Особенности заболеваний органов дыхания - патология органов дыхания у ликвидаторов аварии на чаэс

И. Д. Копылев, С. П. Аммосова, А. В. Марачева, С. С. Якушин, К. Вуазен, А. В. Кирюхин
9 Особенности заболеваний органов дыхания у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, программа их лечения и реабилитации
При целенаправленном обследовании ликвидаторов аварии на ЧАЭС, подвергшихся массивному ингаляционному воздействию &ldquo-чернобыльской пыли&rdquo-, была выявлена своеобразная патология органов дыхания, имеющая большой удельный вес в структуре общей заболеваемости этой категории больных (РГМДР, 1992). Это подтверждается результатами проведенных эпидемиологических исследований (Антонов Н. С., Стулова О. Ю., 1996).

Отбор ликвидаторов для детального обследования проводился в соответствии с нижеперечисленными критериями:

1. работа на промплощадке ЧАЭС в 1986—1987 годах не менее одного месяца;
2. выполнение работ, связанных с запыленностью приземного слоя воздуха, что способствовало ингаляции &ldquo-чернобыльской пыли&rdquo-;
3. отсутствие профессиональных вредностей и хронических заболеваний органов дыхания до участия в ликвидации аварии.

С учетом этих требований обследование проходили 100 мужчин, ликвидаторов аварии на ЧАЭС, жителей Владимирской и Рязанской областей, в возрасте от 27 до 49 лет (средний возраст составил 40,2 ± 0,9 года).
75% из них являлись курильщиками со стажем курения 14,4 ± 0,6 года. 40% пациентов злоупотребляли алкоголем.
Срок пребывания ликвидаторов на территории ЧАЭС составлял от 30 до 180 суток (в среднем 92,5 ±7,5 суток). В 1986 году участвовали в работах 64%, в 1987 году - 36% мужчин. Средняя официально зарегистрированная доза облучения составила 19,5 ±0,9 бэр. Все ликвидаторы выполняли работы в местах наибольшей концентрации радиоактивных элементов в приземном слое атмосферы и почве: 4-й реактор, промплощадка, 3, 4, 5- й блоки, Рыжий лес, 1—6-километровая зона, 10—15 и 20—30-километровые зоны. Средствами защиты органов дыхания во время работы регулярно пользовались только 48% ликвидаторов.

Диагностическая программа включала:

1. стандартное клиническое обследование;
2. рентгенографическое исследование органов грудной клетки, оценку функции внешнего дыхания, диффузионной способности легких, боди плетизмографию;
3. бронхоскопию с проведением бронхоальвеолярного лаважа, биопсии слизистой бронхов, трансбронхиальные биопсии;
4. иммунологическое обследование;
5. биохимические и общеклинические анализы крови, мочи, мокроты;
6. микробиологическое исследование мокроты, промывных вод бронхов, определение антител к наиболее распространенным возбудителям бронхолегочных заболеваний;
7. инструментальные исследования других органов и систем (по показаниям);
8. эндоскопические исследования органов желудочно-кишечного тракта (по показаниям);
9. консультации специалистов.

