Болезни пищевода - хирургические заболевания
СИМПТОМАТОЛОГИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПИЩЕВОДА.
Дисфагия - затрудненное глотание, проявляющееся чувством застревания (расстройство любой фазы акта глотания).
1. Высокая внутрипищеводная дисфагия: спазмы и стриктуры устья пищевода, дивертикулы Ценкера, инородные тела, острые и хронические воспаления слизистой рта, глотки, гортани. Очень мучительна, вызывает страх перед едой.
2. Средняя внутрипищеводная дисфагия: эзофагиты, язвы, стриктуры, опухоли, дивертикулы. Дисфагия при любой пищи - эзофагит, жидкой пищей (симптом Лихненштейна) - функциональная патология, твердой - органическое сужение (опухоль, стеноз, стриктура).
3. Низкая дисфагия: халазия и ахалазия, ГПОД, рефлюкс-эзофагиты, язвы, стриктуры, опухоли, эпифренальные дивертикулы.
Дисфагия на твёрдую пищу имеется при обструкции пищевода вследствие стриктуры, пищеводной мембраны или кольца, опухоли. Дисфагия на жидкую пищу - признак функциональных нарушений моторики пищевода вследствие ахалазии, диффузного спазма, склеродермии.
Боль - частое проявление. Локализуется на уровне поражения. Иррадиация за грудину, в шею, челюсть, плечо, в спину, эпигастральную область. Боль может быть связана с приемом пищи и сочетаться с дисфагией, натощак, после еды, спонтанно по ночам.
Изжога - ощущение жжения за грудиной, усиливающееся при наклоне вперед. Натощак или после сытной еды. В большинстве случаев проявление рефлюкс-эзофагита.
Отрыжка и срыгивание - непроизвольные резкие выбрасывания в рот из полости пищевода или желудка воздуха или смеси воздуха с желудочным содержимым.
Запах изо рта может быть признаком воспаления в пищеводе.
Кровотечение из пищевода алой кровью.
НЕОТЛОЖНАЯ ЭЗОФАГОЛОГИЯ
Пищевод - это сложный орган, находящийся в 3-х анатомических областях, в глубине тела человека, окутан рыхлой клетчаткой, которая не только не способствует ограничению патологического процесса, но ведет к распространению весьма вирулентного инфекционного начала. Как правило, это гноеродная флора ротовой полости.
ОЖОГИ ПИЩЕВОДА.
Этиология: прижигающие жидкости: щелочи, кислоты (на первом месте) органические и неорганические. Кислотный ожог характеризуется образованием кислотного струпа и меньшим проникновением кислотного вещества в стенку органа. При щелочном ожоге образуется обширный колликвационный некроз. Могут быть маслянистые жидкости (бензин, керосин, компоненты ракетного топлива), а также резорб-тивные яды (медный купорос, этиловый спирт и его суррогаты. Кроме того, наблюдаются ожоги паром, пламенем, кипятком.
Имеет значение способ получения травмы. Если суицид, то ожоги очень высокие и обширные при малом количестве, могут сочетаться с повреждением верхних дыхательных путей. Если принимается большое количество жидкости, поражение ниже и сочетается с ожогом желудка. В состоянии алкогольного опьянения (снижаются рефлексы) больше страдает желудок, чем пищевод.
Диагностика затруднена только при потере сознания. Обратить внимание на запах изо рта. Помогает химический экспресс-анализ.
1. Острый период химической травмы (2-3 недели с момента ожога). Период выведения из экзотоксического шока и полиорганной недостаточности. Основная работа за анестезиологами-интенсивис-тами.
Хирургические пособия необходимы при некрозе стенки и химической перфорации пищевода и желудка (5%)- при кровотечении из стенок пищевода и желудка. Возникают на 2-3-й неделях с момента травмы и обусловлены отхождением слизистой и подслизистой основы (иногда чулком).
В желудке может быть послеожоговая острая язва (язва Керлинга) - 15-20%, в хирургическом пособии нуждается 2-3%.
Методы диагностики осложнений.
Эндоскопия при поступлении позволяет оценить состояние слизистой пищеварительного тракта. Наблюдение в динамике и местное лечение с помощью лазера. При подозрении на перфорацию гибкая эндоскопия противопоказана.
Обзорная и рентгеноконтрастная эзофагогастроскопия выявляют свободный газ в средостении, затекание бария.
Лапароскопия.
