Травма живота - хирургические заболевания
“Первый врач, приглашенный к пострадавшему, должен помнить, что у него три задачи: 1) принять меры против шока- 2) распознать повреждение внутреннего плотного органа - причину внутреннего кровотечения- 3) повреждение полого органа - причину сверхострого перитонита. Он должен также знать, что все повреждения без всякого исключения подлежат компетенции хирурга и требуют крайней неотложности. Прободение ли это кишечника и заражение брюшины, или разрыв плотного внутреннего органа и кровотечение - все равно, в том и другом случае пострадавшему грозит смертельная опасность и минуты сосчитаны” (Мондор, 1939).
Травматическая эпидемия.
Причины: технотронность жизни людей и нарастание агрессивности. Характерны: неправильность вовлечения органов в поражение, непредсказуемость и многообразие повреждений. Диагностические ошибки при закрытой травме живота в 30%, причем в 23 трудности объективны из-за черепно-мозговой травмы и опьянения.
Классификация.
Ушибы и ранения (ушибленные, ножевые, огнестрельные).
Закрытые, открытые (проникновение внешней инфекции).
Проникающие и непроникающие в брюшную полость (с повреждением и без повреждения внутренних органов).
Варианты повреждений: паренхиматозные органы (без нарушения целости капсулы и с нарушением), полые органы, сосуды, позвоночник и спинной мозг, брюшная стенка.
Спаечная болезнь увеличивает возможность повреждения органов.
Принципы оказания помощи:
- Максимально широкие показания к госпитализации и к операции;
- Активный поиск сочетанных и комбинированных повреждений;
- Параллельная работа хирурга и анестезиолога, так как диагностический и хирургический процессы идут параллельно с противошоковыми мероприятиями;
- Помнить об эректильной фазе шока, эффекте алкогольного опьянения.
“Интенсивность шока не является точным отражением интенсивности повреждения. Но не надо делать и обратной ошибки и считать себя спокойным за больного, если его состояние вначале казалось удовлетворительным” (Мондор).
- План обследования строить, исходя из механизма травмы и обследования с акцентом на максимально возможное получение информации.
Клиника. Проявления: кровотечение, острая анемия, перфоративный перитонит, шок.
Тщательное выяснение обстоятельств и механизма травмы во многом определяют диагностику. Помогает обнаружение даже малейших ушибов, царапин, подкожных гематом, имбибиции - кожные знаки.
Диагностика.
Ножевые ранения требуют отслеживания раневого канала, огнестрельные ранения - уточнения нахождения пули (рентген).
При закрытых травмах живота основной вопрос: имеется ли только ушиб брюшной стенки с гематомами, в том числе забрюшинной, или есть ранение внутреннего органа. Максимально широкие показания к лапароскопии, особенно при нарушенном сознании. “Незна-чительных ран живота не существует или, по крайней мере, никогда неизвестно, таковы ли они на самом деле. Необходимость вмешательства остается в силе” (Лежар).
Диагностика проникающего характера ранений живота основывается на выявлении: 1) выпадения внутренних органов и истечения содержимого полых органов (абсолютные морфологические признаки), 2) внутрибрюшного кровотечения и перитонита (явные клинические признаки), 3) дефекта брюшины при ревизии раны, 4) на данных лапароцентеза и 5) лапаротомии.
Симптом Херди: во время надавливания на нижнюю часть грудины при поражении селезенки возникают боли по левой реберной дуги, печени - по правой реберной дуге.
Ценно исследование per rectum.
Диагностически значимо наличие свободного газа в брюшной полости (!) и жидкости в животе.
“Среди симптомов, указывающих на тяжесть травмы, имеют два: - прогрессирующая слабость и частота пульса- и - ригидность брюшной стенки” (Лежар, 1941). Если в течение двух часов противошоковых мероприятий у больного нет положительной динамики, это указывает на повреждение внутреннего органа (скорее всего, с кровотечением).
При всяких подозрениях - диагностическая лапаротомия. Полезна лапароскопия, которая по результативности может быть единственным объективным методом, особенно у лиц с нарушением сознания и находящихся в состоянии алкогольного опьянения. Ее применение несомненно уменьшит число напрасных лапаротомий, доходящее до 19-52% (А. А. Чумаков, 1999).
Базовый параклинический метод - рентгенологическая диагностика. Ее достоверность 80-85% (А. С. Ермолов с соавт., 1999). УЗИ дает выявление и мониторинг свободной жидкости, а также подкапсульных и внутрипаренхиматозных гематом печени, почек, селезенки, панкреас.
Допустимый срок диагностического наблюдения и консервативной терапии - 2 часа.