Стационарное обследование проводилось 4 раза в год с последующей статистической обработкой полученных результатов.
При целенаправленном опросе пациентов было выяснено, что при выполнении аварийных работ 85% ликвидаторов имели клиническую картину острого ингаляционного поражения дыхательных путей в виде приступообразного сухого кашля, першения и болей в горле, заложенности носа и грудной клетки, затруднения дыхания. По окончании работы и демобилизации из зоны ЧАЭС у четверти обследованных пациентов указанные симптомы сохранялись, а через год у них диагностировался хронический бронхит. У 75% отмечавшиеся жалобы исчезли самостоятельно, и в течение 3—4 лет ликвидаторы чувствовали себя вполне удовлетворительно, сохраняя трудоспособность и привычный образ жизни. К 1990—1992 гг. эта группа больных начала часто болеть респираторными вирусными инфекциями. 39% из них перенесли острые пневмонии, в одном случае с деструкцией легкого. Очень быстро (в течение ближайших месяцев) у этих больных развивалась бронхиальная обструкция разной степени, кашель и отделение мокроты становились постоянными проявлениями болезни, что позволило врачам диагностировать хронический бронхит.
Особенностями клинического течения хронического бронхита у ликвидаторов являются вялотекущий затяжной характер воспалительного процесса, частые (до 5—6 раз в год) обострения болезни со стертыми проявлениями, на чем сами больные редко фиксировали свое внимание. Подъем температуры не являлся признаком обострения заболевания, так как около 65% больных имели постоянный субфебрилитет в вечерние часы. Характерны выраженная астенизация, снижение или ограничение трудоспособности. Так, к моменту начала обследования больных (1994 год) 43% из них имели инвалидность в связи с заболеванием органовдыхания, 36% сменили работу на более легкую и только 21% сохранили прежнюю.
При клиническом и биохимическом исследовании крови и мочи больных существенных отклонений не выявлено.
В 90% случаев имелись рентгенологические признаки эмфиземы легких и диффузного пневмосклероза в виде усиления, сгущения и деформации легочного рисунка.
Нарушения функции внешнего дыхания обнаружены в 80% случаев. Это проявлялось в умеренно выраженной бронхиальной обструкции: PEF 72,2 ± 5,8%, FEF25_75 74,8 ±7,4%, MEF25 69,1 ± 6,8%, MEF50 72,7 ± 7,8%, MEF75 71,0 ±7,6% от должных величин (Пашкова Т. Л. и соавт., 1996). У части больных бронхиальная обструкция имела обратимый характер (положительные ингаляционные тесты с симпатомиметиками), при дальнейшем их обследовании была диагностирована бронхиальная астма. Однако у большинства ликвидаторов нарушения бронхиальной проходимости имели необратимый характер. Отмечена тенденция к уменьшению общей емкости легких, остаточного объема, что может соответствовать началу формирования рестриктивных изменений. При исследовании диффузионной способности легких отмечено изолированное снижение удельной диффузии (77,0 ± 2,2% от должного) при нормальной общей диффузии (90,4 ±3,8% от должного), что может указывать на наличие вентиляционного шунта. Однако нарушений газового состава крови у этих больных не выявлялось — РаO₂ 90,5 ±1,3 мм рт. ст., РаСO₂ 40,0 ±0,69 мм рт. ст. (Пашкова Т. Л. и соавт., 1996).
Нарушения функционального состояния респираторной системы сочетались с изменениями функциональных показателей сердечно-сосудистой системы. Незначительное повышение общего периферического сопротивления сосудов при снижении процента фракции выброса и скорости циркулярного укорочения волокон миокарда левого желудочка в систолу свидетельствуют об умеренном снижении насосной и сократительной функции миокарда левого желудочка (Пашкова Т. Л. и соавт., 1996). У 7% обследованных больных имелись электрокардиографические признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца. Эхокардиографических признаков легочного сердца не отмечалось. Тем не менее, исследование систолического давления в легочной артерии позволило выявить легочную гипертензию в 30% случаев (среднее систолическое давление в легочной артерии составило 32,5 ± 1,8 мм рт. ст.).
