Исследование и симптомы поражения двигательных черепно-мозговых нервов - практикум по нервным болезням и нейрохирургии

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ НЕРВОВ

Из двенадцати пар черепно-мозговых нервов (ЧМН) в осуществлении двигательных функций принимают участие девять пар, из них шесть являются только двигательными и три — смешанными (выполняют и двигательные и чувствительные функции). По строению и функциям двигательные черепно-мозговые нервы являются аналогами двигательных спинно-мозговых нервов. Первый нейрон кортиконуклеарных путей, как было сказано выше, начинается от нижних отделов передней центральной извилины и идет до соответствующих двигательных черепно-мозговых ядер. Двигательные волокна 2-го нейрона начинаются от клеток ядер III, IV, V, VI, VII, IX, XI и XII черепно-мозговых нервов (аналоги клеток передних рогов спинного мозга). Затем через двигательные корешки (аналоги передних корешков спинного мозга) выходят из ствола мозга, направляясь к соответствующим мышцам лица.
Клиническая картина поражения двигательных черепно-мозговых нервов, корешков и ядер тождественна симптомам поражения спинно-мозговых нервов, корешков, клеток передних рогов (в обоих случаях наблюдается периферический паралич ИЛИ ПАРЕЗ. При поражении кортиконуклеарной части пирамидного пути по аналогии с поражением кортикоспинальной его части должен развиться центральный паралич всех мышц, иннервируемых черепномозговыми нервами, но так как двигательные черепно-мозговые нервы, кроме нижних ветвей VII и XII нервов, получают пирамидную иннервацию от обоих полушарий (перекрестная — основная, гомолатеральная — дополнительная), то при односторонних очагах поражения развивается центральный паралич только мускулатуры нижней части лица (VII нерв) и половины языка (XII нерв). Остальные черепно-мозговые нервы при односторонних процессах не страдают, так как сохраняется неперекрещенная (гомолатеральная) пирамидная иннервация, которая компенсирует перерыв перекрещенной части пирамидного пути.
Основные сведения о строении, функциях, методах исследования и симптомах поражения двигательных и смешанных нервов приведены ниже.
XII пара. Подъязычный нерв
Ядро подъязычного нерва (n. hypoglossus) лежит на дне ромбовидной ямки в области trigonum hypoglossi. Корешки нерва выходят из ствола между пирамидами и оливами, затем сливаются в общий стволик, который выходит из полости черепа через сапаIis hypoglossi. Подъязычный нерв иннервирует мышцы языка на своей стороне, с его помощью осуществляется выдвижение языка вперед.
Центральный нейрон XII пары (как и всех двигательных черепно-мозговых нервов) начинается от нижних отделов передней центральной извилины, идет через coronае radiatae, колено внутренней капсулы, в основании ствола над ядром полностью перекрещивается.
Исследование функций
Функцию подъязычного нерва можно исследовать при положении больного стоя, сидя или лежа. Врач предлагает больному высунуть язык. В норме язык должен располагаться по средней линии.
Симптомы поражения
Периферический паралич и парез языка развиваются при поражении периферического нейрона — ядра или ствола подъязычного нерва. В случае одностороннего поражения нерва имеют место следующие симптомы:
язык при высовывании отклоняется в сторону пораженной мышцы, т. е. в сторону очага поражения-
наблюдается атрофия половины языка на стороне поражения, он имеет истонченную, сморщенную поверхность- в мышцах пораженной стороны языка выявляется реакция перерождения. Если страдает ядро нерва, то на пораженной половине языка отмечаются фибриллярные подергивания.
При двустороннем поражении нерва наблюдаются ограниченная подвижность языка, а при полном поражении — неподвижность языка (больной не может высунуть язык изо рта)- нарушение речи — речь неотчетлива, смазана, слова плохо понятны (дизартрия), при полном поражении речь невозможна (анартрия)- затруднение во время еды и питья — пищевой комок с трудом перемещается во рту- в случае полного поражения — атрофия всего языка (еда и питье невозможны). Если страдают ядра подъязычного нерва, то отмечаются фибриллярные подергивания по всему языку.
Поражения XII пары ЧМН по периферическому типу наблюдаются при очаговых процессах в стволе (энцефалиты, боковой амиотрофический склероз, опухоли и т. д.).
Центральный паралич и парез половины языка наблюдаются при одностороннем поражении центрального нейрона, т. е. кортиконуклеарного пути. В этих случаях язык отклонен в сторону пораженной мышцы, т. е. в сторону, противоположную очагу поражения- не наблюдается атрофии, фибриллярных подергиваний, реакции перерождения мышц языка.

