Программа комплексного лечения ликвидаторов аварии - патология органов дыхания у ликвидаторов аварии на чаэс
Программа комплексного лечения ликвидаторов аварии на ЧАЭС, страдающих заболеваниями органов дыхания
Комплексная лечебная программа направлена на активную элиминацию частиц &ldquo-чернобыльской пыли&rdquo- из дыхательных путей, снижение их повреждающего (токсического, иммуносупрессивного) действия на легочные структуры, нормализацию функциональных и морфологических характеристик клеточного состава альвеолярного пространства (схема 1).
Немаловажным патогенетическим механизмом патологии органов дыхания у ликвидаторов аварии на ЧАЭС является нарушение функциональной активности альвеолярных макрофагов, проявляющееся в выраженной активации свободнорадикальных процессов. Исходя из этого, вторым направлением в лечебной программе являлось регулярное применение препаратов с антиоксидантными и антирадикальными свойствами, которым придается большое значение в стабилизации свободнорадикальных процессов (см. схему 1). В качестве антиоксидантов применяются поливитамины, в составе которых обязательными компонентами были: витамин Е, осуществляющий защиту биомембран от оксидантного повреждения, витамин С, способный тушить свободноокисленные радикалы и гидроксил-радикал и вносящий вклад в регенерацию окисленного витамина Е, витамины А и Р. Также в роли антиоксиданта может использоваться мукосольвин, действующим основанием которого является &Nu-- ацетилцистеин. Кроме выраженного муколитического эффекта, этот препарат обладает способностью к прямому восстановлению перекиси водорода и гидроксил-радикала.
Учитывая наличие персистирующей инфекции в бронхолегочной системе, больным должны проводиться курсы антибактериальной терапии индивидуально по показаниям с учетом выявленного возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам. Для восстановления бронхиальной проходимости и дренажной функции легких, снижения воспалительных изменений слизистой бронхиального дерева используются бронхолитические препараты пролонгированного действия из группы ксантинов. Также ликвидаторам применяются экстракорпоральные методы лечения, такие как гемосорбция, обладающая дезинтоксикационными и иммунокорригирующими свойствами.
- Элиминация частиц &ldquo-чернобыльской пыли ”
Программный лечебный бронхоальвеолярный лаваж
- Снижение активности свободнорадикальных процессов
Поливитамины, мукосольвин (&Nu--ацетилцистеин)
- Эррадикация воспаления
Антибактериальная терапия
- Улучшение бронхиальной проходимости и дренажной функции
Пролонгированные теофиллины, физическая реабилитация
- Дезинтоксикация и иммунокоррекция
Гемосорбции
Основные направления комплексного программного лечения ликвидаторов аварии на ЧАЭС
Схема 1
Для лечения патологии органов дыхания у ликвидаторов аварии с установленным фактом персистенции &ldquo-чернобыльской пыли&rdquo- в легочной ткани рекомендуется комплексная лечебная программа:
- программный лечебный бронхоальвеолярный лаваж по ниже описанной методике — 4 раза в год (каждые три месяца) в условиях стационара;
- постоянный прием поливитаминов (официальные дозировки)
- ингаляции мукосольвина в виде 20% раствора или применение препаратов &Nu--ацетилцистеина в других формах (например, препарат &ldquo-Флуимуцил&rdquo- фирмы &ldquo-Замбон&rdquo- для перорального приема);
- прием бронхолитиков — по показаниям;
- антибактериальная терапия — по показаниям;
- ежедневное выполнение дыхательной гимнастики;
- проведение гемосорбции — 2 раза в течение года (через 6 месяцев) — в условиях стационара.
Методика проведения программного лечебного бронхоальвеолярного лаважа
Для проведения комплекса лечебных бронхоальвеолярных лаважей рекомендуется следовать четким критериям, свидетельствующим о целесообразности назначения ликвидаторам данного метода лечения.
Критерии отбора пациентов для проведения программного лечебного бронхоальвеолярного лаважа:
- Наличие клинико-морфологических признаков поражения органов дыхания в результате ингаляции &ldquo-чернобыльской пыли&rdquo-.
- Высокий процент альвеолярных макрофагов в лаважной жидкости, содержащих частицы &ldquo-чернобыльской пыли&rdquo-.
- Отсутствие противопоказаний для проведения фибробронхоскопии и лечебных лаважей.