При фибробронхоскопии у всех пациентов обнаружены признаки эндобронхита: 1-й степени — 11%, 2-й степени — 46%, 3-й степени — 43%. Обращают на себя внимание выраженная субатрофия и атрофия слизистой оболочки бронхов, контактная кровоточивость, трахеобронхиальная дискинезия разной степени. Морфологическая картина характеризуется у 67% больных признаками катарально-склеротического бронхита, у 23% — склеротического бронхита, у остальных — катарального бронхита.
Изучение клеточного состава жидкости бронхоальвеолярных лаважей позволило выявить у большинства обследованных ликвидаторов увеличение абсолютного числа клеток, превышающее верхние границы цитоза для курильщиков — (0,6 ± 0,08) ·- 106/мл и (0,4 ± 0,18) ·- 106/мл соответственно. Цитограммы их бронхоальвеолярных смывов заметно не отличались от цитограмм больных хроническим бронхитом, не имевших контакта с &ldquo-чернобыльской пылью&rdquo-: эпителиальные клетки 4,1 ±1,3%, альвеолярные макрофаги 87,8 ± 1,2%, нейтрофилы 5,8 ± 1,4%, лимфоциты 2,3 ±0,2%.
В цитоплазме 39,9 ±4,5% альвеолярных макрофагов больших и средних размеров обнаружены крупные до 1 мкм, оптически плотные частицы буро-коричневого и черного цвета. При трансмиссионной электронной микроскопии эти частицы оказались фагосомами, содержащими электронно-плотный материал неправильной полигональной формы с игольчатыми светлыми структурами и типичными включениями кварца (Черняев А. Л. и соавт., 1996). Установлено, что в них присутствует ряд химических элементов, входящих в состав &ldquo-чернобыльской пыли&rdquo- (Марачева А. В., Татарский А. Р., 1996). При оценке функционального состояния альвеолярных макрофагов обнаружены значительная активизация перекисного окисления липидов, увеличение внутриклеточной концентрации ионов Са2+ и генерации активных форм кислорода, что может иметь значение в формировании у этих пациентов интерстициального легочного фиброза.
Результаты микробиологического обследования мокроты и промывных вод бронхов позволяют сделать заключение, что чаще других причинами обострения хронического бронхита являлись зеленящий стрептококк (68%), гемофильная палочка (64%), нейссерии (61%). Значительно реже выделялись культуры золотистого стафилококка, клебсиеллы, синегнойной палочки, грибов рода Кандида и др. При динамичном микробиологическом наблюдении у 50% ликвидаторов выявлена персистенция возбудителя в патогенном титре, у 25% отмечены реинфицирование и суперинфекция и только 25% пациентов имели стойкую элиминацию возбудителя.
Анализ результатов оценки иммунологического статуса ликвидаторов позволил выявить недостоверное повышение уровня в сыворотке крови иммуноглобулинов А, М, G, Е в сравнении с больными хроническим бронхитом, не имевшими контакта с &ldquo-чернобыльской пылью&rdquo-. Повышение общего IgE было обнаружено у половины пациентов, IgA у 38% пациентов. Это может свидетельствовать о формировании атопической сенсибилизации с возможностью развития аллергических реакций, в том числе и со стороны органов дыхания. Невозможно сделать однозначного вывода об изменении субпопуляций лимфоцитов у обследованных больных, так как они имели разнонаправленный характер: в одних случаях отмечено увеличение процентного содержания Т-хелперов, в других — наоборот, Т-супрессоров, а у половины пациентов нарушений клеточного иммунитета не обнаружено.
В результате проведенного обследования можно сделать заключение, что через 10 лет после работы по устранению аварии на ЧАЭС у ликвидаторов развивалась хроническая бронхолегочная патология. В структуре ее преобладают хронический гнойно-обструктивный бронхит (39%), хронический обструктивный бронхит (36%), тогда как хронический гнойный бронхит и бронхиальная астма встречались значительно реже — 7 и 18% соответственно. 93% пациентов имели признаки диффузного пневмосклероза, 86% — эмфиземы легких. В 93% случаев отмечалась хроническая дыхательная недостаточность, а в 7% — хроническое легочное сердце в стадии компенсации.
Среди сопутствующих заболеваний выявлены эутиреоидные струмы 1— 2 степени (43%), эрозивный гастродуоденит (36%), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка (14%), хронический холецистит (11%), артериальная гипертензия (32%), стенокардия напряжения (11%), астеноневротический синдром (68%).
Таким образом, по результатам обследования лиц, участвовавших в ликвидации аварии на ЧАЭС, можно сделать заключение, что особенностями заболеваний органов дыхания этой категории больных являются:

1. синдром острого ингаляционного поражения дыхательных путей во время пребывания в зоне аварии;
2. формирование хронического бронхита, протекающего у большинства с бронхообструктивными нарушениями, развитием диффузного пневмосклероза и эмфиземы легких;
3. непрерывно рецидивирующий, вялотекущий воспалительный процесс с персистенцией бактериальных возбудителей в дыхательных путях;
4. быстрое развитие дыхательной недостаточности, преимущественно обструктивного типа, в сочетании с изолированным снижением удельной диффузионной способности легких;
5. нарушения иммунологической реактивности с высокой склонностью к вирусным респираторным инфекциям;
6. наличие в легких ликвидаторов значительного количества альвеолярных макрофагов с инородными включениями, содержащими элементы &ldquo-чернобыльской пыли&rdquo-, что свидетельствует о ее персистенции даже через 10 лет работы в зоне аварии;
7. значительная активизация перекисного окисления липидов и свободнорадикальных процессов в структурах легочной ткани.

На основании этих особенностей была разработана программа лечебно-профилактических мероприятий для ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Основными ее задачами являются: выведение радионуклидов из бронхолегочного аппарата, устранение воспалительного процесса, регуляция нарушений бронхиальной проходимости, иммунореабилитация, применение антиоксидантных препаратов (Чучалин А. Г, 1996).
С целью элиминации из легких частиц &ldquo-чернобыльской пыли&rdquo- в НИИ пульмонологии МЗ РФ специально разработана и применена методика программного лечебного бронхоальвеолярного лаважа (Марачева А. В., 1997- Татарский А. Р., Марачева А. В., 1996). Процедуры проводятся при выполнении фибробронхоскопии под местной анестезией лидокаином. Поэтапно в каждый сегментарный бронх вводится подогретый изотонический раствор хлорида натрия в объеме 100—150 мл, после чего осуществляется его немедленная аспирация. Общее количество раствора, используемое при лечебном лаваже, составляет 2000—3000 мл.

Обязательным условием является 50% возврат жидкости при аспирации. После выполнения лаважа по показаниям могут проводиться инстилляции антибактериальных, муколитических или бронхолитических препаратов. Как правило, процедура переносится больными удовлетворительно и выполняется одномоментно. При появлении дискомфорта со стороны пациента она может осуществляться поэтапно: 1-й этап — правое легкое, 2-й этап (через 2—3 дня) — левое легкое.
Программный лечебный бронхоальвеолярный лаваж показан ликвидаторам с клинико-морфологическими признаками хронического бронхолегочного заболевания при выявлении у них в лаважных смывах большого количества альвеолярных макрофагов, содержащих частицы &ldquo-чернобыльской пыли&rdquo-. Обязателен учет согласия больного и отсутствия противопоказаний для проведения бронхоскопии. Процедура осуществляется в условиях стационара 4 раза в год.
При длительном наблюдении за ликвидаторами, получавшими лечебный лаваж, отмечена положительная динамика в их состоянии — значительно уменьшились интенсивность кашля и одышки, количество отделяемой мокроты, увеличились физическая активность и работоспособность (табл. 1). Существенно сократилась частота обострений заболевания в течение года. При оценке респираторной функции улучшились показатели бронхиальной проходимости, общая и удельная диффузия не изменились (Татарский A. Р., Марачева А. В., 1996). Положительная динамика отмечена и по эндоскопической картине слизистой бронхиального дерева: уменьшились гиперемия и отечность слизистой оболочки, количество бронхиального секрета, то есть уменьшилась степень активности эндобронхита. У ликвидаторов, не получавших лечебный бронхоальвеолярный лаваж, степень активности эндобронхита оставалась прежней или усугублялась. При исследовании цитограмм лаважной жидкости обнаружено снижение общего цитоза по сравнению с исходным за счет уменьшения абсолютного числа альвеолярных макрофагов, а также доли клеток, содержащих частицы &ldquo-чернобыльской пыли&rdquo-. Такая динамика отсутствовала у больных, не подвергавшихся этим процедурам.
Таким образом, результаты годового мониторирования ликвидаторов аварии на ЧАЭС свидетельствуют об эффективности методики программного бронхоальвеолярного лаважа, направленной на элиминацию частиц &ldquo-чернобыльской пыли&rdquo- из органов дыхания. Удается добиться уменьшения интенсивности основных проявлений заболевания, снизить частоту его обострений, улучшить качество жизни пациентов. Это позволяет рекомендовать включение методики в комплекс лечебно-профилактических мероприятий этой категории больных.

Таблица 1
Эффективность программного бронхоальвеолярного лаважа в лечении хронических бронхолегочных заболеваний у ликвидаторов аварии на ЧАЭС

Примечание. * — р <0,05.