Техника лапаротомий при травмах. В случае кровотечений противошоковые мероприятия проводятся в операционной параллельно с хирургическими действиями. Объем вмешательства не прогнозируем, поэтому, производя первичную хирургическую подготовку всегда готовиться к максимуму.
ПХО делать под м/а. Не вводить новокаин из раневого канала. Ход раневого канала прослеживать визуально, подняв края раны на крючках. Наличие дефекта в париетальной брюшине - абсолютное показание к лапаротомии.
Где операционный разрез? Важно производить стандартный доступ. Если нет указаний на точную топику, разрез средне-срединный. Крайне нежелательно расширять раневое отверстие. Разрез не менее 25 см. Всегда можно расширить и добавить поперечный. При явно проникающем характере ранений первичная хирургическая обработка раны должна проводиться после лапаротомии.
В отличие от операций при заболеваниях велика роль интраоперационной диагностики.
Характер выпота способствует диагностике (кровь, желчь, кишечное содержимое, моча). Где больше выпота, там вероятнее источник.
Только скопление крови (удалять отсосом, временная остановка прижатием):
- разрыв сальника,
- разрыв брыжейки (в том числе с отрывом кишки - если отрыв более 10 см - резекция кишки - Лежар),
- разрыв брюшинных складок и связок,
- разрыв сосудов (селезеночной, почечной) - временная и постоянная остановка вплоть до наложения швов,
- разрыв паренхиматозных органов,
- надрыв трубчатых органов без нарушения целости.
Методичное тотальное исследование всей брюшной полости. Не суетясь. По мере нахождения источника кровотечения - остановка. Временная остановка пальцевым прижатием.
Не накладывать зажим и не прошивать кровоточащий сосуд вслепую!
Желудочно-кишечное содержимое может сочетаться с кровью - травма желудка, тонкой и толстой кишок. Сложности в диагностике непрободающего разрыва.
Характер действия зависит от размеров отверстия и размеров периперфорационного ушиба. Нельзя шить за поврежденную стенку! Лучше идти на первичную резекцию с анастомозом “бок в бок”. Прецизионный шов!
Поздние лапаротомии проводятся уже по поводу перитонита или гнойников.
БРЮШНАЯ СТЕНКА. Возможна травма мышц (чаще прямых) с кровотечением. Легко разрываются мышцы после перенесенных инфекционных заболеваний. Проявляются опухолями (ниже спигелевой линии границы размыты). Гематомы с вовлечением предбрюшинной клетчатки вызывают выраженный парез кишечника.
При разрыве мышц стенки живота возникает дефект, выпячивающийся при натуживании. Может сочетаться с гематомой. Дифференцировать от внутрибрюшинной гематомы помогает прием: лежащий больной поднимает голову, при этом напрягаются мышцы передней брюшной стенки. Пред- или интрамускулярные гематомы при этом пальпируются яснее, а ретромускулярные - наоборот.
Лечение преимущественно консервативное. Операция выполняется при угрозе прорыва в брюшную полость. Если разрыв мышц выявлен в первый день, его можно ушить.
Проблема в исключении внутренних повреждений.
РАЗРЫВЫ ДИАФРАГМЫ. 3-4% случаев закрытой травмы груди и живота. Является обязательным компонентом наиболее тяжелых торакоабдоминальных ранений. Летальность 70%. Выжившие больные оперируются по поводу травматических диафрагмальных грыж.
Результат резкого сдавления основания грудной клетки, падения, раздавливания. Как правило, слева, но могут быть справа и двухсторонние. Разрывы диафрагмы могут быть изолированными и как компонент сочетанной травмы.
Подавляющее большинство поступает в состоянии шока, нестабильной гемодинамики и нарушения сознания. Частыми сочетаниями являются черепно-мозговая травма, множественные переломы ребер и переломы костей таза (М. М. Абакумов с соавт., 1999). Чаще в плевральную полость выходят петли толстого и тонкого кишечника (аускультация грудной клетки, обзорная рентгеноскопия) - явления кишечной непроходимости. Может выходить желудок. Наблюдаются ущемления желудка, печени, большого сальника.
Диагностика. Выслушивание кишечных шумов в грудной клетке(!). Основной метод - рентгенологический - наличие гомогенных затемнений или полукруглых теней в плевральном поле. Плевральная пункция в таких случаях ошибка. Помогает контрастирование пищевода и желудка.
Диагностика правостороннего разрыва чаще интраоперационная.
Рекомендация: при травме живота всегда проводить обзорную ренггенографию органов грудной клетки, а во время операции ревизовать купола.
Хирургия. Ушивание дефекта диафрагмы производится нерассасывающимися швами. Характер и очередность торакального и абдоминального этапов зависит от преобладания проявлений со стороны груди и живота. Современным является широкое использование видеоторакоскопических и лапароскопических методов. Торакофренолапаромия в VIII межреберье может применяться, но при крайнем дефиците времени во время массивного сочетанного кровотечения в обоих полостях (Коржук М. С., 1999).
