Клинический метод диагностики заболеваний органов брюшной полости - хирургические заболевания
Клинический метод был, есть и будет базовым в европейской медицинской системе. Его центр - ВРАЧ, его интеллект, его профессиональная и житейская мудрость. ОН САМ является постоянно совершенствующимся медицинским инструментом.
Основу клинического метода составляет сбор анамнеза. Это профессиональный врачебный опрос, ведущийся по специальной методике с определенной конечной медицинской целью (А. В. Древаль, 1994).
Ценность клинического метода:
- гибкое и приоритетное обеспечение процесса постановки рабочего диагноза-
- практически единственный источник информации о развитии болезни-
- высокая надежность получаемой информации (примат над информацией параклинических методов)-
- всегда под рукой-
- уникальная дешевизна-
- деонтологическое обеспечение лечебного процесса: а) завоевание доверия пациента и его родственников, б) создание психологического портрета пациента, в) субъективный мониторинг эффективности лечения.
Недостатки:
- субъективизм и отсутствие независимой от врача регистрации (в условиях роста всеобщего недоверия друг другу это недостаток)-
- необходимость длительного тренинга и хорошего интеллекта (достоверность получаемой информации пропорциональна величине практики и на каком-то ее этапе становится уникальной).
Правила поведения врача при клиническом обследовании:
- называть больного по имени (отчеству)-
- не быть моралистом для больного-
- искренне сочувствовать нездоровью пациента-
- создать обстановку, слушать со вниманием, не торопясь-
- управлять беседой, не использовать медицинских терминов-
- не выглядеть “странным”, скорее немного консервативным.
Целью первичного клинического обследования - построение максимально возможного числа рабочих диагнозов в короткое время как ключа к индивидуализированному дообследованию и выбору тактики лечения.
Диагностика - это сложный интеллектуальный процесс. Возможны два варианта диагноза: прямой и дифференциальный. Прямая диагностика удается редко и тогда, когда выявляется патогномоничный симптом или типичная совокупность признаков. Много чаще приходится идти по пути дифференциальной диагностики, когда параллельно или последовательно анализируются ряд диагностических гипотез.
Алгоритм диагностического процесса:
- определение абсолютно достоверного синдрома или симптома;
- составление списка заболеваний с данным синдромом;
- последовательный анализ возможности каждого из заболевания;
- установление вероятного диагноза или следующей исследовательской программы.
Роль диагностических гипотез (рабочих диагнозов) исключительно важна, так как диагностировать можно ТОЛЬКО ТО, что подозреваешь. Современная диагностическая база, коммуникационные возможности позволяют подтвердить или отвергнуть ЛЮБОЙ диагноз, родившийся в голове врача (принципиально важно, чтобы он появился). В этом процессе неоспорим несомненный приоритет клинических методов, которые преимущественно обеспечивают рождение диагностической мысли.
Как сегодня современны и свежи слова великого С. П. Боткина: “Врач должен всячески упражнять и развивать в себе способность логического размышления, эту медицинскую гимнастику ума. Врач не должен допускать, чтобы в нем незаметно атрофировались божественные дары острой зрительной памяти, практической наблюдательности и тонкого анализа, пытаясь гордиев узел сложных защитных явлений рассечь одним ударом - каким-либо новейшим приемом в лаборатории или рентгеновском кабинете”.
Феноменальные возможности клинициста в сути своей состоят в умении детализировать нюансы симптомов и, прежде всего, симптома боли - центрального симптома в лечебной медицине и в ургентной хирургии живота, в частности. ”Тысячу раз был прав старина Шерлок Холмс, с гордостью заявлявший, что в его профессии нет ничего важнее пустяков”. Мелкая деталь может раскрыть всю картину, как в детективном жанре, так и в медицинской практике, где также осуществляется поиск преступника. Только этот преступник - болезнь.
