Распространенность бронхолегочной патологии у ликвидаторов аварии - патология органов дыхания у ликвидаторов аварии на чаэс
2
Н. С. Антонов, С. П. Якушин, О. Ю. Стулова, О. Ю. Зайцева, Е. А. Строев
Распространенность бронхолегочной патологии у ликвидаторов аварии на Чернобыльской атомной станции
Авария на Чернобыльской атомной станции в 1986 г. по своим отдаленным последствиям считается крупнейшей не только радиационной, но и социально-психологической катастрофой. За время, прошедшее после Чернобыльского взрыва, становится очевидным, что последствия его являются значительно более сложными, чем изначально предполагалось. Многими исследователями (Василенко И. Я., 1987- Шишмарев Ю. &Eta-, 1992- Булдаков Л. Д., 1994- Палеев Н. R, 1994) доказан широкий полиморфизм их проявлений, часто повторное возникновение ряда исчезнувших ранее симптомов, затяжное течение восстановительных процессов, медленная компенсация нарушенных функций.
Государственный медико-дозиметрический регистр РФ содержит данные на 435 276 лиц, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской атомной станции в 1986 г., из них около 37% (то есть 159 319) составляют участники ликвидации последствий этой катастрофы (Иванов В. К. с соавт., 1995).
С годами снижается удельный вес признаваемых здоровыми ликвидаторов последствий аварии (ЛПА). Наблюдается стремительный рост инвалидности в этой группе населения. Ухудшение состояния здоровья ликвидаторов обусловлено повышением заболеваемости по всем классам болезней. Результаты проведенных клинико-эпидемиологических исследований свидетельствуют, что причины заболеваемости этой категории населения нашей страны не могут считаться окончательно установленными. Среди диагнозов в первые после аварии годы (1986—1990 гг.) абсолютно преобладающей являлась нейроциркуляторная дистония — 67,7% обследованных (Шишмарев Ю. Н. и соавт., 1992).
Однако уже в 1991 г. в структуре общей заболеваемости ликвидаторов 1-е место занимают болезни органов дыхания (БОД) — 430,9 на 1000, или 35,8%, далее следуют болезни костно-мышечной и соединительной ткани — 13,9% болезни органов пищеварения — 9,9% (Цыб А. Ф. с соавт., 1993).
Очень трудно выявить зависимость ранних клинических проявлений от дозы облучения, ибо до настоящего времени не произведено реставрации дозовой нагрузки у ЛПА. Тактика, выработанная МЗ СССР на раннем этапе после развития аварии, заключалась в том, чтобы не допустить превышения установленных критериев дозовой нагрузки, в связи с чем адекватную информацию об истинных дозах облучения получить не удалось. Поэтому уровни доз общего облучения, проставленные в военных билетах ЛПА, не превышали 25 сГр и считались практически безопасными для человека. Доза более 25 сГр считалась потенциально опасной, а дозы 75 сГр и более вызывают лучевую болезнь (Хрущ В. Т. с соавт., 1988). На самом деле лишь в некоторых документах величина дозовой нагрузки достигала 30—40 с Гр.
НИИ пульмонологии МЗ РФ совместно с Рязанским государственным медицинским университетом им. акад. И. П. Павлова было проведено одномоментное эпидемиологическое обследование по изучению состояния здоровья бывших ликвидаторов последствий взрыва на Чернобыльской АЭС, ныне проживающих и работающих на различных предприятиях города Владимира и области — регионах, не затронутых шлейфом &ldquo-чернобыльского облака&rdquo-, и Рязани и области, частично подвергшихся воздействию радиоактивного облака.
В 1994 г. в Рязани и Рязанской области на учете состоял 1881 участник ликвидации последствий аварии на Чернобыльской атомной станции в 1986—1989 гг., соответственно по годам: 851, 865, 136 и в 1989 г. — 29 человек.
Таким образом, значительное большинство ликвидаторов Рязани и области (91,2%, или 1716 человек) принимали участие в аварийных работах в 1986—1987 гг. Из них официально зарегистрированные дозы внешнего облучения имеют 569 человек, что составляет 30,2% от общего количества
ЛПА. Средние величины зафиксированных в военных билетах доз по годам: 1986 год — 10,4 сГр- 1987 год — 6,63 сГр.