2. Период ранних рубцовых изменений. Через 2-3 недели с момента химической травмы и длится до 4-х месяцев.
Процесс формирования рубцовой ткани идет неравномерно в пищеводе и желудке, в связи с чем происходит формирование стенозов разных локализаций.
3. Период поздних рубцовых изменений со стабилизацией рубцового процесса и стихания признаков эзофагита. Завершение формирования рубцовой ткани в стенке пищевода. Происходит в сроки от 4 мес. до 1года.
Диагностика поражений:
Рентгеноконтрастная диагностика с помощью бария при сохраненной проходимости и водорастворимых контрастных веществ - при декомпенсированном стенозе .
Эндоскопия в динамике.
При невозможности эндоскопии проводится сцинтиграфия желудка. Позволяет выявить состояние стенки желудка при полной непроходимости пищевода. При сцинтиграфии равномерное распределение радиофармпрепарата говорит о неизмененной стенке желудка.
Классификация:
- сочетанные;
- изолированные;
- компенсированные- затруднение прохождения твердой пищи;
- субкомпенсированные- периодически затруднение прохождения твердой и полужидкой пищи, жидкая проходит свободно;
- декомпенсированные- полная и частичная непроходимость жидкого контраста.
Видео: Лапароскопическая пилоромиотомия
Имеет значение протяженность поражения.
Лечение.
В течение первых четырех месяцев операции по поводу рубцового поражения желудка могут быть радикальными и паллиативными. Последние направлены на восстановление энтерального питания пациентов. Чаще это вариант гастростомии, выполняемой с максимальным щажением желудка в области большой кривизны. В случае сочетанного поражения желудка проводятся его атипичные резекции.
Пластические операции пищевода - труднейший раздел хирургии. Выделяют две группы: шунтирующие вмешательства (стенозированный пищевод оставляется, но при этом значителен риск перерождения) и экстирпация. При тотальном или субтотальном поражении пищевода шире показания к экстирпации. При протяженных ожоговых поражениях пищевода лучше оперировать через три месяца (хорошо уходит пищевод).
В качестве пластического материала сегодня предпочтительно рассматривается ободочная кишка (преимущественно ее левая половина), а также большая кривизна желудка (А. Ф. Черноусов).
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЦЕЛОСТНОСТИ ПИЩЕВОДА.
Причины повреждений:
- диагностическая и лечебная эзофагоскопия-
- бужирование, кардиодилятация, зондирование желудочным зондом, эндотрахеальной трубкой-
- сдавление и ранение органов шеи и груди, хирургические операции.
Проникающие ранения: чаще всего ятрогенные, реже наружные травмы (ножевые или огнестрельные ранения шеи).
Условия ятрогенной травмы: атония (миорелаксанты, отравление барбитуратами)- анатомические сложности при интубации (короткая шея, толстый язык, зубы), грубость манипуляций.
Клиника зависит от уровня и типа повреждения. Весьма вариабельна. В целом клиническая картина напоминает симптомокомплекс “инфаркт миокарда + прободная язва”. Кроме острых болей в груди могут быть одышка, общая слабость, нехватка воздуха, дисфагия. Эмфизема мягких тканей имеется сразу при разрывах шейной части пищевода. При разрывах в нижних отделах эмфизема может отсутствовать или возникать поздно. При проведении эндоскопического исследования эмфизема возникает мгновенно (вдувание воздуха).
Осложнения подразделяются на средней тяжести (эзофагит, абсцесс стенки пищевода) и тяжелые (периэзофагит, медиастенит, сепсис, повреждение бронхов и сосудов, остеомиелит шейных позвонков).
При ранении шейного отдела пищевода боли локализуются в области шеи- грудного отдела пищевода - боли при дыхании, иррадиирующие в межлопаточное пространство. При травме абдоминального отдела появляется напряжение мышц брюшной стенки.
Характерна подкожная эмфизема. Для ее появления достаточно отверстие в 1 мм. Выявляется клинически и рентгенологически. Однако эмфизема может быть также при травме трахеи и бронхов.
Быстро (1-2 суток) развивается флегмона пищевода и медиастенит.
УЗИ позволяет выявить эмфизему шеи уже в ранние сроки, в также наличие и динамику жидкости в плевральных полостях.
