Скелетотопия отделов сердца и его отверстий - клиническая анатомия сердца
Видео: Билет 101. НАРУЖНОЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА, ОТВЕРСТИЯ И ИХ НАЗНАЧЕНИЕ.
Правое предсердие проецируется позади грудины вправо от средней линии и позади хрящей III—V ребер, выступая на 1—2 см от правого края грудины. Около 1/3 предсердия лежит позади грудины, 2/з —позади указанных хрящей (см. рис. 104). Правое сердечное ушко располагается справа позади грудины на уровне третьего межреберного промежутка. Правый желудочек находится позади левой половины грудины (около 1/3 желудочка) и влево от нее позади хрящей III—VI ребер (2/3 желудочка) кнутри от левой окологрудинной линии.
Левое предсердие лежит на высоте VII—IX грудных позвонков. На переднюю грудную стенку оно проецируется лишь небольшим участком позади левой половины грудины и частично снаружи от нее на уровне II реберного хряща и второго межреберного промежутка слева. Левое сердечное ушко определяется слева на высоте III реберного хряща у места прикрепления его к грудине.
Левый желудочек проецируется узкой полосой кнаружи от левой окологрудинной линии на протяжении от второго межреберного промежутка или III ребра до VI реберного хряща на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии. Верхушка сердца пальпируется в пятом межреберном промежутке на 1,5—2 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Рис. 105. Зоны максимального звучания шумов правого и левого предсердно-желудочкового клапанов при стенозе по С. Г. Щербе, 1965). а — при аускультации нормального сердца- б — при стенозах- 1 — правый предсердно-желудочковый клапан- 2 — левый предсердно-желудочковый клапан.
Проекции предсердно-желудочковых отверстий аорты и легочного ствола на переднюю грудную стенку в значительной мере являются неточными и имеют относительное значение (см. рис. 104).
Проекция правого предсердно-желудочкового отверстия и трехстворчатого клапана определяется на правой половине грудины по линии, соединяющей грудинный конец V правого ребра с наружным концом хряща I левого ребра.
По другим данным, правое предсердно-желудочковое отверстие проецируется по линии, соединяющей хрящ VI правого ребра и грудинный конец III левого ребра или грудинный конец хряща IV левого ребра с концом V правого реберного хряща.
Левое предсердно-желудочковое отверстие и двухстворчатый клапан проецируются на левой половине грудины на уровне третьего межреберного промежутка. Более точно проекция левого предсердно-желудочкового отверстия может быть определена в левой половине грудины по линии, проводимой между нижним краем грудинного конца III левого ребра и концом IV правого ребра. Отверстие и клапан аорты определяются слева у грудины на уровне третьего межреберного промежутка. Отверстие и клапан левого ствола проецируются слева позади грудины и III левого реберного хряща.
Специальное исследование по данным аускультации и фонокардиографии, проведенное С. Г. Щерба (1965) на 69 больных, выявило зоны максимального звучания шумов правого и левого предсердно-желудочковых клапанов (рис. 105).
Возрастные изменения границ сердца и скелетотопия его отделов, предсердно-желудочковых отверстий, клапанов аорты и легочного ствола представляются важными в практическом отношении. Можно выделить 3 возрастных периода, имеющих каждый характерное скелетотопическое положение сердца и его от-
делов: до 1 года, от 1 года до 6 лет и от 6 до 12 лет. В возрасте до 1 года жизни чаще наблюдается поперечное положение сердца- правая его граница достигает правой окологрудинной линии, т. е. значительно отклонена вправо по сравнению с сердцем взрослого. Нижняя граница сердца проходит на уровне V ребра. Верхушка сердца определяется в четвертом межреберном промежутке или на уровне V ребра и всегда кнаружи. Левая граница сердца находится значительно левее, чем у взрослых. Ее нижняя часть, как правило, проходит кнаружи от левой среднеключичной линии.