Во Владимире средняя паспортизированная, то есть официально зарегистрированная в военном билете, доза составила 15,5 сГр. Большинство ликвидаторов, работавших в 1986 г., который в свою очередь делится на 1 -ю и 2-ю половины (май-июнь и июль-декабрь), получили дозы 20 сГр и более (соответственно 85,7 и 72,9%), тогда как в 1987 г. эта цифра составила уже 11,6 clp. Как ни условны значения полученных доз облучения, некоторым исследователям (Цыб А. Ф., 1992) фактор времени въезда в зону аварии позволяет выделить ликвидаторов 1986 г. в особую группу. Необходимо отметить, что &ldquo-разовая&rdquo- доза радиационной нагрузки на рабочем месте к концу 1986 г. уменьшилась более чем в 2 раза, средние суточные дозы на этот период не изменились в связи с увеличением продолжительности рабочего дня в зоне воздействия.
Значительный интерес для оценки эпидемиологической ситуации и разработки медико-социальных программ, направленных на снижение уровня заболеваемости, представляет анализ причин смертности населения по отдельным нозологическим формам. В структуре всех случаев смертность населения соответствующего возраста от болезней органов дыхания составила в 1989 г. 70,7 на 100 тыс. умерших, в 1993 г. — 74,5, а в 1994 г. — 80,8 на 100 тыс. умерших, что в процентном отношении к общему числу умерших выражается 5,2%.
Показатель смертности среди ликвидаторов от всех причин, по данным Цыб А. Ф. (1992), увеличился с 460,9 в 1990 г. до 505,4 на 100 тыс. человек в 1991 г. В Северо-Западном регионе — Владимирская область он составил 305,9 и 354,90 на 100 тыс. соответственно приведенным годам. Смертность ЛПА от злокачественных новообразований органовдыхания в 1991 г. .возросла по сравнению с предыдущим до 34,6% (23,1% — 1991 г.).
В течение первых 10 лет после аварии в структуре причин смертности у ЛПА 1-е место занимали травмы и отравления, далее по уменьшению степени значимости следовали болезни системы кровообращения и новообразования.
Таким образом, по частоте смертности принципиальных отличий группы бывших ликвидаторов аварии на Чернобыльской атомной станции от популяции того же возраста, но не работавших в зоне катастрофы, не наблюдалось (Цыб А.Ф., 1992- Булдаков Л. Д., 1994). Кроме того, 35- летний анализ результатов обследования лиц, подвергшихся воздействию малых доз облучения и инкорпорации радионуклидов, свидетельствует об отсутствии изменений в показателях их здоровья по сравнению с таковыми в контрольной группе (Булдаков Л. Д., 1994).
Отрицательное воздействие комбинированных радиационных поражений на органы дыхания весьма разнообразно и чаще проявляется поздними эффектами, в связи с чем клинические признаки повреждения легочной ткани и бронхиального дерева отсутствуют в течение многих лет (Василенко И. Я., 1987- Палеев Н. R, 1994). Отличительной особенностью аварии на ЧАЭС было сочетанное воздействие проникающей радиации и радионуклидов, попавших в легкие ЛПА. Последние попадали в организм как в виде аэрозолей, так и на поверхности пылевых частиц, представляющих элементы топлива и материалы конструкции станции, которые адсорбировали на себе радионуклиды. Более крупные из этих частиц при попадании в воздухоносные пути ликвидаторов вызывали появление симптомов их раздражения. Постепенно они выводились с помощью мукоцилиарного аппарата, что сопровождалось исчезновением упомянутых симптомов. Поэтому нерешенным остается вопрос — является ли ингаляционное радиационное повреждение легких фактором риска в возникновении заболеваний органов дыхания у ликвидаторов аварии на атомной станции. Ответ на него, а также изучение распространенности и структуры патологии бронхолегочной системы послужили целью работы, проводившейся в НИИ пульмонологии М3 РФ в 1994—1996 гг. Исследование также предполагало использование эпидемиологических методов для выявления частоты встречаемости симптомов острого ингаляционного поражения органов дыхания у участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, изучение возможных закономерностей распространенности и времени возникновения респираторных симптомов и бронхолегочных заболеваний.
Программа эпидемиологического обследования ликвидаторов аварии и контрольной группы включала:
- Анкетирование по вопроснику Европейского сообщества Угля и Стали (Minette А., 1988) на выявление респираторных симптомов с дополнительно разработанным блоком вопросов для участников ликвидации аварии о состоянии здоровья во время пребывания или работы на Чернобыльской станции.
- Исследование функции внешнего дыхания.