Устранение воспалительного процесса является важным звеном в лечении хронических бронхолегочных заболеваний. Это достигается назначением антибактериальной терапии и эффективным воздействием на мукоцилиарный транспорт.
При наличии показаний к антибактериальной терапии (гнойный характер бронхита или пневмония) предпочтение следует отдавать макролидам из-за широты спектра их действия и способности концентрироваться в эпителиальных клетках и макрофагах. Высокую эффективность применения подтвердили рокситромицин (рулид) в курсовой дозе 1,5 г и азитромицин (сумамед) в курсовой дозе 1,5 г. Препаратами выбора могут служить также цефалоспорины 3-го поколения (цедекс), фторхинолоны. Назначение антибиотиков других групп должно проводиться с учетом индивидуальных особенностей и переносимости лекарственного препарата.
С целью воздействия на мукоцилиарный транспорт могут применяться различные муко- и секретолитические препараты (бромгексин, бисольвон, лазольван, травы и др.). Среди них предпочтение надо отдать ацетил- цистеину (флуимуцил, мукосольвин, АЦЦ). Препарат обладает выраженным муколитическим действием — снижает вязкость и адгезию мокроты, увеличивает мукоцилиарный клиренс, тем самым предотвращает инфицирование слизистой оболочки бронхов. Кроме того, он стимулирует синтез сурфактанта, участвует в регуляции окислительно-восстановительных реакций, являясь предшественником глютатиона. Наконец, он используется в качестве антидота при отравлениях солями тяжелых металлов, ядами, лекарственными препаратами. Он может использоваться в различных фармацевтических формах — внутрь, в виде раствора для ингаляций или эндобронхиального введения, ректальных свечей. Ацетилцистеин следует назначать длительно по 600 мг/сутки в течение первых 5—6 месяцев с переводом на поддерживающую дозу 200 мг/сутки в последующие 6 месяцев. При обострении заболевания доза вновь может увеличиваться до 600 мг/сутки.
Полученные нами результаты длительного наблюдения за больными, получавшими ацетилцистеин (флуимуцил), свидетельствуют о высокой его эффективности (табл. 2). Так, у них уменьшились интенсивность клинических проявлений бронхита, частота его обострений, а также длительность каждого обострения, значительно облегчилось откашливание мокроты. При наличии исходных нарушений бронхиальной проходимости обнаружено увеличение скоростных вентиляционных показателей. Выявлена положительная эндоскопическая динамика в виде уменьшения степени активности эндобронхита. Анализ результатов микробиологического мониторинга свидетельствует, что у 75% пациентов, лечившихся ацетилцистеином, имелась стойкая в течение 6 месяцев элиминация возбудителя и только у 25% отмечены персистирование инфекции или реинфекция. При сравнении с больными, не получавшими препарат, элиминация возбудителя обнаружена только в 30% случаев, у половины имелось персистирование его в патогенных титрах, а еще у 20% наблюдалась реинфекция или суперинфекция. Исследование цитограмм жидкости бронхоальвеолярных лаважей свидетельствует о снижении доли альвеолярных макрофагов с частицами &ldquo-чернобыльской пыли&rdquo-, что отсутствовало у ликвидаторов группы сравнения.
Таким образом, приведенные данные позволяют рекомендовать ацетилцистеин в качестве обязательного компонента комплексной программы лечебно-профилактических мероприятий у ликвидаторов.

Таблица 2
Эффективность длительного лечения &Nu--ацетилцистеином хронических бронхолегочных заболеваний у ликвидаторов аварии на ЧАЭС

Примечание. * — р <0,05.