В случае двустороннего поражения волокон кортиконуклеарных путей картина аналогична двустороннему поражению ядра или нерва. Наблюдается неловкость при движении или полная неподвижность языка, нарушение речи, затруднения во время еды или питья, но так как паралич носит центральный характер, то отсутствуют атрофии, фибриллярные подергивания, реакция перерождения мышц языка.
Поражения XII пары по центральному типу отмечаются при локализации очагов поражения во внутренней капсуле, нижних отделах передней центральной извилины и верхних отделах ствола (нарушения мозгового кровообращения, опухоли и т. д.).
XI пара. Добавочный нерв.
Ядро добавочного нерва (n. accessorius Wilisii) лежит в сером веществе передних рогов спинного мозга на уровне 1—5-го сегментов. Корешки добавочного нерва сливаются в общий стволик, который входит в полость черепа через foramen occipitale magnum. Далее нерв выходит из полости черепа через foramen jugulaге и иннервирует грудино-ключично-сосковую и трапециевидную мышцы. При участии добавочного нерва осуществляется сгибание головы вперед, поворот головы в противоположную сторону, пожимание плечами, оттягивание плечевого пояса кзади, приведение лопатки к позвоночнику, поднимание плеча выше горизонтали.
Исследование функций
Функции добавочного нерва удобнее исследовать в положении больного стоя или сидя. Для этого больного просят: а) нагнуть голову вперед- б) повернуть ее в сторону- в) пожать плечами- г) поднять плечи выше горизонтали- д) привести лопатки к позвоночнику. В норме все эти движения выполняются без затруднений.
Симптомы поражения
Периферический паралич и парез грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц развиваются при поражении периферического нейрона — ядра или ствола добавочного нерва. При одностороннем поражении нерва наблюдаются следующие симптомы:
невозможен или затруднен поворот головы в здоровую сторону-
невозможно или затруднено поднимание плечевого пояса (пожимание плечами)-
плечо на больной стороне опущено-
нижний угол лопатки на стороне поражения отходит кнаружи и вверх-
ограничено поднимание руки выше горизонтали.
В случае двустороннего поражения нерва больные не могут удерживать голову, невозможны поворот головы в сторону, приподнимание плечевого пояса и т. п. Поражение XI пары по периферическому типу наблюдается нечасто (клещевой энцефалит, краниоспинальные опухоли).
Центральный паралич мышц, иннервируемых добавочным нервом, из-за двусторонних кортиконуклеарных связей в клинической практике наблюдается редко.
Одностороннее нарушение функции кортиконуклеарных волокон не вызывает заметных изменений указанных движений, при двустороннем поражении — ограничены движения головы в стороны, поднимание рук и т. п.
IX—X пары. Языкоглоточный и блуждающий нервы
Двигательное ядро IX—X нервов является общим. Ядро лежит на дне ромбовидной ямки вентролатерально. Языкоглоточный и блуждающий (n. glossopharyngeus, п. vagus) нервы выходят из черепа через foramen jugulare. Двигательные волокна, идущие и составе обоих нервов, иннервируют мускулатуру глотки, мягкого нёба, гортани и надгортанника, голосовые связки. С помощью двигательной порции блуждающего и отчасти языкоглоточного нервов осуществляется глотание, чихание, кашлевые и рвотные движения.
Исследование функций
Функции блуждающего и языкоглоточного нервов удобнее исследовать в положении больного сидя. Для этого врач просит больного: а) открыть рот и произнести звук «а». При этом обращают внимание на сокращение мягкого нёба и расположение язычка. В норме мягкое нёбо расположено симметрично, одинаково напрягается с обеих сторон, язычок расположен по средней линии- б) произнести вслух несколько фраз. При этом не должно быть носового оттенка голоса- в) выпить несколько глотков воды, глотание должно быть свободным.
Симптомы поражения
Периферический паралич и парез мускулатуры глотки и мягкого нёба развиваются при поражении периферического нейрона — двигательного ядра и двигательных волокон блуждающего и в меньшей степени языкоглоточного нервов. При этом отмечаются следующие симптомы поражения.
При одностороннем поражении нерва:

мягкое нёбо на стороне поражения свисает. При произнесении звуков подвижность мягкого нёба на стороне поражения уменьшена, при полном поражении мягкое нёбо неподвижно- голос имеет носовой оттенок (дисфония)- язычок отклонен в здоровую сторону-
при специальном ларингоскопическом исследовании голосовых связок наблюдается паралич или парез голосовой связки на стороне поражения-
в пораженных мышцах наблюдаются атрофии, а при поражении ядра — и фибриллярные подергивания.
При двустороннем поражении нерва: мягкое нёбо свисает с двух сторон. При произнесении звуков оно неподвижно-
голос имеет резко выраженный носовой оттенок (дисфония). При параличе голосовых связок наступает афония-
при специальном ларингоскопическом исследовании голосовых связок наблюдается двусторонний паралич или парез голосовых связок-
резко расстраивается акт глотания — жидкая пища и питье попадают в нос или гортань (дисфагия)-
в пораженных мышцах наблюдаются атрофии, а при поражении ядер — фибриллярные подергивания.
Поражение IX—X пар ЧМН по периферическому типу (при бульбарном параличе) отмечается у больных, страдающих стволовым энцефалитом, опухолями, боковым амиотрофическим склерозом и т. д.
Центральный паралич мышц, иннервируемых двигательной порцией IX—X нервов, при односторонних поражениях из-за наличия двусторонних кортиконуклеарных связей не наблюдается.
В случае двустороннего поражения кортиконуклеарных путей наблюдается картина, аналогичная двустороннему поражению ядра или нерва, — паралич мягкого нёба, голосовых связок, дисфония или афония, дисфагия и т. п., но так как паралич носит центральный характер, то не бывает атрофий и фибриллярных подергиваний. Появляются рефлексы орального автоматизма— патологические рефлексы лица, возникающие при поражении кортиконуклеарных путей: хоботковый рефлекс — при легком постукивании молоточком по верхней губе выпячивается одна или обе губы- сосательный рефлекс: легкое штриховое раздражение губ вызывает сосательные движения- носогубной рефлекс Аствапатурова — при осторожном постукивании молоточком по корню носа возникает сокращение круговой мышцы рта- ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску—Радовича — штриховое раздражение кожи ладони в области thenar вызывает сокращение подбородочной мышцы. Они входят в симптомокомплекс псевдобульбарного паралича. Физиологически оральный автоматизм наблюдается в раннем детском возрасте.
Поражение IX—X пар по центральному типу (при псевдобульбарном параличе) чаще наблюдается у больных с повторными нарушениями мозгового кровообращения.
VII пара. Лицевой нерв
Ядро лицевого нерва (n. facialis) расположено в вентролатеральном отделе варолиева моста, на границе с продолговатым мозгом. Верхний отдел ядра имеет двустороннюю кортиконуклеарную иннервацию, а нижний — одностороннюю, т. е. связан с корой только противоположного полушария. Волокна огибают ядро VI нерва, выходят из ствола в области мостомозжечкового угла, проходят через внутренний слуховой проход в костный канал и выходят из полости черепа через foramen stylomastoideum, делясь на конечные ветви — гусиные лапки (pes anserinus). Последние иннервируют всю мимическую мускулатуру лица.
Исследование функций
Функции лицевого нерва можно исследовать в положении больного стоя, сидя, лежа. Для проверки функции верхних мимических мышц больному предлагают: а) поднять брови вверх. При этом складки на лбу должны быть выражены одинаково- б) нахмурить брови. В норме брови смещаются к средней линии- и) плотно закрыть и зажмурить глаза. В норме они зажмуриваются одинаково. Далее для исследования функции нижних мимических мышц больного просят: г) оскалить зубы. В норме углы рта симметричны- д) улыбнуться или надуть щеки. Движения должны быть одинаковы- е) задуть огонь спички. При этом губы должны вытягиваться вперед.
Симптомы поражения
Периферический паралич или парез лицевой мимической мускулатуры развивается при поражении периферического нейрона — ядра или ствола лицевого нерва.
При одностороннем поражении нерва находят сле дующиe признаки:
лобные складки сглажены, глаз открыт, угол рта опущен- наморщивание лба и зажмуривание глаз невозможны (заячий глаз лагофтальм)-
при попытке оскалить зубы рот перетянут в здоровую сторону- при надувании щек «парусит» пораженная сторона- в пораженных мышцах наблюдаются атрофии и реакция перерождения-
если страдает ядро нерва, то на пораженной половине лица нередко отмечаются фибриллярные подергивания.
Поражение VII пары ЧМН по периферическому типу наблюдается при невритах, переломах основания черепа, нарушениях мозгового кровообращения в области варолиева моста и т. п.
Центральный паралич мышц верхней половины лица при одностороннем поражении пирамидного пути из-за двусторонних кортиконуклеарных связей не наблюдается. Страдают мышцы нижней половины лица, т. е. опущен угол рта, при оскале рот перетянут в здоровую сторону, при надувании щек «парусит» пораженная сторона и т. п. Поскольку паралич носит центральный характер, то не бывает атрофий, фибриллярных подергиваний, реакций перерождения. Надбровный рефлекс усилен.
Поражение VII пары ЧМН по центральному типу чаще всего отмечается у больных с нарушением мозгового кровообращения в области внутренней капсулы и белого вещества полушарий.