Клиника медиастенита: тяжелое или крайне тяжелое состояние, сильные боли за грудиной с иррадиацией в шею, межлопаточное пространство или эпигастрий. Дыхание поверхностное, частое, тахикардия, снижение АД, кожа бледная, цианоз слизистых. Выражен синдром интоксикации. Рентгенологически: расширение границ средостения. Наличие выпота в полости перикарда и плевры. Редко могут быть пищеводно-бронхиальные свищи, поражение позвоночника с развитием цереброспинального менингита, шейного радикулита. Грозное и почти смертельное осложнение - кровотечение из крупных сосудов (аорта), чаще вторичного характера.
Выделяют три фазы: 1) 4-5 часов (шок)- 2) 6-36 часов (мнимое благополучие)- 3) свыше 36 часов (гнойные осложнения) (В. И. Белоконев с соавт., 1999).
Диагностика. Основной метод - обзорная рентгенография в 2-х проекциях (на предмет эмфиземы). Дополняет контрастное исследование (BaSO4), при котором можно выявить ложный ход, место перфорации, инородные тела.
Помогает определить лечебную тактику следующий прием. При выходе контраста за пределы стенки пищевода дают выпить маленькими глотками воду. Если контраст хорошо вымывается, то полость ограничена и дренируется - условие для консервативного лечения.
Лечение.
При удвоении срока, прошедшего с момента перфорации до хирургического лечения, летальность удваивается. Если операция проводится до 6 часов, летальность составляет 12-12,5%. Через 12 часов - 25%, через сутки - 50%.
Консервативно лечатся разрывы не более 2 см и по прошествии с момента травмы нескольких часов.
Лечебно-диагностическая эзофагоскопия показана только металлическим эзофагоскопом во избежание “надувания”. Ее цель - убрать из образовавшейся полости содержимое (контраст, гной, слюна и т. д.). При этом просвет пищевода может раскрыться и дать возможность провести зонд в желудок. Позволяет уточнить рентгенологические данные.
При даче наркоза нельзя опорожнять желудок зондом и использовать маску при наркозе. Интубация технически трудна.
Хирургическое лечение преследует две задачи:
Во-первых, прекращение постоянного поступления инфицированного содержимого из пищеварительного тракта, так как при разрыве пищевода с каждым новым глотком в рану поступает микрофлора. На разрыв пищевода накладывается двухрядный шов современными нитями (!) типа полисорба или биосина с дополнительным укреплением линии шва окружающимися тканями (в шейном отделе - лоскутом кивательной мышцы по Попову, в грудном - плеврой, перикардом).
Во-вторых, профилактика и лечение медиастенита. Доступы: чрезшейный, чрезбрюшинный, прямой чрезплевральный трансторакальный. При травме пищевода до уровня 4-5 грудного позвонка дренирование выполняется путем шейной боковой медиастинотомии. Если травма ниже, дренирование проводится посредством нижней трансабдоминальной медиастинотомии по Савиных. При этом через пищеводное отверстие диафрагмы ставятся два дренажа: один на всю глубину ложного хода- другой (контрольный) у нижних краев пищеводного отверстия диафрагмы, чтобы предупредить затекание в брюшную полость при отказе первого. Туда же ставить тампоны. Предпочтительно подведение дренажа для закрытого дренирования средостения по Н. Н. Каншину.
Сложности возникают при разрывах нижней трети пищевода, когда реальна опасность рефлюкса кислого желудочного содержимого и пищи, введенной в гастростому до линии ушитой перфорации и далее в плевральную полость. При этом линию швов лучше укрепить мобилизованным дном желудка по типу фундопликации Ниссена. Кроме того, в просвет пищевода проводится назоэзофагеальный зонд.
Важно перевести больного на парентеральное или, предпочтительнее, зондовое через гастростому питание. Не исключено наложение еюностомы.
Послеоперационный период. Обязательно промывание полостей антисептиком с аспирацией и введением протеолитических ферментов с качественным отмыванием. Интенсивная антибиотикотерапия. Трубки предпочтительны двухпросветные. Для промывания периодически перекрывается отток и сформированная процессом полость заполняется раствором с некоторым давлением, а затем аспирируется. Эта процедура ответственна и требует участия врача.
Коррекция приобретенного иммунодефицита (насыщенная иммунная плазма). Компенсация потери электролитов.
Контроль ежедневно. Процесс выздоровления больного можно отслеживать рентгенологически контрастированием через дренажные трубки.
