Острый аппендицит - хирургические заболевания
Острый аппендицит - острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка, начинающееся с его слизистой.
Червеобразный отросток известен с ХVI века, однако причинность его в данном заболевании установлена в конце ХIХ века. До сегодняшнего дня остается наиболее частой причиной перитонита. Заболеваемость 4-5 человека на 1000 населения. На территории СССР производилось 1-1,2 миллиона аппендэктомий в год с летальностью 0,2-0,3%. Первую аппендэктомию выполнил Kronlein в 1884 году.
Эмбриология. К концу 5-ой недели внутриутробной жизни на нижней половине первичной кишки появляется расширение, из которого развиваются слепая кишка и аппендикс. К моменту рождения последний имеет воронкообразную форму, непосредственно переходя в слепую кишку. До 4-5 лет воронкообразность формы аппендикса сохраняется (поэтому в этом возрасте аппендицит редок). Основой аномалий расположения червеобразного отростка со слепой кишкой являются нарушения ротации кишечника, включающей три фазы:
1. Петля срединного сегмента поворачивается на 90° против часовой стрелки, переходя из саггитальной плоскости в горизонтальную, так что тонкий кишечник оказывается в правой половине живота, толстый - в левой (при нарушении слепая кишка оказывается слева).
2. Дальнейшая ротация еще на 180°, так что восходящая ободочная кишка и селезеночный угол занимают обычное положение, но слепая кишка доходит только до правого верхнего квадранта (подпеченочное расположение слепой кишки).
3. Слепая кишка спускается в правую подвздошную ямку, а брыжейка восходящей ободочной кишки фиксируется к задней стенке (при нарушении наличие свободной брыжейки слепой кишки).
Анатомия. Слепая кишка с червеобразным отростком располагаются на m. ileopsoas. Строение червеобразного отростка аналогично строению толстой кишки, но с мощно развитым лимфоидным аппаратом в подслизистом слое. Исходит из купола слепой кишки, продолжая направление tania libera, со всех сторон покрыт брюшиной. Как казуистика, может быть несколько червеобразных отростков. Длина 7-12 см, диаметр 0,3-0,8 см. Кровоснабжается a. apendicularis ветвью a. ileocaecalis. В просвете аппендикса содержится прозрачная слизь, иногда кал.
Положение червеобразного отростка уникально изменчиво, так как, во-первых, он фиксирован лишь в одной точке. Во-вторых, имеются приобретенные и врожденные причины измененного расположения купола слепой кишки в брюшной полости.
Варианты расположения: в левой подвздошной области (situs viscerum inversum, caecum mobile, медиальное расположение удлиненного червеобразного отростка)- низкое (тазовое) расположение (висцероэнтероптоз, тазовое положение удлиненного аппендикса)- высокое (подпеченочное) расположение (аномалийно высокое расположение слепой кишки, подпеченочное положение удлиненного аппендикса, при беременности)- ретроцекальное расположение (25-30 %) при внутрибрюшинном, забрюшинном и внутристеночном положении аппендикса.
Этиопатогенез.
Каловые камни.
Алиментарный фактор: мясная пища способствует гниению в кишечнике. Эффекты нарушения моторной функции кишечника: 1) застой в слепой кишке и червеобразном отростке (достаточно застоя в одной из крипт аппендикса), 2) перерастяжение кишечной стенки - спазм сосудов.
Реакция лимфоидной системы на воспаление в различных отделах организма вообще (после острого тонзиллита) и в брюшной полости, в частности, (субклинические острые энтериты, гастриты, холециститы и др.).
Аутоинфекция всем, что живет в кишечнике, в том числе анаэробами (Bacteroides).
Воспалительный процесс начинается со слизистого и подслизистого слоя.
Классификация.
По морфологии:
1. Катаральный (поверхностный) аппендицит - 6-12 часов. Макроскопически некоторое утолщение отростка, сероза тусклая, гиперемирована. Слизистая ярко красная с кровоизлияниями, в просвете геморрагическая жидкость. Имеется дефект слизистой, покрытый фибрином (клиновидный первичный аффект Ашоффа). В брюшной полости прозрачный серозный выпот.
Не путать с поверхностным вторичным аппендицитом, когда слизистая интактна, а в процесс вовлечена серозная оболочка.
2. Флегмонозный аппендицит (поражение всех слоев с гнойным выпотом в просвете аппендикса) -12-24 часа.
Варианты: простой, флегмонозно-язвенный (на слизистой), эмпиема (при закупорке просвета основания отростка, в просвете гной, редко переходит на брюшину).
Макроскопически: аппендикс утолщен, гиперемирован, с фибринными наложениями. Чаще страдает дистальная часть. Может быть граница между здоровой и флегмонозно измененной отделами. В брюшной полости мутный выпот из-за лейкоцитов.