VI пара. Отводящий нерв

Ядро отводящего нерва (n. abducens) расположено в дорсальной части варолиева моста, непосредственно под дном ромбовидной ямки, в области colliculus facialis. Корешок отводящего нерва выходит из ствола, проходит у основания черепа и направляется через верхнюю глазничную щель к наружной прямой мышце глаза. При участии отводящего нерва осуществляется поворот глазного яблока кнаружи.
Исследование функций
Функции отводящего нерва можно исследовать в положении стоя, сидя или лежа. Больному предлагают смотреть кнаружи на пальцы врача или молоточек.
Симптомы поражения
Периферический паралич или парез наружной прямой мышцы развивается при поражении периферического нейрона — ядра или ствола отводящего нерва.
При одностороннем поражении нерва больной жалуется на двоение в глазах (диплопию) при взгляде в сторону пораженной мышцы: он не может отвести глаз кнаружи- глазное яблоко на стороне поражения отведено кнутри (сходящееся косоглазие).
Поражение VI пары ЧМН по периферическому типу наблюдается при локализации очагов поражения в дорсальных отделах варолиева моста, в средней черепной ямке, кавернозном синусе и верхней глазничной щели (опухоли, нарушение мозгового кровообращения, туберкулезный менингит и`т. д.).
При опухолях встречаются и двусторонние поражения отводящего нерва.
Из-за наличия прямых и перекрестных кортиконуклеарных связей центральные параличи наружной прямой мышцы в клинической практике не встречаются.

5 пара. Тройничный нерв

Двигательное ядро тройничного нерва (n. trigeminus) расположено в дорсальном отделе покрышки ствола. Двигательные волокна идут в составе III ветви тройничного нерва и иннервируют жевательную мускулатуру. При участии двигательной порции, тройничного нерва осуществляется акт жевания — опускание и поднимание нижней челюсти в сторону.
Исследование функций
Функции двигательной порции тройничного нерва удобнее исследовать в положении больного сидя.
Врач просит больного открыть и закрыть рот, затем произвести несколько жевательных движений. При жевательных движениях рука врача находится на височных или других жевательных мышцах — так определяется степень их напряжения или

АТРОФИИ.

В норме не отмечается смещения нижней челюсти в стороны, мышцы напрягаются с обеих сторон одинаково.
Симптомы поражения
Периферический паралич или парез жевательной мускулатуры развивается при патологии периферического нейрона — ядра или двигательных волокон.
При одностороннем поражении нерва обнаруживаются следующие нарушения:
при открывании рта нижняя челюсть смещается в пораженную сторону-
на стороне процесса жевательные и височные мышцы напрягаются слабее, чем на здоровой стороне-
обнаруживается атрофия мышц и реакция перерождения на пораженной стороне-
если страдает ядро нерва, то отмечаются фибриллярные подергивания в иннервируемых мышцах.
Двустороннее поражение функции двигательной порции нерва приводит к отвисанию челюсти.
Поражение V пары ЧМН по периферическому типу наблюдается при очагах в области средней части варолиева моста, мостомозжечковом угле, основании средней черепной ямки и верхней I типичной щели (опухоли, воспалительные процессы и т. д.).
Из-за наличия двусторонних кортиконуклеарных связей центральные параличи жевательных мышц практически не встречаются.