СПОНТАННЫЕ РАЗРЫВЫ - синдром Boerhaave - спонтанный разрыв пищевода при интенсивной рвоте. Описан в 1724 г. Суть в продольных разрывах в верхнем отделе пищевода, обусловленных резким увеличением давления в желудке и нижнем отделе пищевода при рвоте и взрывным вбрасыванием большого количества содержимого желудка в расслабленный пищевод (аналог синдрома Мэллори-Вейса). Спонтанные разрывы пищевода обусловлены, как правило, дискоординацией работы глоточно-пищеводного (произвольного) и пищеводно-желудочного (непроизвольного) сфинктеров. Типичный пример - сдерживание икоты, а также при наличии стриктуры попытка проглотить, протолкнуть.
Необходимо дифференцировать “разрыв”, который происходит на нормальном участке пищевода, от “перфорации” при незначительном напряжении, имеющей место при пораженном, например, опухолью пищеводе.
Этиология: внезапная рвота после злоупотребления алкоголем и пищей, реже - после кашля, натуживания, травм, автомобильных катастроф. Более 80% разрывов у мужчин 50-60 лет при повышении внутрибрюшного давления.
Разрывы чаще всего локализуются по левой стенке наддиафрагмального отдела, где пищевод покрыт листками плевры. Разрывы полные и неполные.
Клиника: на фоне сильной рвоты или сразу после неё появление интенсивной боли в области грудины и эпигастрии с отдачей влево и в спину, сопровождающейся чувством страха смерти. В рвотных массах алая кровь. Быстро развивается шок, падение АД, подкожная эмфизема в области шеи и лица, сильные боли при дыхании, напряжение мышц передней брюшной стенки.
Рентгенологически: левосторонний гидроторакс или двусторонний пневмоторакс.
Срочная эзофагоскопия уточняет диагноз.
Лечение - экстренное хирургическое по технологии при других травмах пищевода: дренирование средостения, отключение пищевода, гастростома.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА задерживаются в местах физиологических сужений: крикофарингеальное (50-60%), аортобронхиальное (25-45%), диафрагмально-кардиальный отдел (10-15%). Случайно и неслучайно.
Предрасполагающие факторы: алкогольное опьянение, разговор во время еды, торопливость, дискинезии.
Клиника. Боли в зависимости от локализации. Вынужденное положение. Страдальческое выражение лица. Анамнез.
Инородное тело со временем вызывает прогрессирующие осложнения - пролежни с последующей перфорацией. Их тяжесть пропорциональна длительности пребывания его в пищеводе.
Диагностика: эзофагоскопия и рентгеноскопия (обзорная или с небольшим количеством бария).
Лечение в стационаре. Лечебная эзофагоскопия. Как можно раннее удаление. Контроль медиастенита.
ПЛАНОВАЯ ЭЗОФАГОЛОГИЯ.
ПИЩЕВОДНЫЕ КОЛЬЦА (ШАТЦКИ) - аномалия эмбриогенеза в виде перепончатого сужения нижней трети пищевода. Часто сочетаются с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Формируются в месте перехода многослойного плоского эпителия в однослойный цилиндрический с сужением пищевода до 1,2-2 см. Обычно кольцо возникает в наддиафрагмальном сегменте, имеет длину 3-5 мм, суживая пищевод до 2-3 мм. Проявляется дисфагией твердой пищей. Страдают лица молодого возраста.
Лечение преимущественно бужированием.
ГЛОТОЧНО-ПИЩЕВОДНАЯ ДИСФАГИЯ - дефект нервно-мышечного аппарата глоточно-пищеводного перехода.
Этиология: Причины: myasthenia gravis, инсульт с отеком ствола головного мозга, полимиозит, бульбарный полиомиелит, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз.
Клиника: затрудненное глотание, носовая регургитация, легочная аспирация.
ДИФФУЗНЫЙ СПАЗМ ПИЩЕВОДА. Относится к нервно-мышечным нарушениям. Самостоятельная патология. Суть - в периодических неперистальтических сокращениях. Проявляется необычайной силы сокращениями разных участков пищевода, чаще в средних и нижних отделах. При этом при глотании все сегменты пищевода сокращаются сверху донизу без перистальтики.
Этиопатогенез. Предполагается первичная нейрогенная природа. Усиление при эмоциональном напряжении. Встречается в любом возрасте. При прогрессировании может переходить в классическую ахалазию.
Клиника. Дисфагия твердой пищей и жидкостью перемежающегося характера, сочетающаяся с загрудинными болями.