Многочисленные публикации по функциональным методам диагностики бронхолегочной патологии, их стандартизации как у нас в стране, так и за рубежом (Стандартизация легочных функциональных тестов, 1993), накопленный собственный опыт позволяют нам рекомендовать при скрининговом исследовании вентиляционной функции легких следующие основные параметры:
- FVC — форсированная жизненная емкость легких (л, % от должных величин). В норме > 80%;
- FEV1 — форсированный экспираторный поток (выдох) за 1-ю секунду (л, % от должных величин). В норме > 80%;
- FEV1/FVC — соотношение форсированного выдоха за 1 -ю секунду к форсированной жизненной емкости легких (%), индекс Тиффно. В норме—85—100%;
- PEF — пиковая объемная скорость выдоха (л, % от должных величин). В норме > 75%.
Проведение по показаниям фармакологических проб.
- Консультация специалиста-пульмонолога: диагностика и определение дальнейшей тактики ведения обследуемых.
а)Отбор ликвидаторов аварии для углубленного обследования и лечения в условиях стационара.
б) Амбулаторный курс профилактического лечения.
Работа по исследованию состояния здоровья бывших ликвидаторов последствий Чернобыльской катастрофы из Рязани (п = 230) проводилась на базе Рязанского государственного медицинского университета имени И. П. Павлова и Областной клинической больницы, в которой в 1992 г. впервые среди областей России был создан и организован специализированный лечебно-консультативный центр &ldquo-Чернобыль&rdquo- со стационаром на 40 коек, из них 10 коек — дневного стационара и амбулаторной помощи. Для проведения дальнейших исследований осуществляли случайную выборку контингента по спискам Л ПА регионального регистра. Отклик составил 84%.
В НИИ пульмонологии МЗ РФ обследовали бывших ликвидаторов г. Владимира и Владимирской области, где в связи с отсутствием регионального регистра выборка участников исследования производилась с помощью трехкратной рассылки писем-приглашений, оповещения через средства массовой информации: местное радио, телевидение, газеты, вызовы через Городской чернобыльский комитет, медико-санитарные части, поликлиники. Отклик составил 72%. В выборку вошли 414 человек.
Эпидемиологическое исследование было начато спустя 8 лет с момента Чернобыльского взрыва в соответствии со строгими критериями отбора лиц, входящих в него, а именно:
- Мужчины в возрасте 30—45 лет, которым на момент аварии было от 23 до 37 лет, то есть основной контингент для призыва в 1986—1987 гг. и наиболее активно откликающиеся сейчас на проведение эпидемиологического обследования.
- Сроки пребывания в зоне ЧАЭС: май 1986 г. — март 1987 г. — основное время воздействия &ldquo-чернобыльского аэрозоля&rdquo- на органы дыхания.
- Отсутствие в анамнезе у обследуемых указаний на наличие хронических заболеваний органов дыхания до момента аварии.
- Отсутствие в анамнезе указаний на наличие профессиональных вредностей.
В соответствии с программой во Владимире, Рязани и областях к обследованию были привлечены 644 мужчины — ЛПА, выполнявших в период пребывания на ЧАЭС работы, связанные с выраженной запыленностью: уборочные, строительство насыпных дамб, железной дороги, дезактивации машин и оборудования, снятие и захоронение зараженного грунта и т.д., когда наиболее вероятным был ингаляционный путь поступления радионуклидных частиц в организм с пылью.
Контролем послужили 440 рабочих автотранспортного предприятия Владимирской области и Рязани, не подвергавшихся радиационному воздействию, сопоставимые основной гpyппe по всем основным параметрам: полу, возрасту (средний для ЛПА — 39,6 года- в группе контроля — 38 лет), антропометрическим показателям, условиям и месту проживания (отдельные квартиры имеют 90,4% ЛПАи 94,8% в группе контроля), характеру трудовой деятельности (водителей среди обследованных 72,4 и 75,6% соответственно), вредным привычкам (курят от 70,4% в основной группе и 73,6% в группе контроля- частое употребление алкоголя характерно соответственно для 57,6 и 52,3% обследованных в обеих группах), клиническому статусу. Для изучения закономерностей и особенностей развития патологии органов дыхания у бывших участников ликвидации чернобыльской катастрофы совместно с учеными из Института ядерной физики и Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга был разработан специальный блок вопросов, позволяющий объективно оценить профессиональные и социально-бытовые условия, их возможную роль в возникновении и прогрессировании заболевания у данной категории пациентов. Специализированный блок состоял из вопросов о состоянии здоровья и обращаемости за медицинской помощью во время проведения аварийных работ, указывающих на симптомы острого ингаляционного поражения дыхательных путей- вопросов, связанных со сроками пребывания в зоне ЧАЭС для определения длительности воздействия &ldquo-чернобыльского аэрозоля&rdquo-- уточнялись виды трудовой деятельности, активно вызывающие запыленность воздуха- конкретизировались места выполняемых работ, подвергшиеся наибольшему воздействию &ldquo-чернобыльского аэрозоля&rdquo-- задавались вопросы об использовании индивидуальных средств защиты, в частности, респираторов и спецодежды.