Правое предсердно-желудочковое отверстие и трехстворчатый клапан у детей до 1 года жизни проецируются по середине грудины на уровне прикрепления IV ребра. Левое предсердно-желудочковое отверстие и двухстворчатый клапан определяются у левого края грудины на уровне III реберного хряща. Отверстие аорты и легочного ствола и их клапаны проецируются также у левого края грудины на уровне третьего межреберного промежутка.
У детей в возрасте от 1 года до 6 лет правая граница сердца находится несколько кнутри от правой окологрудинной линии. Нижняя граница проходит ниже, чем у детей до 1 года, и достигает верхних краев VI реберных хрящей. Верхушка сердца проецируется по левой среднеключичной линии или кнутри от нее па уровне нижнего отдела четвертого или верхнего отдела пятого межреберных промежутков. Левая граница сердца кнаружи достигает левой среднеключичной линии или находится немного кнутри от нее. Проекции отверстий и клапанов сердца у детей от 1 года до 6 лет остаются сходными с приведенными выше данными для детей до 1 года.
У детей в возрасте 6—12 лет границы сердца постепенно изменяются и после 12 лет мало отличаются от границ сердца взрослого. Правая граница находится вблизи правого края грудины на расстоянии 1 —1,5 см кнаружи от нее. Нижняя проходит по нижним краям VI реберных хрящей или по шестому межреберному промежутку. Верхушка сердца определяется в пятом межреберье. Левая граница сердца располагается на 1—1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Проекции отверстий и клапанов сердца, легочного ствола и аорты не отличаются от проекций сердца взрослых. Изменения границ его в зависимости от поля не выражены.
При клинической оценке границ сердца необходимо учитывать различия их в связи с положением и формой грудной клетки.
У людей с широкой грудной клеткой, у которых сравнительно часто наблюдается поперечное положение сердца, левая граница проходит по левой среднеключичной линии или даже более кнаружи. Верхушка сердца у таких людей проецируется несколько выше — у нижнего края V ребра или даже в четвертом межреберье. Такое положение может дать повод отнести наблюдающееся отклонение левой границы сердца кнаружи к патологическим состояниям.
У людей с узкой грудной клеткой и вертикальным положением сердца часто перкуторно и рентгенологически определяется уменьшение его границ. Сердечная тень при рентгенологической исследовании представляется также уменьшенной за счет опускания верхушки сердца вниз и перемещения его кнутри.
Выше было отмечено, что сердце обладает известной подвижностью, обусловливающей изменение его границ. Физиологическая подвижность сердца может быть пассивной и активной. К первой должны быть отнесены прежде всего смещения сердца при перемене положения тела. При положении человека на левом боку сердце смещается влево и несколько кпереди, вследствие чего его границы отходят влево па 3—4 см. При положении на правом боку происходит смещение сердца вправо на 1,5—2 см, что также проявляется в соответствующем смещении границ вправо. Перемена положения тела с вертикального на горизонтальное, сопровождаясь поднятием диафрагмы, приводит к смещению сердца вверх и влево- при этом оно принимает более поперечное положение. Аналогичное смещение происходит при ряде физиологических состояний, которые сопровождаются поднятием диафрагмы (прием пищи, беременность и т. д.).
К пассивным физиологическим смещениям относится изменение положения сердца в связи с актом дыхания. При спокойном вдохе сердце опускается на 1—2 см и занимает при этом более вертикальное положение. При глубоком вдохе смещение может достигать 3—5 см. В фазу выдоха происходит обратное смещение, причем особенно значительную амплитуду колебания претерпевает верхушка сердца.
Активная физиологическая подвижность сердца обусловлена его сокращением и расслаблением. При систоле и диастоле наблюдаются боковые смещения сердца, причем амплитуда колебаний его для разных отделов сердца обычно составляет 2—13 см. Величина и характер смещений сердца при его сокращениях имеют важное практическое значение в оценке сердечной деятельности и определяются методом рентгенокимографии.