Возможна острая боль за грудиной (ощущение “кола”), сходная с болью при стенокардии. Сходство усиливают иррадиация болей в челюсть, в спину, в ухо, облегчение от приема нитроглицерина и корвалола. Могут быть нарушения ритма сердца из-за раздражения блуждающего нерва. Невротизация. Канцерофобия. Повышенное слюноотделение и снижение аппетита.
Диагностика.
Рентгеноскопия: штопорообразный пищевод, нарушение координированной перистальтики. Но полной корреляции клинических и рентгенологических находок нет.
Эзофагоскопия часто затруднена. Выявляются проявления вторичного эзофагита.
Диагноз ставится после исключения органических заболеваний.
Лечение.
У 50% удается лечить консервативно: антихолинэргические средства, нитраты (нитроглицерин), блокаторы кальциевых каналов, гидралазин, седативные средства, транквилизаторы. Бужирование пищевода.
ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА. По частоте на 3 месте после дивертикулов ободочной и двенадцатиперстной кишок. Чаще у женщин, старше 40 лет. У 70% одиночные, у 30% - множественные, причем в половине случаев они сочетаются с других отделов.
Классификация.
1. По происхождению: а) врожденные, б) приобретенные.
2. По количеству: а) одиночные, б) множественные.
3. По гистологическому строению: а) истинные, б) ложные
4. По клиническим проявлениям: а) неосложненные, б) осложненные.
Осложнения: дивертикулит (катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный)- кровотечения.
Выделяют глоточно-пищеводные, парабронхиальные и эпифренальные.
Глоточно-пищеводные дивертикулы образуются в треугольнике Киллиана (участок задней стенки пищевода).
Проявляются гиперсаливацией, чувством царапанья в горле, кашлем, неловкостью при глотании. Далее появляется дисфагия, а на шее припухлость. При глотании возникают булькающие звуки, а само оно происходит лишь после нескольких попыток. Позже присоединяются регургитация, одышка, боли, хрипота вплоть до паралича возвратного нерва. При застое пищи - дивертикулит со зловонием изо рта, болями с иррадиацией в шею, затылок, грудную клетку. При частой аспирации развиваются легочные осложнения. Истощение. Осложняется перфорацией в клетчатку заднего средостения, кровотечением, малигнизацией.
Парабронхиальные дивертикулы обычно небольшого размера, хорошо опорожняются, редко осложняются. Клиника лишь при осложнениях. Чаще дивертикулит - боли за грудиной, симулирующие стенокардию. Могут быть боли в эпигастральной области в сочетании с тошнотой, отрыжкой, рвотой за счет перидивертикулита. Также может наблюдаться дисфагия и осиплость голоса.
Кровотечения не бывают значительными. Редко перфорация в трахею, бронхи, плевру и перикард.
Эпифренальные дивертикулы наоборот достигают больших размеров, занимая почти всю левую плевральную полость. Часты застойные дивертикулиты. Характерны отрыжка, изжога, рвота, боли в областях подреберий и эпигастрии.
Лечение глоточно-пищеводных и эпифренальных дивертикулов оперативное, паратрахеальных только при осложнениях (в 10%).
НЕЙРОМЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА (АХАЛАЗИЯ, КАРДИОСПАЗМ).
Состоят в нарушении рефлекторного открытия нижнего сфинктера пищевода и эвакуации пищи в желудок. Выявляется у 1 на 100 тысяч человек, чаще в возрасте от 20 до 40 человек.
Две формы. При кардиоспазме имеется высокий тонус сфинктера и нарушение рефлекса расслабления на глоток, непропульсивная гипермоторика. При ахалазии нет расслабления кардии на глоток, моторика резко ослаблена, так что не обеспечивает проталкивания пищевого комка через закрытый нормальный сфинктер.
Этиопатогенез. Полиэтиологическое заболевание: врожденные дисфункции вегетативной нервной системы, психические травмы, травмы черепа, инфекции, интоксикации, витаминная недостаточность. Чаще молодые люди.
Патоморфология. Выявляется уменьшение числа ганглиозных клеток и фиброз в ауэрбаховском (межмышечном) нервном сплетении. В основе Уоллеровская дегенерация пищеводных волокон блуждающего нерва в сочетании с дисфункцией его дорсального ядра и гиперчувствительная реакция к холинергической стимуляции и гастрину.
Клиника. Дисфагия при приеме пищи и жидкости (95-100%) с необходимостью применения всяких дополнительных приемов. Похудание (90%). Боль в грудной клетке (60%) в трех вариантах: жгучие (при эзофагите), давящие (растяжение стенок пищевым комком), спастические (спазм пищевода).