Сколько чудесных исцелений было достигнуто в медицине благодаря профессиональному применению такого гениального по простоте и эффективности клинического инструмента, как РАССПРОС! “В продолжение 35 лет аудитория слушала, поучалась и наслаждалась гармонией такого расспроса. Этот расспрос являлся главным ключом всей медицинской деятельности покойного Захарьина. Это составляло гордость и оригинальность терапевтической школы Московского университета” (В. Ф. Снегирев). И до сих пор этот метод в сочетании с наблюдательным глазом и нежной рукой являются без преувеличения самыми совершенными и самыми надежными врачебными инструментами.
БОЛЬ.
1. Характер боли.
Абдоминальные боли могут быть висцеральными (тупые, диффузные, плохо локализуются) и соматическими (острые, постоянные, легко локализуются).
Колики (спастическая боль) - реакция трубчатого органа на препятствие (например, камень в пузырном протоке или мочеточника, ущемление тонкой кишки). Остро возникают (внезапно), быстро приобретают чрезвычайно резкий, невыносимый характер и могут быстро исчезать (может быть спазм червеобразного отростка). Уменьшаются после применения тепла и антиспастических средств. Поведение больного при этом характеризуется возбуждением и беспокойством. Приступообразный характер болей обусловлен напряженной перистальтикой.
Боли от растяжения полых органов (дистензионные): ноющие, тянущие, распирающие, давящие и часто не имеют четкой локализации, например, при парезе кишечника.
Боли в виде жжения наблюдаются при процессе в слизистых.
Переход висцеральной боли в соматическую говорит о переходе воспаления с внутренних органов на париетальную брюшину.
Соматические боли отличаются четкой локализацией. Сотрясения тела усиливают ее. Внезапнейшая интенсивная боль - ожог здоровой брюшины при прободении.
Постепенно разворачивающаяся в пространстве боль, остающаяся постоянной, говорит о распространении воспалительного процесса per contituitatum. При деструкции и гибели нервных окончаний боли могут ослабевать, но прогрессирование перифокального процесса вызывает следующую волну усиления болей. При злокачественной онкологии развертывание болей в пространстве происходит в течение длительного времени.
2. Локализация боли, её перемещение, степень концентрации в ощущении и при пальпации.
Локализация болей не всегда соответствует расположению пораженного органа. Только соматические боли дают точную локализацию.
Важен феномен перемещения болей из верхнего этажа брюшной полости в правую подвздошную область. При прободной язве начало болей острое (“удар кинжалом”) с последующим снижением интенсивности болей. При аппендиците начало неопределенное, неясное часто как чувство давления с последующим увеличением интенсивности при локализации в правой подвздошной области. При холецистите (непременно деструктивном) причиной перемещения болей является, как и при прободной язве, передвижение экссудата по правому фланку. В зависимости от того, возникло ли прободение желчного пузыря или нет, начало болей будет острое или постепенное, но обязательно отчетливое.
Миграция боли при поворачивании в положении пациента лежа обуславливается мезаденитом.
Расширение болевой зоны во времени свидетельствует о распространении процесса островоспалительного (при часовой динамике) или онкологического (при недельно-месячной динамике).
3. Иррадиация боли, основанная на анатомическом строении нервной системы, отличается стабильностью. Варианты иррадиаций:
- по диафрагмальным нервам (при процессе в подпеченочном или поддиафрагмальном пространстве, не обязательно за счет холецистита)-
- в спину и опоясывающего характера (при забрюшинной верхнеэтажной локализации процесса: в дуоденум, в панкреас),
- в паховую область и яички (при болезнях почек и мочеточников)-
- в левую половину грудной клетки при поражении селезеночного угла и нисходящего отдела толстой кишки.
Иррадиация может указывать на локализацию поражения органа. Так, процесс в головке pancreas дает правостороннюю иррадиацию в поясницу, подреберье, правое плечо, лопатку. Поражение хвоста - левостороннюю: в левую лопатку, левый реберно-позвоночный угол.
Процесс в нижней части пищевода и кардиальном отделе желудка иррадиирует в шею, челюсть или плечо.
4. Интенсивность, эмоциональная окраска (ноющие, давящие, шоковые и др.) и реакция пациента на боль.
Шоковая (морфинная) характерна для острой ишемии различной локализации, при панкреонекрозе.