- Согласие больных.
Методика этого лаважа следующая: процедура проводится утром натощак. За 30 минут до процедуры пациентам внутримышечно вводится атропин 1,0 мл 0,1% раствора для предупреждения бронхо- и ларингоспазма, ограничения секреции слюнных и бронхиальных желез. При проведении фибробронхоскопии и лечебного лаважа нами использовался фибробронхоскоп BF - P20D фирмы &ldquo-Olimpus&rdquo- (Япония). Процедура проводится под местной анестезией 2% раствором лидокаина с поэтапной анестезией корня языка, голосовых связок, трахеи, карины и тусогенных зон бронхиального дерева. Оценка состояния бронхиальной системы проводится по общепринятым признакам. После этого поэтапно в каждый сегментарный бронх правого и левого легкого вводится подогретый до 37°С стерильный изотонический раствор хлорида натрия в объеме 100— 150 мл, после чего производится его немедленная аспирация. Общее количество раствора, которое шло на проведение лечебного лаважа, достигает 3000 мл. Обязательным условием проведения лечебного лаважа является обратный возврат жидкости при аспирации, не менее 50% от введенного объема.
Лечебный программный бронхоальвеолярный лаваж рекомендовано проводить по схеме:
Локализация введения | Количество введенного раствора (мл) | Количество обратного возврата (мл) |
Правое легкое: | ||
нижняя доля | 500-750 | 250-375 |
средняя доля | 200-300 | 100-150 |
верхняя доля | 300-450 | 150-225 . |
Всего | 1000-1500 | 500-750 |
Левое легкое: | ||
нижняя доля | 500-750 | 250-375 |
верхняя доля | 500-750 | 250-375 |
Всего | 1000-1500 | 500-750 |
Суммарно | 2000-3000 | 1000-1500 |
После выполнения лечебного бронхоальвеолярного лаважа по показаниям пациентам проводится инстилляция антибактериальных, антиоксидантных и муколитических средств, бронхолитиков.
Учитывая длительность процедуры и значительный объем вводимого раствора, лечебный лаваж может проводиться раздельно в два этапа: 1-й этап — лаважирование правого легкого, 2-й этап — через 2—3 суток лаважирование левого легкого.
Показания к проведению диагностического лаважа
- Системные заболевания органовдыхания.
- Случаи, когда необходимо определить степень воспаления трахеобронхиального дерева и отследить результаты проводимого лечения.
- Опухоли легких.
Показания к проведению лечебного лаважа
- Туберкулез легких.
- Микролитиаз легких.
- Альвеолярный протеиноз.
- Астматический статус.
- Силикоз легких.
- Радионуклидные поражения легких.
Противопоказания к проведению диагностического и лечебного лаважей
- Непереносимость местноанестезирующих препаратов (при условии, что лаважи проводятся под местной анестезией).
- Бронхообструктивный синдром (относительное противопоказание).
- Снижение у пациента до 1 литра FEV.
- Нестабильная стенокардия.
- Геморрагический диатез.
- Недавно перенесенный инфаркт миокарда.
Оценка эффективности применения комплексной лечебной программы
Для определения эффективности применения комплексной программы лечения и динамики течения заболевания у ликвидаторов рекомендуется оценивать следующие ведущие клинико-диагностические параметры:
- Изменение интенсивности ведущих клинических симптомов заболевания у пациента- для этого, по нашему мнению, удобно использовать систему балльной оценки (приведена выше) исходно при первичном обследовании и далее на каждом этапе прохождения лечения;
- Изменение диагностических параметров, получаемых при исследовании респираторной функции, — легочные объемы, скоростные показатели, диффузионная способность легких;
- Изменение состояния слизистой оболочки бронхиального дерева по данным фибробронхоскопии — оценка динамики макроскопических признаков воспаления;
- Изменение показателей диагностического БАЛ:
а) данных цитологического исследования БАЛ — изменение количества альвеолярных макрофагов, содержащих частицы &ldquo-чернобыльской пыли&rdquo-,
б) данных электронной микроскопии — изменение площади цитоплазмы, занимаемой частицами пыли в альвеолярных макрофагах,
в) данных рентгеноспектрального и рентгенофлюоресцентного микроанализа — изменение качественного и полуколичественного состава взвеси клеток лаважа.