СЕЛЕЗЕНКА. 30% всех паренхиматозных повреждений. Относится к группе повреждений левого подреберья. Всегда думать при переломах ребер слева УП - ХП. Фон - спленомегалии, малярия, тифы, сифилис, периспленит способствует неадекватности силы травмы.
При субкапсулярных повреждениях разрывы могут быть первичными и вторичными (отсроченными) - 15-16% (двухмоментные разрывы). Чаще разрыв капсулы на 3-7 сутки. Клиника шока и внутреннего кровотечения.
Клиника. Иррадиация болей в левое плечо и лопатку. Симптом Кера - сильная боль в левом плече. Поверхностное дыхание. Несоответствие между болезненностью живота при постукивании и отсутствием дефанса. Вынужденное положение на левом боку с поджатыми коленями.
Симптом Розанова. Больной лежит на левом боку с поджатыми бедрами. При попытке повернуть больного на спину или другой бок он занимает прежнее положение. Наблюдается при разрыве селезенки и внутрибрюшном кровотечении. Является частным случаем симптома “ваньки-встаньки”. Последний проявляется стремлением больного сохранить определенное положение - на левом боку при разрыве селезенки, сидячее или полусидячее - при пельвиоперитоните, гемоперитонеуме и наличии в брюшной полости других раздражающих брюшину жидкостей. Усиление боли при изменении положения тела связано с перемещением раздражающей жидкости.
Признаки свободной жидкости в животе.
Хирургия. Верхнесрединная или левоподреберная лапаротомия. Доступ должен быть большим (входит кулак хирурга). При спленомегалиях возможен разрез от пупка к хрящу Х1 ребру.
При изолированной травме селезенки возможно возвратное переливание крови (добавлять 10мл 4% раствора лимоннокислого натрия на 100 мл крови, фильтровать 8 слоями марли).
Испытанный метод - спленэктомия. Органосохраняющая операция опасна и является сложной проблемой. Возможна пересадка фрагментов во влагалище прямой мышцы. Для сохранения селезенки хороша перспектива использования Тахокомба.
Ключ операции - рассечение селезеночно-диафрагмальной связки с вывихиванием селезенки в рану и далее проводить вмешательство экстрабрюшинно. Опасно наложение зажима на хвост поджелудочной железы (эта часть органа подвижна). Проблемы возникают при спленомегалиях и перисплените.
В связи с отрицательным давлением лучше не дренировать левое подреберье, а при необходимости применять активную аспирацию.
ЖЕЛУДОК, ДУОДЕНУМ, КИШЕЧНИК. Величина повреждения зависит от наполненности. Клиника перитонита с наличием газа и жидкости в свободной брюшной полости, как при прободной язве.
Самая сложная проблема в травме дуоденум. Диагностика трудна и чаще на операционном столе. Обычно отмечаются боли в поясничной области, может быть подкожная эмфизема и рвота с примесью крови.
Рентгенологически определяется свободный газ в забрюшинном пространстве вдоль наружного контура большой поясничной мышцы или вокруг правой почки. Абсолютный рентгенологический признак - затекание контрастного вещества за контуры вертикального колена кишки. Активно искать, учитывая механизм травмы. Во время операции выявляется пропитывание желчью клетчатки, забрюшинная гематома, эмфизема - показания к ревизии дуоденум путем мобилизации ее по Кохеру.
Ушивать допустимо только свежие изолированные ранения в пределах 13 диаметра (укрепление швов сальником). При развития забрюшинной флегмоны, выполняется операция ее выключения из пассажа путем прошивания антрального отдела желудка, наложения У-образного анастомоза по Ру и трансназального проведения зонда за связку Трейца для раннего энтерального питания.
Варианты закрытых повреждений кишечника (по Moty, 1890): размозжение, разрыв, отрыв кишки. Сопровождаются кровотечением из стенки и выделением в брюшную полость содержимого, богатого пищеварительными ферментами. При отрыве брыжейки развивается некроз кишки. В случае ножевого или огнестрельного поражения важно найти выходное отверстие. Наиболее трудная зона - брыжеечный край.
Первичное наложение тонкокишечного энтероанастомоза возможно не позднее 6 часов с момента травмы. При большем сроке риск несостоятельности можно уменьшить наложением У-образной декомпрессивной стомы. Резекцию терминального отдела подвздошной кишки лучше сочетать с правосторонней гемиколэктомией из-за капризности тонкокишечного анастомоза, наложенного вблизи слепой кишки.