Регургитация без примеси кислого желудочного содержимого или обильное выделение слюны во время еды, после еды, ночью, при наклоне туловища или в положении лежа.
Аспирация содержимым пищевода ночью во время кашля (30%) - требует срочного лечения.
Классификация кардиоспазма по Б.В.Петровскому:
1 ст. - расширение пищевода до 2 см,
2 ст. - расширение пищевода до 4 см,
3 ст. - расширение пищевода до 6 см,
4 ст. - расширение пищевода до 8 см
Диагностика рентгенологическая с контрастированием пищевода.
Лечение.
Эффективность кардиодилятации - 83%. Показания к операции при кардиоспазме: невозможность проведения дилятатора, подозрение на рак, ближайший рецидив после кардиодилятации, неэффективность двух подряд курсов дилятации или трех курсов в течение года, сочетание с язвами, лейомиомами, “резиновая кардия”.
Эзофагофундостомия порочна! Приоритет операции Геллера. Кардиомиотомия должна предусматривать: 1) адекватность рассечения (7-8 см на пищеводе и 1,5-2,0 см на кардии), 2) разведение рассеченных эзофагокардиальных мышц и удержание в диастазе на 1/3 окружности пищевода, 3) пластическое замещение серозно-мышечного дефекта желудочной стенкой.
Модификация А. Ф. Черноусова: селективная проксимальная ваготомия, после мобилизации 8-10 см пищевода экстрамукозная эзофагокардиомиотомия по передне-левой стенке с укрытием дефекта передней стенкой желудка, после перитонизации малой кривизны формирование фундопликационной манжеты на 2-2,5 см, заднюю стенку дна желудка фиксируют отдельными узловыми швами выше фундопликации к задней правой стенке пищевода, чтобы весь терминальный отдел пищевода оказался на половину окружности укутан расходящимися в виде конуса стенками дна.
Показания к экстирпации пищевода: подозрение на рак, кардиоспазм IV степени после безуспешности 1-2 курсов, кардиоспазм при “резиновых кардиях”, послеоперационный рецидив после операций на кардии, рецидив дисфагии после двух и более операций, пептические стриктуры и язвы пищевода, язвенно-эрозивный эзофагит после операций на кардии, S-образный пищевод и трудности дилятации.
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Диафрагмальные грыжи - выхождение (пролапс) брюшных органов в грудную полость через сквозной дефект, растянутую “слабую зону” или расширенное естественное отверстие диафрагмы. Обратный пролапс - крайне редко.
Классификация:
1. Травматические, нетравматические.
2. Ложные (отсутствие грыжевого мешка, например, травматические) и истинные.
3. Врожденные и приобретенные.
4. Грыжи собственно диафрагмы:
- грыжи пищеводного отверстия диафрагмы-
- грыжи переднего отдела диафрагмы-
- релаксация диафрагмы (нет дефекта, а часть диафрагмы выпячивается вследствие недостаточности диафрагмальной мышцы).
Общая семиотика
1. Сдавление и перегиб брюшных органов в грыжевых воротах.
2. Сдавление легкого и перегиб средостения.
3. Нарушение функции диафрагмы.
Две большие группы симптомов: гастроинтестинальные и кардиореспираторные.
Клиника зависит от разнообразных сочетаний вида выпавших органов, степени их наполнения, а также размеров и локализации грыжевых ворот.
“Из всех функций и областей диафрагмы, кроме ее дыхательной функции, пищеводное отверстие диафрагмы наиболее значительно в функциональном отношении, наиболее запутано в анатомическом отношении и, возможно, наименее понятно в хирургическом отношении” (Carray).
Проблема грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) в относительно небольшой известности заболевания среди врачей и населения. Патологоанатомы, к сожалению, также редко исследуют пищеводное отверстие диафрагмы до эвисцерации. Описана в 1579 г. хирургом Ambroise Pare, затем в 1769 г. анатомом G. Morgagni. На третьем месте после желчнокаменной болезни и язвы желудка и дуоденум. На 1000 населения - 5 больных (Mobley, Christensens,1956). В США более 10 млн. человек, по данным Moersch (1962). Наблюдается у 1-2% лиц моложе 60 лет и 5% - старше 60 лет. Четверо из пяти больных старше 40 лет. ГПОД составляют 90% всех грыж диафрагмы.