Тупая пульсирующая - это острое воспаление внутри органа с нерастягивающейся капсулой или фасцией.
Боли могут быть в виде чувства давления, неудобства, дискомфорта - висцеральные.
Подробное красочное и скорее театральное описание больным болей больше говорит об отсутствии серьезных причин.
5. Начало болей (внезапное, острое, постепенное) мы считаем одной из ключевых характеристик, так как сравнительная острота их начала при заболеваниях различна.
Внезапная боль среди полного здоровья, по мнению старых хирургов, свидетельствует об острых хирургических заболеваниях (перфорация органа в брюшинную полость, заворот полого органа с прекращением кровотока, колика).
6. Динамика от начала болезни (нарастание, уменьшение, волнообразное и др.). Требует точной детализации во времени и сопутствующих обстоятельствах. Предоставляет уникальную информацию о течении, первичном и вторичных поражениях, путях развития.
7. Чем сопровождаются (тошнотой и рвотой, ознобом, поносом и др.), какова последовательность возникновения симптомов во времени. Острые хирургические заболевания, как правило, начинаются с болей. Начало болезни с озноба и подъема температуры тела с последующим присоединением болей подозрительно на пневмонию, пиелонефрит и др. Важно выяснение времени появления и динамики развертывания синдрома интоксикации относительно других симптомов и внешних обстоятельств.
8. Положение больного может быть вынужденное, вплоть до окаменелости с боязнью движений. Противоположным является невозможность больному найти место.
9. После чего появились боли, что влияет на интенсивность болей (уменьшаются или усиливаются). Боли, усиливающиеся в горизонтальным положении (симптом Ваньки-встаньки) могут быть при травме селезенки и рефлюкс-эзофагите. Усиление боли при движении наблюдается при распространенном перитоните.
Боли могут купироваться применением тепла, спазмолитиков, соды и др. Прием пищи уменьшает боль при язве дуоденум и усиливает при язве желудка.
Боли после острой, жареной, жирной, копченой пищи, приема алкоголя указывают на заинтересованность секреторных органов (желудок, поджелудочная железа, желчновыделительная система), а время появления (ранние через 20-30 минут, поздние - 1-2 часа) - на расположение этого органа.
Кишечные боли могут уменьшаться после отхождения газов и дефекации.
10. Зоны повышенной чувствительности кожи (Захарьина-Геда).
11. Наличие подобных болей в прошлом (приступы печеночной, почечной колик, периодические сезонные боли при язве желудка и дуоденум). Дополнительную информацию о развитии заболевания можно получить при сравнении болевых приступов в динамике.
Следует подчеркнуть, что восприятие боли осуществляется корой головного мозга. При резкой гипоксии или интоксикации мозга, а также психическом заболевании ощущения боли притупляются или отсутствуют вообще.
РВОТА - второй по значимости диагностический симптом. Выделяют центральный, токсический и висцеральный механизмы. В диагностике имеют значение характер и количество рвотных масс, повторяемость, наличие или отсутствие чувства облегчения после рвоты.
Рефлекторная рвота возникает на высоте болевого приступа и тесно с ним связана.
Токсигенная рвота, как и центрального генеза, возникает от каждого глотка воды, не связана с болями.
Фазовая рвота, когда в первых порциях содержимое съеденная пища, далее желчь, и затем кишечное содержимое - указывает на непроходимость кишечника.
Рвота желчью, приносящая облегчение, наблюдается при воспалительном раздражении внепеченочных желчных путей, например, при холецистите.
Рвота неукротимая, не приносящая облегчения, характерна для панкреонекроза (вторичный солярит в сочетании с тяжелой интоксикацией).
При рвоте центрального происхождения отсутствует тошнота и улучшение самочувствия после рвоты (при гипертонических кризах, нарушениях мозгового кровообращения, травмах, менингитах, энцефалитах, глаукоме, при мигрени).
Вид рвотных масс часто точно указывает на болезнь или соответствующий синдром: бесцветные (острая пищевая интоксикация), окрашенные желчью (при холецистите), темно-бурые, зловонные (при перитоните), кровяные (гастродуоденальное кровотечение).