С целью коррекции нарушений бронхиальной проходимости проводится дифференцированный подбор ингаляционных препаратов, при этом предпочтение отдается холинолитикам (атровент, тровентол и др.). При наличии обратимой бронхиальной обструкции назначаются ингаляционные симпатомиметики (вентолин, сальбутамол и др.)·- Возможно комбинированное назначение этих препаратов (беродуал). Дозы и ритм введения подбираются индивидуально. По-прежнему высокую эффективность демонстрируют производные теофиллина (теопэк, теотард и др., в суточной дозе 200—400—600 мг). При показаниях назначается внутривенное введение растворов эуфиллина.
Кроме того, для регуляции нарушений бронхиальной проходимости и улучшения дренажной функции бронхов широко рекомендуется проведение дыхательных упражнений, массажа грудной клетки, назначения физиотерапевтических процедур, иглорефлексотерапии и других немедикаментозных приемов. Показана эффективность реабилитации ликвидаторов аварии на ЧАЭС в условиях высокогорья.
Важным направлением в лечебной программе является регулярное назначение антиоксидантных препаратов. С этой целью может назначаться ацетилцистеин, о чем сообщалось выше. Кроме того, обязательным компонентом лечения должны быть витамины — токоферол (витамин Е), осуществляющий защиту биомембран от оксидантного повреждения, аскорбиновая кислота (витамин С), способная гасить свободнорадикальные процессы и вносящая вклад в регенерацию окисленного витамина Е- витамины А и Р, бета-каротин. Следует подчеркнуть необходимость длительного приема поливитаминов.
В целях коррекции иммунологических нарушений при хроническом бронхите у ликвидаторов аварии на ЧАЭС в настоящее время предпочитается назначение неспецифических поливакцин, представляющих собой гликопротеиды различных бактериальных возбудителей, являющихся частой причиной обострений бронхолегочных заболеваний. Наиболее широкое применение нашли бронховаксом, бронхомунал, рибомунил, назначаемые на длительный период времени. Особый интерес представляет новая вакцина &ldquo-Биостим&rdquo-, разработанная на основе гликопротеидов Клебсиеллы пневмонии. Поскольку в экспериментах было показано ее радиопротективное действие, интерес представляет изучение ее эффективности у ликвидаторов аварии.
Таким образом, на основании полученных данных составлена программа лечебно-профилактических мероприятий, рекомендуемых при хронических заболеваниях органов дыхания у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

Она включает:

1. Программный лечебный бронхоальвеолярный лаваж 4 раза в год в условиях стационара.
2. Постоянный прием поливитаминов в официальной дозировке.
3. Длительный прием ацетилцистеина по 600 мг/сутки в течение первых 6 месяцев с переводом на поддерживающие дозы 200 мг/сутки на последующие месяцы.
4. Прием препаратов бронхолитического действия: теопэк 150—300 мг/ сутки и/или ингаляции атровента.
5. Антибактериальная терапия при наличии показаний.
6. Неспецифическая вакцинотерапия курсами в осенне-зимний период.

Длительный мониторинг больных, соблюдающих эту программу, еще не завершен.
Тем не менее, первые выводы свидетельствуют о ее эффективности — у больных отмечается снижение интенсивности клинических проявлений заболевания, уменьшилась частота обострений, улучшилась работоспособность. Особо следует подчеркнуть сокращение пула альвеолярных макрофагов, содержащих частицы &ldquo-чернобыльской пыли&rdquo-, имеющих большое патогенетическое значение в формировании различных бронхолегочных заболеваний. Требуются дополнительные исследования по уточнению степени прогрессирования хронического бронхита, темпов развития интерстициального фиброза легких, выявлению ранних признаков возможного опухолевого заболевания легких.

ЛИТЕРАТУРА

Антонов Н. С., Стулова О. Ю. Поражение респираторного тракта у ликвидаторов последствий аварии на Чернобшьской АЭС // Тер. арх. — 1996. — МЗ.— С. 12—14.
МарачеваА. В., Татарский А, Р. Патология органов дыхания у лиц, участвовавших в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС // Тер. арх. — 1996. — М 3. — С. 8—12.
Марачева А. В. Особенности диагностики и лечения заболеваний органов дыхания у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС: Дис. канд. мед. наук. — М., 1997. — С. 1—50.
Материалы Российского государственного медико-дозиметрического регистра // Радиация и риск. — М.: Обнинск, 1992. — Вып. 1. — С. 67—131.
Пашкова Т. Л., Айсанов 3. Р., Колмакова Е. Н. и др. Респираторные и гемодинамические нарушения улиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Тер. арх. - 1996. -М3.-С. 14-16.
Татарский А. Р., Марачева А. В. Результаты комплексного программного лечения ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, страдающих заболеваниями органов дыхания // Тер. арх. - 1996. -М3.- С. 30-33.
Черняев А. Л., Шарпен К., Гробова О. М. и др. Морфологическая характеристика альвеолярных макрофагов у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленный период // Тер. арх. — 1996. — М 3. — С. 19—23.
Чучалин А. Г. Патология органов дыхания у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Тер. арх. — 1996. — М 3. — С. 5— 7.