Анализ специализированного блока анкеты показал, что большая часть ликвидаторов находилась в местах наивысшей концентрации радиоактивных элементов в приземном слое атмосферы и почве, таких как разрушенный реактор и промплощадка, &ldquo-Рыжий лес&rdquo-, пункты спецобработки техники, и были заняты на работах, активно вызывающих запыленность воздуха: строительство, дегазация и дезактивация местности и техники, уборочные и земляные работы.
Сроки пребывания ликвидаторов на территории станции составляли от 13 до 110 дней, в среднем — 61,5 дня. Сезонное распределение призывников выглядело следующим образом: май — июль 1986 т. — 11,7% рабочих (от общего числа), август-октябрь 1986 г. — 38,2%, ноябрь — декабрь 1986 г, — 36,4%, январь — март 1987 г. — 13,7%. Они были заняты на работах, активно вызывающих запыленность воздуха. Таким образом, воздействие радиационного облучения происходило преимущественно за счет длительной ингаляции &ldquo-чернобыльского аэрозоля&rdquo-, тем более что только 38,6% рабочих пользовались средствами индивидуальной защиты (респираторы 27,1%, спецодежда — 13,7%).
Во время аварийных работ в зоне атомной станции жалобы на состояние здоровья предъявляли 66,7% опрашиваемых из Владимира и 82—84% ЛПА из Рязани. При целенаправленном анкетировании было установлено, что наиболее часто их беспокоили сухой кашель — 58,3%, першение и боли в горле 62,4%, осиплость голоса — 43,9%. Кроме того, отмечались повышение температуры, тошнота, рвота, боли в области сердца, слабость, обострения хронических заболеваний. Средствами индивидуальной защиты в этой группе пользовались лишь 10,4 и 13,8% обследуемых соответственно (Владимир и Рязань).
Как правило, вышеперечисленные симптомы возникали у ликвидаторов, пребывавших на станции не менее 30—40 дней в периоды мая, августа- октября 1986 г., марта 1987 г., работавших в зоне четвертого блока и промплощадки, пунктах спецобработки техники и &ldquo-Рыжем лесу&rdquo-. Производимые ими работы — бурение, строительство, дегазация, дезактивация, земляные и уборочные — были связаны с условиями высокой запыленности атмосферного воздуха и выброса радионуклидов в атмосферу с формированием &ldquo-чернобыльского аэрозоля&rdquo-. Следует отметить, что только 15% из них обращались за помощью в медицинские пункты, находившиеся непосредственно в аварийной зоне. Этим, вероятнее всего, можно объяснить столь незначительные официальные показатели поражения органов дыхания у ликвидаторов во время восстановительных работ в зоне ЧАЭС.
Из ликвидаторов, чувствовавших себя удовлетворительно во время работ на ЧАЭС, средствами индивидуальной защиты пользовались 28,2%, то есть чаще, чем среди &ldquo-жалующихся&rdquo-. Отличались местонахождение и виды выполняемых работ, время и продолжительность пребывания в аварийной зоне. Эта группа обследованных работала преимущественно на пятом, шестом блоках, железной дороге, в 1—6 км зоне от четвертого реактора и выполняла работы по связи, транспорту людей и техники в течение не более 30 дней ноября-декабря 1986 г., января-февраля 1987 г., то есть периода выпадения наибольшего количества атмосферных осадков (дождь, снег), осаждавших радиоактивную пыль (табл. 1).
Таблица 1
Состояние здоровья ликвидаторов, виды и сроки выполнения аварийных работ
Параметры сопоставления | Ликвидаторы, предъявлявшие жалобы, 1 -я группа | Ликвидаторы, не предъявлявшие жалоб, 2-я группа |
Соотношение между группами, % | 66,7 | 33,3 |
Использование средств защиты: % | 10,4 | 28,2 |
Место работ на ЧАЭС | Четвертый реактор, ПСО, &ldquo-Рыжий лес” | Пятый, шестой реакторы, 1—6 км зона, железная дорога |
Виды работ | Бурение, строительство, дегазация, дезактивация, уборочные работы | Работы по связи, транспорт людей и техники |
Сроки пребывания на ЧАЭС, дни | 30-40 | Менее 30 |
Время пребывания на ЧАЭС | Май, август-октябрь 1986 г., март 1987 г. | Ноябрь-декабрь 1986 г., январь-февраль 1987 г. |
Признаки острого ингаляционного поражения органов дыхания (сухой кашель, першение и боль в горле) купировались самостоятельно после эвакуации из зараженной зоны у 53% ликвидаторов г. Владимира и 64,3% ЛПА г. Рязани, предъявлявших жалобы во время пребывания на станции. У 13,7 и 24,8% ЛПА Владимира и Рязани соответственно эти симптомы сохранялись и в дальнейшем, и именно эта часть обследуемых непосредственно связывает развитие в будущем заболеваний органов дыхания с работами в зоне повышенного радиационного воздействия. Кроме того, в этой группе в настоящее время зарегистрирована высокая частота встречаемости затяжных ОРВИ (37,9%) и пневмоний (21,3%) — табл. 2.