При повреждении толстой кишки в сроки до 6 часов возможен вариант экстраперитонизации участка ободочной кишки с ушитой раной и интубацией толстого кишечника. При большем сроке безопаснее защищать наложенные швы колостомой. Кишечные швы можно укрепить лоскутом большого сальника “на ножке”, а также пластиной Тахокомб.
Наиболее безопасный путь, являющийся выбором у больных с шоком, анемией, политравмой, - выведение приводящего и отводящего концов кишечника на переднюю брюшную стенку.
Внутрибрюшные повреждения прямой кишки не отличаются по клинике от разрывов толстой кишки. При этом показано наложение петлевой сигмостомы, дренирование параректальной клетчатки и дивульсия анального сфинктера. При множественных и обширных повреждениях прямой кишки возможен вариант Гартмана.
При внебрюшинных повреждениях прямой кишки симптомы перитонита отсутствуют.
ПЕЧЕНЬ. Может быть закрытое и открытое повреждение. Травмируется при прямом ударе, противоударе, сдавлении. Часто сопровождается тяжелым кровотечением, что служит показанием к операции. Симптомы раздражения брюшины. Желчный перитонит.
Хирургия. Проблема доступа. Если уже сделан срединный разрез, то к нему можно добавить поперечный. Может быть достаточным разрез по Кохеру.
При кровотечении временный гемостаз достигается пережатием гепато-дуоденальной связки (до 5-10 минут).
Рану печени можно 1) зашить или 2) затампонировать. Наиболее часто применяется П-образный, блоковидный гемостатические швы и тампонада сальником на ножку. Любопытна методика “забытых тампонов” по Shelle, заключающаяся в тугом тампонировании раневой поверхности печени марлевыми салфетками с зашиванием брюшной стенки наглухо с последующем извлечении их через 5-6 суток (приведено по А. А. Гринберг с соавт., 1999). Однако ее применение, на наш взгляд, достаточно ответственно со всех позиций и может быть только крайней мерой.
Никогда не следует зашивать брюшную полость, не обследовав ворот печени и внепеченочные желчные пути. При ранении желчного пузыря - холецистэктомия. Если свежее ранение протоков -прецизионный шов на дренаже. Обязателен дренаж правого подреберья. В связи с присасывающим эффектом необходима активная аспирация.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Травма запускает панкреонекроз. Это орган с “супервредным производством”. Поэтому даже небольшой разрыв может вызвать неуправляемый процесс аутолиза. Возможна отсроченность ухудшения состояния до 7 суток.
Клиника шока с сильными болями, иррадиирующими в спину. Сложности при сочетании с внутрибрюшными поражениями.
Хирургия. Широкая лапаротомия (продольная или поперечная). Широкое вскрытие желудочно-ободочной связки. Могут быть бляшки жирового некроза.
Варианты: надрывы капсулы, частичные и полные разрывы, отрыв. Шить только капсулу и проток (на катетере). Паренхиму шить нельзя. Ошибка закрывать брюшную полость наглухо.
Настойчивая профилактика панкреонекроза: сандостатин, антиферменты.
ЗАБРЮШИННЫЕ ГЕМАТОМЫ. В забрюшинную клетчатку может уходить до нескольких литров. Причин гематом множество: переломы таза, разрывы надпочечника, поджелудочная железа, дуоденум, восходящая и нисходящая, прямая кишка, аорта и нижняя полая вена с ветвями, мочевой пузырь.
Начинать тактически проще с дооперационного исключения урологической травмы.
Клиника неспецифична: анемия, парез кишечника, неясные боли в животе. В дальнейшем забрюшинная флегмона.
Рентгенологические признаки забрюшинной флегмоны: затемнение участка забрюшинного пространства, на фоне которого имеются множественные мелкие газовые пузырьки, не имеющие тенденции к слиянию, наличие свободного газа в забрюшинном пространстве вдоль наружного контура большой поясничной мышцы - разрыв дуоденум.
Возможен прорыв в живот.
Хирургия. Принципиален вопрос, раскрывать гематому с ревизией и устранением кровотечения или нет? Мы придерживаемся активной тактики. При этом важно максимально обставлять операцию (профессиональная подготовка, хороший доступ, надежные ассистенты, запас крови). Даже при ранениях крупных сосудов можно добиться хорошего результата. При кровотечении из полой вены нас неоднократно выручал следующий прием: пальцем левой руки в гематоме закрывается отверстие в сосуде, с помощью правой руки и рук ассистентов полая вена мобилизуется выше и ниже ранения с подведением держалок. Последующее наложение сосудистого шва не несет трудностей.
УШИБ ГРЫЖ может вызывать тяжелые повреждения содержимого, например, кишечника. Проблема в своевременной диагностике (осматривать паховые области).