3. Гангренозный аппендицит (наличие ишемического некроза). Способствуют: каловые камни, инородные тела, хроническая абдоминальная ишемия у стариков, перегибы и натяжения при спайках. Макроскопически отросток грязно-зеленого цвета, рыхлый, с фибринными наложениями, легко рвется. В брюшной полости гнойный выпот с каловым запахом (неспорообразующие анаэробы).
4. Перфоративный аппендицит - спустя 48 часов.
5. Аппендикулярная колика. Этот диагноз можно выставлять в только двух случаях: 1) на операционном столе при достоверном отсутствии островоспалительных изменений в аппендиксе, и 2) после многочасового (не менее 12 часов) наблюдения пациента при стихании острых болей в правой подвздошной области и нормализации показателей крови.
Осложнения: инфильтрат, абсцесс, забрюшинная флегмона, перитониты, сепсис, пилефлебит.
Клиника. Диагностические критерии.
Клиническая картина уникально многообразна и зависит от: 1) места расположения аппендикса- 2) формы морфологического процесса в отростке- 3) стадии, периода болезни- 4) реактивности организма- 5) наличия осложнений. Диагностика должна предусматривать распознавание аппендицита, локализации воспаленного аппендикса и формы воспаления.
Мы выделяем три группы симптомов.
1. Обусловленные собственно воспалением аппендикса и указывающие на основной диагноз (симптом Кохера, боль, усиливающаяся при пальпации в правой подвздошной области, симптом Ровзинга).
2. Обусловленные вторично вовлеченными в воспалительный процесс рядом расположенными органами и тканями. Указывают на локализацию аппендикса и облегчают дифференциальную диагностику: симптомы раздражения брюшины (перитонит), частый жидкий стул (вторичный энтерит), тенезмы (вторичный проктит), частое мочеиспускание с резями (вторичный цистит) и др.
3. Обусловленные выраженностью синдрома интоксикации и указывающие на форму воспаления аппендикса (уровень лихорадки, тахикардии, лейкоцитоз и его особенности и др.).
Распознавание острого аппендицита. Ведущий симптом - перемещение остро развившихся в эпигастральной области или во всем животе болей в правую подвздошную область с метаморфозой из тупых неясных в отчетливо локализованные (Кохера). Локальная болезненность в правой подвздошной области при покашливании, движении, дыхании и пальпации (указывает на расположение отростка).
Здесь же проявления раздражения брюшины: щажение живота при дыхании, напряжение мышц (дефанс) передней брюшной или поясничной (при ретроцекальной локализации) стенок, симптом Щеткина-Блюмберга.
Дополнительные симптомы:
Симптом Воскресенского - врач левой рукой натягивает рубаху за нижний край (для равномерного скольжения). Кончики 2, 3, 4 пальцев правой руки устанавливают в подложечной области во время вдоха больного (когда брюшная стенка расслаблена) кончиками пальцев быстро скользит косо вниз к области слепой кишки. В момент окончания "скольжения" отмечается усиление боли.
Менделя - боль при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке.
Образцова - усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при поднятии больным выпрямленной в коленном суставе правой ноги. Может определяться при псоите.
Щеткина-Блюмберга- после мягкого надавливания на брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении париетальной брюшины - болезненность в момент отрыва исследующей руки.
Габая - в области Петитова треугольника справа нажимают пальцем, потом быстро его отнимают (как при симптоме Щеткина-Блюмберга). В момент отнятия пальца появляется боль при ретроцекальном аппендиците.
Ровзинга - боль в области купола слепой кишки при толчкообразных движениях в левой подвздошной области (пневмоудар перемещаемых по ободочной кишке газов в воспаленный купол цекум и устье аппендикса)-
Ситковского - усиление боли в правой подвздошной области при повороте пациента на левый бок (натяжение воспаленной брыжейки аппендикса)-
Бартомье-Михельсона - усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении лежа на левом боку (приближение очага к передней брюшной стенке)-
Много лет мы проводим обследование больных с подозрением на аппендицит в следующей последовательности: больной лежит на спине, врач справа от него. После выяснения анамнеза и оценки участия всех отделов живота в дыхании проводим последовательно пальпацию передней брюшной стенки, выявление симптомов мышечной защиты, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга. Затем просим больного повернуться на левый бок, выясняя при этом симптом Ситковского. Далее усиливаем последний поднятием ладонью правой руки живота под левую часть и неожиданным отпусканием (в случае аппендиците больной отметит облегчение при поднятии и усиление болей при отпускании). Завершаем эту часть обследования бимануальным определением болезненности и напряжения правой боковой стенки и симптома Бартомье-Михельсона.
Лабораторные методы позволяют оценить выраженность интоксикационного синдрома - умеренного при неосложненном аппендиците.