Таблица 2
Частота встречаемости ОРВИ (%) у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС (средние показатели по Владимиру и Рязани)
Частота, в год | Ликвидаторы | Контроль |
Реже 1 раза | 40,6 | 87 |
1 раз | 22,8 | 8,2 |
2 раза | 18,1 | 4,8 |
3 раза и чаще | 18,5 | 0,5 |
Через некоторое время — в 1989—1990 гг., то есть спустя 3—4 года после демобилизации, еще 39,3% бывших участников ликвидации последствий Чернобыльского взрыва отметили появление постоянного кашля с мокротой, а 28,2% — быстрое, в среднем через 1 год, присоединение одышки при физической нагрузке.
Подобная отсроченность клинических проявлений заболевания с прогрессированием и преобладанием симптомов дыхательной недостаточности отмечалась и другими исследователями (Худина Е.А., 1994).
В послеаварийный период у участников ЛПА стала выявляться отчетливая тенденция к нарастанию частоты разнообразной патологии, которая нередко имела прогрессирующее течение и приводила к потере трудоспособности и инвалидности. Обращает внимание, что у работавших в 1986 г. обострения хронических процессов возникали чаще (20,7%), чем у ЛПА 1987 г. (6,5%).
Результаты обследования нашли отражение и подтверждение в процессе проведенного анкетирования. Удалось выяснить, что всего 21,6% обследованных ликвидаторов считали себя абсолютно здоровыми людьми, среди группы контроля этот показатель был несколько выше и составлял
36,4%. Почти в 2 раза (1,7) чаще у бывших участников устранения последствий аварии на ЧАЭС встречались респираторные симптомы (табл. 3).
Частота встречаемости респираторных симптомов в основной и контрольной группах (%)
Таблица 3
Респираторные симптомы | Группа ликвидаторов | Контрольная группа | ||
г. Владимир | г. Рязань | г. Владимир | г. Рязань | |
Кашель | 60,56 | 70,4 | 36,1 | 32,8 |
Мокрота | 61,97 | 50,4 | 30,6 | 24,1 |
Одышка при нагрузке | 24,88 | 31,0 | 5,49 | 3,4 |
Свисты и хрипы в груди | 47,89 | 52,6 | 19,6 | 24,5 |
Приступы удушья | 20,66 | 19,5 | 2,2 | 5,2 |
Все показатели достоверны при р < 0,01.
Интерпретация комплекса специфических вопросов, соответствующая критериям эпидемиологического диагноза (Minette А., 1988), позволила диагностировать хронический бронхит и бронхиальную астму у бывших ликвидаторов последствий Чернобыльского взрыва соответственно в 4,1 и 7,1 раза чаще, чем в контрольной группе (табл. 4).
Эпидемиологические диагнозы в основной и контрольной группах (%)
Таблица 4
Эпидемиологические диагнозы | Группа ликвидаторов | Контрольная группа | ||
г. Владимир | г. Рязань | г. Владимир | г. Рязань | |
Хронический бронхит | 34,9 | 44,3 | 8,5 | 10,7 |
Бронхиальная астма | 8,5 | 7,8 | 1,2 | 3,6 |
Всего | 43,4 | 52,1 | 9,7 | 14,3 |
Обращает внимание относительно высокий уровень заболеваемости в молодых возрастных группах обследованных, то есть более раннее формирование бронхолегочной патологии у лиц, подвергшихся радиоактивному воздействию.