Частота у девочек и мальчиков одинакова, однако, у женщин чаще (беременность и роды, предрасположенность к полноте, большая продолжительность жизни), чем у мужчин.
Этиология. Выделяют врожденные (у детей) и приобретенные (у взрослых).
Основные факторы приобретенных ГПОД: слабость соединительной ткани и повышенное внутрибрюшное давление.
Имеет значение аномалии мышечно-сухожильного аппарата фиксации кардии врожденного и приобретенного возрастного генеза (инволютивные грыжи). Расширение диафрагмального кольца с возможностью введения в него 1-3 пальцев объясняет возможность свободы перемещения (Halter, 1974). Нередко сочетание с грыжами других локализаций, варикозной болезнью, плоскостопием, дивертикулами, висцероптозом.
Значительные перепады внутрибрюшного давления (метеоризм и запоры, переедания, ожирение, асцит, физический труд) - производящий фактор!
Патогенез. Суть ГПОД в последовательном пролабировании абдоминального отдела пищевода, кардии и верхнего отдела желудка. Аналог инвагинации кишечника.
Отличать от параэзофагеальной грыжи, при которой выпадает верхний отдел желудка без смещения кардии и пищевода.
При скользящей грыже анатомическое соединение желудка и пищевода лежит выше диафрагмы, а угол между пищеводом и дном желудка утрачен. При параэзофагеальных грыжах пищеводно-желудоч-ное соединение остается в нормальном положении, а выше диафрагмы завертываются дно желудка и большая кривизна.
Может быть сочетание аксиальной и параэзофагеальной. Ю. Е. Березов и М. С. Григорьев (1965) отмечают, что это состояние является запущенным развитием параэзофагеальной грыжи с выраженной тракцией кардии, ведущей к возникновению дополнительной скользящей грыжи.
Растут медленно, годами, но неуклонно прогрессируют по законам грыж. Вторично вовлекается блуждающий нерв, что ведет к функциональным расстройствам.
Следствием грыж является рефлюкс-эзофагит.
Рефлюкс-эзофагит(пептический эзофагит) возникает вследствие заброса содержимого желудка в пищевод из-за нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера.
Однако ГПОД не единственная причина. Причинами снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера могут быть астения, беременность (эффект прогестерона), склеродермия, ваготомия, антихолинэргические препараты, нитраты, теофиллин, никотин.
Желудочно-пищеводный рефлюкс выявляется у многих больных, но эзофагит развивается не у всех. Результат зависит от соотношения резистентности слизистой и агрессивности желудочного сока.
Осложнения рефлюкс-эзофагита: эрозии и язвы пищевода, кровотечения из них, стриктуры пищевода, ларингит, легочная аспирация, замещение многослойного плоского эпителия пищевода однослойным цилиндрическим (пищевод Беррета), предрак с риском развития аденокарциномы.
Классификация (И. Л. Тагер, А. А. Липко,1965):
1 ст. - над диафрагмой лежит брюшной сегмент пищевода, а кардия на уровне диафрагмы.
2 ст. - кардия лежит над диафрагмой.
3 ст. - часть желудка в грудной полости.
Чем меньше грыжа, тем больше её подвижность.
Клиника полиморфна. Множество масок - “маскарад верхнего отдела живота” (C.Harrington,1948). Проблема в схожести или даже совпадении с признаками таких заболеваний, как язва желудка и дуоденум, холецистит, панкреатит, дуоденит, колит, ишемическая болезнь.
Ядро клинической манифестации - постепенно развивающийся рефлюкс-эзофагит. Частое сочетание с другими болезнями пищеварительного тракта. При этом симптомы рефлюкс-эзофагита входят в общую клиническую картину, как часть. Однако у 10-20 % бессимптомное течение.
Боли имеют разнообразную локализацию и эмоциональную окраску. Кроме рефлюкс-эзофагита причинами могут быть сдавление нервных окончаний в пролабированном отделе пищевода, натяжение n. vagus, растяжение хиатального отверстия, спазм пищевода.
Локализация болей: подложечная область, загрудинное пространство, в области сердца, френикус-симптом. Могут быть эпизодическими или постоянными. Слабыми и сильными. Характерно появление болей после еды, в горизонтальном положении тела, при физической нагрузке, кашле, метеоризме и быстрая связь с этими факторами. Типично также быстрое ослабевание болей после отрыжки, срыгивания, рвоты, перехода в вертикальное положение, и др., вызывающего снижение внутрижелудочного и внутрибрюшного давления.