Диагностическое использование лапароскопии, как правило, результативно, однако, важно помнить, что это операционное исследование. Помощь может оказать УЗИ диагностика, выявляющая утолщенный червеобразный отросток.
“Нужно научиться говорить не об “аппендиците”, а об “аппенди-цитах”, так как к этому заболеванию более чем к другому приложима формула: существуют больные, а не болезнь. “Всегда рассчитывать на одинаковую картину и придерживаться клинической схемы - значит, обречь себя во многих случаях на слепоту” Mondor.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ. Старый человек преуменьшает боль, хуже её локализует. Настроен оптимистично. Синдром интоксикации слабее манифестируется. Может отсутствовать симптом мышечной защиты, причем заболевание разворачивается на фоне хронического метеоризма. Склонность к быстрому развитию деструктивных изменений. Отсюда путь - более активная хирургическая тактика.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ И В ПОСЛЕРО-ДОВОМ ПЕРИОДЕ. Летальность при остром аппендиците у беременных в 3-4 раза выше. Причины диагностических ошибок: 1) смещение слепой кишки и отростка кверху в подреберье (мысль о холецистите, колите)- 2) тазовое расположение аппендикса при воспалении можно расценить как начало родовой деятельности, аднексит- 3) ретроцекальное расположение аппендикса дает мысль о почечной колике и пиелонефрите- 4) может не быть напряжения мышц передней стенки.
Симптом Михельсона - усиление боли в правой половине живота в положении больной на правом боку, когда матка давит на воспалительный очаг. Характерен для острого аппендицита у беременных.
Правило: совместное наблюдение хирурга и акушера-гинеколога в динамике, отслеживание акушерского статуса, а также изменений болевого синдрома и состояния живота.
ТАЗОВЫЙ АППЕНДИЦИТ. Очень велика ценность пальцевого исследования через прямую кишку, так как симптоматология может быть исключительно тазовой (нет напряжения брюшных мышц и не пальпируется инфильтрат). Резкие боли при ректальном исследовании свидетельствует о перитоните. Левосторонний гнойный периаппендицит в тазу, распространяясь вверх по лимфатически сосудам брыжейки сигмы, ведет к вторичному перисигмоидиту и болям в левой подвздошной области (Б. Л. Осповат, А. И. Копылков, 1971). Особые сложности, когда аппендикс находится высоко при входе в малый таз, но при этом присутствует брюшная симптоматика.
РЕТРОЦЕКАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ дает две различные клинические формы в зависимости от того, находится ли червеобразный отросток внутри или внебрюшинно. Внебрюшинное расположение может быть вторичным за счет спаечного процесса, отграничивающего аппендикс от свободной брюшной полости. При этом течение заболевания сходно и возможно выявление симптомов Кохера, Ровзинга. Отличия состоят в наличии или отсутствии абдоминальных проявлений. При втором варианте воспалительный процесс долго остается замкнутым, изолированным, клиника без заинтересованности брюшной стенки. Ценным является бимануальное брюшно-поясничное исследование в положении на спине и, особенно, на левом боку!
Дифференциальная диагностика.
ПРЕРВАВШАЯСЯ ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. На фоне симптомов беременности остро возникают боли внизу живота. При мягком животе резко выраженный симптом Щеткина-Блюмберга (симптом Куленкамфа). Сильнейшая невыносимая боль при надавливании на мягкий податливый свод при вагинальном исследовании - крик Дугласа. Ключ в пункции заднего свода. Полезен симптом иррадиирующих болей в правое подреберье и плечо. Анемический синдром.
ОСТРЫЙ МЕЗАДЕНИТ. Чаще у детей и подростков. Ему предшествует простуда, острая респираторная инфекция. Боли неопределенные, по всему животу, меняют локализацию при изменении положении тела и в процессе течения болезни. Живот вздут при отсутствии напряжения передней брюшной стенки, Может быть значительный лейкоцитоз. При интраоперационном исследовании выявляется наличие в животе серозного выпота, увеличенные лимфоузлы в брыжейке, вторичные изменения аппендикса.
ДИВЕРТИКУЛИТ МЕККЕЛЯ. Клиника аппендицита, но частый жидкий стул, может быть примесь крови.
БОЛЕЗНЬ КРОНА. Тенезмы, частый жидкий стул с примесью крови и слизи, интоксикация. Возможен длительный анамнез.
ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТЫ ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. Особое место занимают гонококковые. Брюшина более устойчива к гонококку, чем к кишечной палочке, поэтому, а также из-за различия мионевротомов, может выпадать симптом напряжения мышц передней брюшной стенки. Начало внезапное с резким утяжелением состояния, через 1-2 дня сменяется улучшением. Смертность после операций выше, чем при консервативном лечении. Исследование выделений влагалища! Её слизистая красная, отечная, гнойная. Нестерпимая боль при давлении на матку, боль под уретрой и болезненное мочеиспускание. При гонорейном пельвиоперитоните Mondor описал характерное лицо со своеобразным цианозом - синие губы, синяя окраска скул и лба.
