзного кольца составляет 0,2—1,3 см, у взрослых — 0,5—2,2 см.

При выполнении хирургических приемов в области фиброзного кольца трехстворчатого клапана необходимо знание проекции правой венечной артерии. Как показали исследования, проекция правого фиброзного кольца на передней и задней стенках правого желудочка не всегда находится ниже венечной артерии. На передней стенке желудочка правая венечная артерия располагается у взрослых чаще на 0,1—0,9 см выше фиброзного кольца и редко на одном с ним уровне. У детей правая венечная артерия чаще на 1— 6 мм выше фиброзного кольца и реже проецируется на фиброзное кольцо. На задней стенке правого желудочка проекция правой венечной артерии приходится у взрослых чаще на 1—7 мм выше фиброзного кольца, реже на фиброзное кольцо, у детей чаще на 1—5 мм выше фиброзного кольца, реже на фиброзное кольцо.
Основание перегородочной створки пересекает правую ножку предсердно-желудочкового пучка проводящей системы сердца (рис. 43). При этом эта ножка в одних случаях залегает в межжелудочковой перегородке поверхностно (на глубине 0,1—0,5 мм), в других — на глубине 1,5—2 мм.
Толщина слоев миокарда правого предсердия и желудочка вокруг правого фиброзного кольца различна и меняется с возрастом, а также при разных формах сердца. Поверхностный слой миокарда предсердия, по данным О. С. Быкова (1969), достигает в толщину 0,5—1,5 мм, в глубину 0,8—2,5 мм. Поверхностный слой миокарда желудочка имеет толщину 1—2 мм, средний —3—6 мм, глубокий — 2—4 мм. Необходимо иметь в виду, что в поверхностных слоях миокарда расположены сосуды крупного и среднего калибра, а также сравнительно толстые пучки нервных волокон.