Следующим этапом работы в соответствии с изначальными целями являлась оценка силы, специфичности и достоверности причинных связей между возникновением бронхолегочных заболеваний и влиянием радиационного облучения на этот процесс. Исследования последних лет не обнаружили достоверной связи заболеваемости с величиной дозовой нагрузки (Шигемацу И., 1993). Кроме того, по классу болезней органов дыхания (1994—1995 гг.) не выявлено статистически значимых отличий от контрольной группы (Иванов В. К., 1995). Коэффициент относительного риска (г) и коэффициент относительного риска с учетом &ldquo-мешающих&rdquo- факторов (&tau-`) — курения, характеризуют биологический аспект вопроса. Чем больше величина г, тем важнее этиологическая роль рассматриваемого фактора риска в отношении заболевания (Гурвич Е. Б., 1985). Если болезнь не связана с воздействием, г меньше или равняется 1. В нашем исследовании г соответствовал 2,132 при доверительных интервалах 1,34 — 3,12, а &tau-` = 2,254 (1,4—3,6). Учитывая, что одним из основных этиологических факторов возникновения и прогрессирования хронических обструктивных заболеваний органов дыхания является курение, проводился сравнительный анализ клинических симптомов в группах курящих ЛПА и контрольной, &tau-` для курильщиков — 2,27, для некурящих — 2,21. Кроме того, у курильщиков основной группы значительно чаще отмечались респираторные симптомы и диагностирован хронический обструктивный бронхит, чем у некурящих и курильщиков контрольной группы (табл. 5).
Частота встречаемости (%) респираторных симптомов у курящих
Таблица 5
Симптомы | Ликвидаторы | Контроль |
Кашель | 76,3 | 38,4 |
Мокрота | 54,6 | 28,3 |
Одышка | 46,2 | 14,8 |
Удушье | 12,9 | 4,2 |
В группе некурящих заболевания органов дыхания встречались значительно реже — у 26,7% обследованных из группы ликвидаторов и у 11,8% из группы контроля.
Оценка функции внешнего дыхания (ФВД) являлась составной частью программы эпидемиологического скринингового обследования ликвидаторов аварии на ЧАЭС и основывалась на принципах стандартного проведения и точного выполнения функциональных тестов (Стандартизация легочных функциональных тестов, 1993).
Общепринято, что наиболее воспроизводимым, объективным и информативным параметром при оценке ФВД является FEV,. В табл. 6 приводятся средние значения FEV1 и FVC для основной и контрольной групп обследованных.
Некоторые результаты исследования ФВД
Таблица 6
Показатели | Среднее (л/с) | Должное (л/с) | % от должного | |
FVC | 1. | 4,32 | 4,72 | 91,5 &sigma- = 0,97 |
2. | 4,52 | 4,76 | 94,96 &sigma-= 1,03 | |
FEV1 | 1. | 3,77 | 3,86 | 97,7 &sigma-= 1,02 |
2. | 3,88 | 3,99 | 97,2 &sigma-= 1,24 | |
Примечание: 1 — группа ликвидаторов- 2 — группа контроля.
Как видно и таблицы, средние значения показателей вентиляционной функции легких практически не отличались друг от друга в обеих группах. Тем не менее, опираясь на функциональные критерии, обструкция бронхиального дерева выявлена у 16,6% ликвидаторов аварии и 9,8% обследованных из группы контроля. Обращает внимание, что для большинства обследованных снижение этого показателя приходится на диапазон 75— 65% FEV, от должных величин. Основным клиническим проявлением, сопутствующим функциональным изменениям, был кашель с отделением мокроты, развившийся примерно через 4 года после окончания аварийных работ (табл. 7). Интересно отметить, что для этой же категории лиц, по данным опроса, были характерны часто рецидивирующие, затяжные и вялотекущие респираторно-вирусные инфекции.
Сочетание снижения скоростного показателя с некоторыми симптомами (FEV1 < 80% от должного)
Таблица 7
Симптомы | Ликвидаторы | Контроль |
(частота встречаемости в %) | &eta- =107 | &eta- = 43 |
Кашель с мокротой | 56,3 | 22,2 |
Одышка | 46,9 | 33,3 |
Свисты и хрипы | 59,4 | 77,7 |
Таким образом, статистический анализ изменений функции внешнего дыхания у ликвидаторов выявил следующие особенности их проявления:
- Средние значения показателей вентиляционной функции легких практически не отличались друг от друга в обеих группах;
- Руководствуясь функциональными критериями обструкции бронхиального дерева у 16,6% ликвидаторов аварии и 9,8% обследованных из группы контроля выявлено уменьшение скорости форсированного выдоха за 1-ю секунду ниже 80% от нормы;
- Нарушения вентиляционной функции легких по обструктивному типу встречались у 17,3% ЛПА 1986 г. и 7,8% ЛПА 1987 г. в возрасте от 36 до 43 лет.