Пассивные смещения сердца связаны с патологическими процессами в средостении, плевральных и брюшных полостях. Значительные выпоты в плевральной полости одной стороны приводят в ряде случаев к сильным смещениям сердца в противоположную сторону. При этом в случае значительных скоплений жидкости оно может перемещаться на правую сторону вплоть до того, что верхушка его будет лежать в пятом межреберном промежутке справа. При патологических процессах, сопровождающихся образованием спаек висцеральной и париетальной (медиастинальной) плевр и перикарда, спадением или сморщиванием легкого, встречаются перемещения сердца в сторону пораженного легкого.
Рис. 106. Топографоанатомические взаимоотношения сердца с окружающими органами. Горизонтальный распил груди на уровне IX грудного позвонка. Вид сверху (по А. Н. Максименкову, 1955).
1 — реберно-медиастинальный синус плевры- 2 — правая венечная артерия- 3 — малая вена сердца- 4 — печень- 5 — нижняя полая вена- 6 — пищевод- 7 — правое легкое- 8 — нисходящая часть аорты- 9. 12 — левое легкое- 10 — медиастинальная плевра- 11 — перикард- 13 — левый желудочек- 14 — правое предсердие- 15 — реберно-медиастинальный синус плевры.
При значительных боковых смещениях сердца возможны случаи нарушения его деятельности вследствие перегиба сосудов его корня. При пневмотораксах также наблюдается перемещение сердца. Быстрые и частые перемещения, как правило, сопровождаются нарушением сердечной деятельности.
Патологические процессы в брюшной полости, сопровождаемые поднятием диафрагмы (метеоризм, водянка живота, опухоли и т. д.), приводят к смещению сердца вверх и влево- оно при этом принимает поперечное положение. При патологических процессах в средостении (опухоли, кровоизлияния и др.), а также скоплении жидкости в полости перикарда сердце смещается кпереди, и в таких случаях может очень плотно прилежать своей передней поверхностью к перикарду и вместе с ним к передней грудной стенке. Последнее обстоятельство имеет большое значение для хирурга, так как при обнажении сердца в момент вскрытия перикарда возможно повреждение стенки сердца.
Известно, что смещаемость сердца более резко выражена в старческом возрасте, после длительных заболеваний и при артериосклерозе.
Следует остановиться на данных, характеризующих пределы смещения сердца, производимого при его обнажении руками исследователя. На трупе смещение сердца руками возможно в довольно широких пределах: его можно оттянуть книзу, повернуть вокруг оси (до 50—80°).
Рис. 107. Фронтальный распил груди в плоскости восходящей части аорты (по А. Н. Максименкову, 1955).
1 — печень- 2 — правое предсердие- 3 — луковица аорты- 4 — правое легкое- 5 — восходящая часть аорты- 6 — верхняя полая вена- 7 — плечеголовной ствол- 8 — устье правой подключичной артерии- 9 — левая подключичная вена- 10 — левая плечеголовная вена- 11 — 1 ребро- 12 — левое легкое- 13 — легочный ствол- 14 — перикард- 15 — медиастинальная плевра- 16 — левый желудочек- 17 — диафрагмальная плевра- 18 — диафрагма- 19 — желудок.
Клинические наблюдения показывают возможность приподнимания верхушки сердца в пределах 45—50°, а также небольшого его поворота вокруг продольной оси без расстройств деятельности сердца. Больший перегиб сосудов корня сердца, а также перекручивание немедленно приводят к развитию аритмии, фибриллярных подергиваний и быстрой остановке сердца.
Оттягивание сердца книзу сопровождается, как правило, остановкой его работы. По-видимому, причиной этого является не столько нарушение притока крови в его полость по полым и легочным венам, сколько раздражение чувствительных нервных окончаний, приводящее к рефлекторной остановке.