У ряда больным имеется регургитация во время сна.
Возможна дисфагия за счет спазма, воспаления, отека слизистой или функционального расстройства пищевода (гиперкинезии). В 13 наблюдается пептическая стриктура. От раковой эта дисфагия отличается длительным непрогрессирующим течением, зависимостью от качества и количества пиши, появлением в конце еды (дисфагия последнего куска).
Кровотечение - четвертый по частоте симптом. Явное и скрытое. Причина в поражении слизистой.
Анемический синдром в результате: 1) хронических кровотечений из эрозий, трещин, язв- 2) функциональной агастрии- 3) недостатка железа (гипохромная анемия).
Бронхопищеводный синдром с частыми бронхитами, трахеобронхитами, пневмониями и плевритами, бронхиальной астмой. ”Симптом мокрой подушки” вследствие ночной гастроэзофагеальной регургитации. Может быть пневмония с ателектазом нижних долей, чаще слева из-за прямого сдавления.
В 25% псевдокоронарный синдром. В основе его лежит феномен Bergmann (1932): при раздувании воздухом пищевода и кардии в хиатальном отверстии коронарный кровоток снижается на 66%. Отличает: нитроглицерин не эффективен, нет стабильных изменений на ЭКГ, связь с приемом пищи и положением тела.
Осложнения. Пептические язвы пищевода (1-3%) как исход эрозивного и некротического рефлюкс-эзофагита. Единичные и множественные. Вытянуты по оси пищевода.
Локальные стриктуры, формируются в течение нескольких месяцев, лет. Их длина от 1-2 до 10 см. При этом меняется клиника - усиливается дисфагия, боли, а отрыжка и срыгивания уменьшаются. Прогрессируют похудание и слабость.
Ущемление грыж редко и, как правило, параэзофагеальных.
Диагностика.
При наличии клиники рефлюкс-эзофагита начинать думать с ГПОД.
Врожденно короткий пищевод с ”грудным” желудком имеет симптоматику, сходную с таковой при ГПОД. Анамнестические данные, свидетельствующие о наличии подобного состояния с раннего детского возраста, позволяют заподозрить врожденное заболевание.
Основа диагностики - рентгенологическое исследование. Бесконтрастный вариант выявляет наличие газового пузыря выше диафрагмы на фоне сердечной тени. Ключом является контрастное многоплоскостное исследование лежа при повышении внутрибрюшного давления (без экстремизма). Прямой признак: заброс бариевой взвеси из желудка в пищевод. Кроме того: сглаженность или отсутствие угла Гиса, “утолщение” свода желудка, изменение газового пузыря желудка, смещение пищевода при дыхании более 3 см.
Эндоскопия дает дополняющую информацию Для диагностики важно видеть грыжевую полость, начинающуюся за смещенной в оральном направлении зияющей кардией. Важно сочетание следующих признаков:
- уменьшение расстояния от резцов до кардии (39-41 см у мужчин и 38-39 у женщин);
- наличие грыжевой полости;
- зияние кардии;
- гастроэзофагеальный рефлюкс содержимым желудка;
- дистальный эзофагит.
Лечение. Бессимптомные небольшие грыжи не требуют хирургического лечения. Критерием эффективности консервативного лечения являются положительные изменения эндоскопической картины слизистой пищевода.
Показания к хирургии:
1. Осложненный рефлюкс-эзофагит (явные и скрытые кровотечение и анемия, изъязвление, стриктуры), регургитация.
2. Гигантские грыжи с анемическим, геморрагическим и компрессионным синдромами.
3. Параэзофагеальные виды грыж из-за опасности ущемления.
4. Сопутствующие болезни верхнего этажа брюшной полости, требующие хирургического лечения.
Задача хирургического лечения: восстановление запирательного механизма кардии, устранение пептического фактора.
Первая успешная операция в 1908 году шотландцем Don. С 20-х годов стал использоваться чрезплевральный доступ, обеспечивающий хороший обзор. Предложены десятки операций.
Коллективный опыт показал, что абдоминальный доступ более щадящий. Тем более, что пациенты - это люди второй половины жизни.
В настоящее время наиболее распространена методика R. Nissen (1955), выполняемая из абдоминального доступа в сочетании с ваготомией при повышенной кислотности желудка. Все большее распространение получает лапароскопический вариант методики Nissen.