Ранняя диагностика и уточнение степени функциональных нарушений респираторной системы с помощью комплекса взаимодополняющих диагностических признаков (данные анамнеза, клинические симптомы, функциональные исследования) являются неотъемлемой частью любого исследования. Не всегда, однако, анализ функциональных показателей может обнаруживать отклонения от нормальных значений там, где, казалось бы, они должны быть. В частности, среди ликвидаторов последствий аварии было выявлено 214 (33,3%) человек, а в группе контроля — 130 (29,6%), у которых при отсутствии изменений ФВД имелись жалобы на затруднение дыхания, свисты и хрипы в груди, приступы удушья на раздражающий агент, аллергические заболевания или реакции в анамнезе.
Поэтому следующим этапом проводилось определение бронхиальной реактивности, расцениваемой как фактор, предрасполагающий к возникновению хронических обструктивных заболеваний органов дыхания. Наличие синдрома гиперреактивности подтверждалось проведением провокационных тестов с метахолином хлоридом (0,5 и 1% раствор).
Бронхиальная реактивность оценивалась по провокационной концентрации метахолина, вызывающей 20% снижение FEV1 по сравнению с наименьшим его значением после изотонического раствора хлорида натрия. Положительный ответ наблюдался у 18,8% обследованных основной группы и ни у одного человека из группы контроля.
У ЛПА достоверно чаще регистрировались клинические проявления состояния гиперреактивности: кашель на бытовую пыль, холодный воздух — в 2,5 — 5 раз- приступы затрудненного дыхания, свисты и хрипы в груди на раздражители — в 3 раза чаще. Длительным воздействием малых доз радиации на формирование бронхолегочной патологии объясняет развитие гиперреактивности бронхов и &Pi-. П. Горбенко (1993).
В результате, группа повышенного риска развития в будущем бронхообструктивных заболеваний составляла среди бывших участников ликвидации аварии на ЧАЭС 18,8%. Провокационные тесты при эпидемиологических обследованиях являются менее значимыми в диагностическом плане вследствие их умеренной специфичности, тем не менее они представляют возможность выявить ранние формы заболевания и в дальнейшем запланировать проведение профилактических мероприятий.
Таким образом, эпидемиологическое обследование бывших участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС позволило установить факт острого ингаляционного воздействия &ldquo-чернобыльского аэрозоля&rdquo- на органы дыхания и выявить взаимосвязь факта пребывания на ЧАЭС с развитием в будущем патологии респираторной системы у ранее здоровых людей. Распространенность бронхолегочных заболеваний среди ликвидаторов почти в 2 раза превысила соответствующую цифру в группе контроля и составила 42,5%, что обусловливает настоятельную необходимость активного внедрения комплексных специфических профилактических программ в этой группе населения.
Дальнейшая программа исследований включала как госпитальный этап для лиц, нуждавшихся в более углубленном обследовании и лечении выявленной бронхолегочной патологии, вопросы которого будут рассмотрены ниже, так и профилактические программы на догоспитальном этапе в амбулаторных условиях.
Одним из главных при разработке профилактической программы является вопрос о критериях отбора групп повышенного риска в условиях
неблагоприятного воздействия факторов окружающей и производственной среды, оказывающих повреждающее и сенсибилизирующее действие в совокупности с частыми простудными заболеваниями, патологией ЛОР- органов, курением. Поэтому актуальной после проведения первичного обследования (анкетирование, врачебный осмотр, проведение функционального тестирования, компьютерного анализа) является классификация всех его участников по группам на основании наличия изучаемых факторов риска в совокупности (или без) с такими симптомами, как кашель, мокрота, одышка и другие признаки заболеваний бронхолегочной системы (схема).
Характеристика групп:
- Группа активной профилактики, состоящая из ЛПА некурящих, не работающих в условиях вредного производства. Лица этой группы подвергаются первичному и вторичному обследованию и классифицируются по результатам обследования в отношении наличия хронического бронхита и бронхиальной астмы.
В дальнейшем среди всех лиц этой группы проводится активная дифференцированная многофакторная профилактика силами бригад подготовленных специалистов (научных сотрудников) совместно с врачами практического здравоохранения. Все группы подвергаются ежегодному контрольному и заключительному обследованию через 3 года.
В течение всего периода оценивается заболеваемость данной популяции.
- Первая группа сравнения, аналогичная по составу и плану обследования предыдущей группе. Проводятся общепринятые профилактические мероприятия.
- Вторая группа сравнения, сопоставимая по всем параметрам (полу, возрасту, условиям и месту проживания, характеру трудовой деятельности, клиническому статусу) предыдущим группам и получающая традиционное лечение. В дальнейшем в течение всего исследования регистрируется количество новых случаев заболевания. Эта группа служит для сравнения с предыдущими группами по числу выявленных за период исследования новых случаев заболевания. Она организуется для сравнения в дополнение к первой группе сравнения как группа, не затронутая профилактическим медикаментозным лечением.