ДИСФУНКЦИЯ КИШЕЧНИКА двоякая. Воспалительный процесс в брюшной полости и забрюшинном пространстве чаще вызывает задержку дефекации (ее нужно отличать от запора, разворачивающегося в течение нескольких суток).
Большее диагностическое значение имеет детализация ПОНОСА. Трех-четырех кратный кашицеобразный или нормально оформленный стул, возникающий рефлекторно (следствие усиленной перистальтики из-за вторичного содружественного энтерита), важно отличать от многократных послаблений, связанных с первичным острым энтеритом.
Частый жидкий стул со слизью, сочетаясь с рвотой, указывает на острую пищевую токсикоинфекцию.
Об острой кишечной непроходимости свидетельствует ускорение перистальтики при отсутствии дефекации. Перистальтику при кишечной непроходимости “можно видеть, слышать, осязать” (Мондор).
СИНДРОМ ИНТОКСИКАЦИИ - обязательное проявление острых воспалительных заболеваний. Для хирурга принципиально важны, во-первых, констатация факта эндотоксикоза и, во-вторых, динамика интоксикации с учетом проводимой лечебной детоксикации, в том числе, относительно других симптомов и синдромов.
Существует ряд известных параклинических параметров (температура, лейкоцитоз, С-реактивный белок, количество средних молекул). Однако достаточно ранними и надежными, позволяющими проводить диагностику и мониторинг интоксикации, являются клинические симптомы: сухость во рту и губах, жажда, тахикардия, специфический запах изо рта. Выраженное нарушение водно-электролитного обмена, сопровождающее интоксикацию проявляется снижением тургора кожи (кожная складка после взятия расправляется не сразу) и тонуса глазных яблок, снижением наполнения яремных вен.
СИНДРОМ ОСТРОЙ АНЕМИИ сопровождает кровотечения. Диагностика его достаточно очерчена и вызывает затруднения только при отсутствии признаков внешнего кровотечения. Это имеет место при дифференциальной диагностике между гастродуоденальным кровотечением до первой мелены и инфарктом миокарда. Следует отметить, что нарушения системной гемодинамики возникают при потере более 20% крови.
ОСМОТР ЖИВОТА дает наблюдательному врачу очень много: ограниченность участия в акте дыхания, асимметрию, наличие распространенного или локального вздутия, а также западения. Выявление неподвижности живота очень важно, так как свидетельствует о катастрофе. Его можно уточнить, предлагая больному покашлять. Нахождение неподвижности брюшной стенки у оперированного больного не раз давало нам аргумент для поиска послеоперационного перитонита или гнойника и находить их.
ПАЛЬПАЦИЯ. Среди пальпаторных симптомов на первом месте стоит без сомнения симптом мышечной защиты. Его нахождение требует длительного тренинга и чувствительных рук. Однако “врач, который впервые знакомится с симптомом сокращения мускулатуры брюшной стенки, получает в руки несравненный рабочий инструмент, с помощью которого он спасает людей от смертельной опасности” - Mondor.
Как и дефанс мышц передней брюшной стенки, полезно определять напряжение мышц боковых стенок. Это осуществляется в положении больного на здоровом боку. Указывает на процесс в забрюшинной клетчатке.
Важно помнить о псевдосиндроме мышечной защиты при базальной пневмонии, травме позвоночника, диабетической прекоме, и др.
Наш многолетний опыт свидетельствует, что руки хирурга не уступают, а в ряде случаев и преобладают над инструментальными визуализационными методами в выявлении воспалительных и невоспалительных образований брюшной полости.
Отдельно среди пальпаторных симптомов стоит исследование per rectum моно- и бимануально. Не случайно профессор Мыш посвятил ему целый трактат. Помимо всего прочего оно предоставляет уникальную возможность (как и при больших вентральных и пупочных грыжах) прощупать брюшину.
В заключение темы важно вспомнить слова профессора Payr: “Симптомы нужно не считать, их нужно оценивать”.