ПЕРВИЧНЫЙ (ПНЕВМОКОККОВЫЙ) ПЕРИТОНИТ. У девочек подросткового возраста. Боли в животе (локальные или диффузные) на фоне выраженной интоксикации: фебрильная лихорадка, рвота, понос. Вздутие живота при умеренном напряжении передней брюшной стенки. Несоответствие общего тяжелого состояния менее выраженной симптоматике со стороны живота.
ПЕРЕКРУТ КИСТЫ ЯИЧНИКА. Сильные схваткообразные боли с иррадиацией в ягодицы. Частые позывы на мочеиспускание. Обмороки. Рвота. Живот вздут. Пальпируется опухоль в животе (не обязательно в нижних отделах). По мере развития некроза в кисте боли становятся постоянными и возникает клиника перитонита.
Лечение.
“Будущее острого приступа аппендицита не может быть предугадано” Mondor. Поэтому на согласительном съезде принято, что диагноз острого аппендицита однозначно требует экстренной хирургии, кроме случаев аппендикулярного инфильтрата у взрослых. Накоплен уже значительный опыт лапароскопических аппендэктомий. В нашей клинике применяется минидоступ при аппендэктомиях.
РАННЯЯ ОПЕРАЦИЯ (изменения ограничиваются в основном аппендиксом - 24-48 часа).
Узловые моменты классической операции:
Доступ: правый косопеременный (идеальный для брюшной стенки) по Mc.Burney (Волковичу-Дьяконову). При необходимости легко продлевается вниз (по наружному краю влагалища прямой мышцы) и вверх.
Поиск: ориентир - место схождения тений, продолжение tenia libera. При отсутствии аппендикса в брюшинной полости мобилизуют купол цекум путем рассечения париетальной переходной брюшины в правом фланке.
Собственно аппендэктомия производится: при возможности свободного выведения аппендикса - антеградно- при фиксации верхушки отростка, когда выделение ее продолжается вторым этапом после обработки культи отростка - ретроградно. Аппендэктомия сравнительно доступна при рыхлом инфильтрате, но чревата кишечными свищами при мобилизации аппендикса из плотного инфильтрата.
Способы обработки культи: 1) лигатурно-инвагинационный, заключается в погружении перевязанной культи аппендикса в стенку слепой кишки кисетным (захватывать в шов культю брыжейки аппендикса) и Z-образным швами, чреват формированием абсцесса культи червеобразного отростка-
2) лигатурный - при тонкостенности цекум, заключается только в перевязке культи аппендикса и мукоклазии видимой слизистой-
3)инвагинационный.
Исходы абсцесса культи червеобразного отростка:
А) прорыв гнойника в просвет цекум - благоприятный вариант (больной температурит до 5-7 суток после операции при мягкой передней брюшной стенке, после чего наступает самоизлечение)-
Б) прорыв гнойника в брюшную полость - неблагоприятный вариант (на 5-7 сутки возникает клиника прободного перитонита).
Интраоперационная профилактика абсцесса культи червеобразного отростка: ослабление лигатурного шва раздавливанием мышечной и слизистой оболочек зажимом, лигирование культи отростка рассасывающейся нитью, максимальное уменьшение полости при наложении кисетного шва.
При значительной инфильтрации слепой кишки укрывать культю лучше отдельными швами с перитонизацией большим сальником. В случае ненадежности можно экстраперитонизировать купол слепой кишки.
Как вариант, основание отростка может не лигироваться, а зажимом погружаться в просвет кишки непосредственно перед затягиванием кисетного шва с последующим укреплением Z-образным (инвагинационный способ).
Варианты окончания операции: 1) ушивание брюшной стенки наглухо- 2) дренирование брюшинной полости трубкой при значительном количестве выпота)- 3) дренирование брюшинной полости марлевыми тампонами и трубками при наличии неудалимого гнойного ложа, периаппендикулярного абсцесса. Как крайне вынужденная мера при резкой инфильтрации купола и прорезывании инвагинационных швов, возможна цекостомия (В. В. Жебровский с соавт., 1990). Запасной вариант - экстраперитонизация купола в месте неуверенных швов.
ПОЗДНЯЯ ОПЕРАЦИЯ проводится при перитоните и аппендикулярном абсцессе.
При длительно существующем аппендикулярном абсцессе задняя брюшина ретроцекального кармана может расплавляться с развитием забрюшинной флегмоны. Абсцесс вскрывается внебрюшинным доступом по Пирогову (разрез 8-10 см параллельно и выше пупартовой связки латеральнее пальпируемой опухоли). Предпочтительно работать дигитально.