Активная профилактика проводится после первичного обследования по следующей схеме:
Хронический необструктивный бронхит |
|
Хронический обструктивный бронхит |
|
Здоровые | — иммунокорригируюшая терапия (биостим) |
Результаты контрольных наблюдений (субъективная и объективная оценки), показатели вентиляционной функции легких, применяемые методы лечения с указанием названия, доз, продолжительности приема лекарственных препаратов находят отражение в анкете по оценке эффективности проводимых профилактических мероприятий.
Обработка и компьютерный анализ полученных результатов у более 350 пациентов осуществлялись по выбранной ранее стандартизированной методике проведения эпидемиологических исследований.
Клиническую эффективность проведенного лечения, состоявшего из витаминов и мокротолитиков, принимаемых в течение 3 месяцев с перерывом в 1 месяц, бронхолитиков — в течение 2 месяцев с перерывом в 1 месяц, курса иммунотерапии (орально-назальный прием), отражают следующие субъективные и объективные показатели. Самочувствие и состояние наших пациентов улучшились: у 240 — кашель уменьшился по продолжительности, как в течение дня, так и на протяжении года, увеличилась его продуктивность, изменились характер, цвет и отделяемость мокроты, у 284 — уменьшились явления дыхательного дискомфорта, у 146 — обострения основного заболевания (хр. бронхит) встречались значительно реже предыдущих лет, причем протекали с менее выраженной клинической симптоматикой, были короче по продолжительности, лишь 102 человека перенесли ОРВИ (чаще в зимне-весенний период).
В группе ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС из Рязани клинико-функциональный годичный мониторинг состояния бронхолегочной системы представлен следующим образом (табл. 8).
Оценка динамики клинических симптомов в процессе годичного мониторинга у ЛПА и в группе контроля (% от общей группы)
Таблица 8
Основные симптомы | ЛПА | Контроль | ||
Исходные | Данные через год | Исходные | Данные через год | |
Кашель | 38,1 | 22,4 | 42,9 | 46,9 |
Мокрота | 33,3 | 20,4 | 38,1 | 42,9 |
Одышка | 47,6 | 49,0 | 52,4 | 73,5 |
Удушье | 19,0 | 24,5 | 23,8 | 26,5 |
Количественные показатели динамики клинической симптоматики в целом соответственно для основной и контрольной групп выглядят так: у 19% ЛПА и 75,5% обследованных из группы контроля наблюдалось прогрессирование симптоматики- у 47,6 и 16,3% соответственно — стабилизация процесса- у 33,3 и 8,1% обследованных из обеих групп — выраженная положительная динамика.
Улучшились и функциональные параметры дыхательной системы, в целом сохранилась положительная реакция на введение бронхолитика, в то время как в момент обострения у некоторых больных бронхоспазм имел необратимый характер (табл. 9).
Показатели вентиляционной функции легких на фоне проводимого лечения (% от должных величин)
Таблица 9
Показатели | Исходно Июль 1995 г. | Ноябрь 1995 г. | Январь 1996 г. | Март 1996 г. | Июнь 1996 г. |
FVC | 93,8-115 | 99,0-113 | 98,5-108,7 | 106,8-116,2 | 114,8-122 |
FEV, | 68,8-94,8 | 79,8-85 | 77,0-97,2 | 79,4-94,7 | 90,8-97,2 |
PEF | 75,5-79,4 | 75,5-85 | 74,5-79,4 | 72,4-93,4 | 93,3-95,5 |
Примечание. Двойные показатели—получены до и после проведения бронхолитического теста.
Вторичное обследование проводилось через 10—12 месяцев по программе первичного обследования с включением дополнительных вопросов по оценке эффективности профилактических мероприятий, которые изложены выше.
Заключительное обследование проводилось через 3—5 лет после первичного обследования по программе регулярных годичных обследований.
Оценка результатов исследования
Реальной оценкой эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий, являющихся неотъемлемой частью и конечной целью любого законченного эпидемиологического исследования, служат следующие показатели:
— улучшение общего самочувствия и состояния пациентов при стабилизации или увеличении показателей вентиляционной функции легких, что продемонстрировано выше;
- уменьшение обострений хронических процессов и частоты острых заболеваний;
- снижение общей заболеваемости болезнями бронхолегочной системы;
- уменьшение количества случаев и дней временной нетрудоспособности по заболеваниям органов дыхания.