 2 пара. Блоковидный нерв

Ядро блоковидного нерва (n. trochlearis) расположено в области дна сильвиева водопровода на уровне задних бугров четверохолмия. Блоковидный нерв выходит из ствола мозга дорсально и направляется через верхнюю глазничную щель к верхней косой мышце глаза. С помощью блоковидного нерва осуществляется поворот глазного яблока вниз и отчасти кнаружи.
Исследование функций
Функции блоковидного нерва удобнее исследовать в положении больного стоя. Больного просят посмотреть вниз на пальцы врача или молоточек.
Симптомы поражения
Периферический паралич (парез) верхней косой мышцы развивается при поражении периферического нейрона — ядра или ствола блоковидного нерва. Симптомы поражения верхней косой мышцы развиваются на противоположной стороне, так как волокна нерва перекрещиваются в переднем мозговом парусе.
При одностороннем поражении нерва наблюдается: двоение предметов при взгляде вниз- отведение глаза несколько вверх и кнутри- ограничение подвижности глазного яблока при взгляде вниз и в небольшой степени при взгляде кнаружи.
Поражения IV пары ЧМН по периферическому типу наблюдаются при очагах в области сильвиева водопровода и верхней глазничной щели (опухоли, воспалительные процессы и т. д.).
Из-за двусторонних кортиконуклеарных связей центральные параличи верхней косой мышцы почти не встречаются.

III пара. Глазодвигательный нерв

Ядро глазодвигательного нерва (n. oculomotorius) расположено в среднем мозге в области сильвиева водопровода на уровне передних бугров четверохолмия. Оно состоит из трех частей. Крупноклеточная часть иннервирует наружные мышцы глазного яблока — верхнюю, нижнюю и внутреннюю прямые мышцы, нижнюю косую и мышцу, поднимающую верхнее веко. Мелкоклеточная часть (парасимпатическое ядро Якубовича — Вестфаля — Эдингера) иннервирует мышцу, суживающую зрачок. Непарная мелкоклеточная часть (парасимпатическое ядро Перлеа) иннервирует цилиарную мышцу. С помощью глазодвигательного нерва осуществляется движение глазного яблока вверх, кнутри, частично вниз (крупноклеточное ядро), реакция зрачков на свет (мелкоклеточное ядро), акты конвергенции и аккомодации (непарное мелкоклеточное ядро).
При исследовании функции глазодвигательного нерва врач оценивает положение глазных яблок, ширину глазных щелей, размеры и форму зрачков. В норме глазные яблоки расположены симметрично, строго по средней линии, глазные щели имеют одинаковую величину. Зрачки — округлой формы, одинаковых размеров. Опущение века называется птозом, неравномерность зрачков — анизокорией, сужение — миозом, расширение — мидриазом.
Исследование функций
Исследование функции глазодвигательного нерва лучше производить в положении больного сидя.
Больному предлагают смотреть прямо перед собой на молоточек или палец врача. Обращают внимание на ширину глазных щелей, их величину, наличие опущения век, выпячивания (экзофтальм) или западения глазного яблока (энофтальм), на положение глазных яблок, форму и величину зрачков- проверяют подвижность глазного яблока, для чего больного просят смотреть вверх, вниз и кнутри- исследуют прямую и содружественную реакции зрачков на свет. Для этого врач то прикрывает своей ладонью глаз больного (зрачок расширяется), то открывает его (зрачок суживается)- проверяют реакцию на конвергенцию и аккомодацию. При исследовании реакции на конвергенцию и аккомодацию больному предлагают смотреть на палец врача, отодвинутый на 50-60 см от лица больного- затем врач начинает приближать палец к носу больного. В норме происходит сближение глазных яблок (конвергенция) с одновременным сужением зрачков (аккомодация).
Симптомы поражения
Периферический паралич и парез мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом, развивается при поражении периферического нейрона, ядра или ствола нерва.
При поражении крупноклеточного ядра наблюдаются:
опущение верхнего века — птоз-
oтхождение глазного яблока кнаружи — расходящееся косоглазие, strabismus divergens-
расширение зрачка — midrias-
ограничение подвижности глазного яблока при взгляде вверх, и внутрь, частично вниз.
Больной жалуется на двоение предметов — диплопию — при взгляде в стороны (двоение по горизонтали) и вверх (двоение по веpтикали). Диплопия обычно усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы. Диплопия — ранний симптом поражения глазных мышц и наблюдается иногда при отсутствии четких объективных признаков недостаточности их функций.
При поражении мелкоклеточного (парасимпатического) ядра Якубовича-Вестфаля—Эдингера снижается или утрачивается реакция зрачков на свет при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию (симптом Аргайлла Робертсона).
В случае поражения непарного (парасимпатического) ядра Перлеа наступает парез или паралич конвергенции и аккомодации.
Поражения III пары по периферическому типу наблюдаются при локализации очагов поражения в области сильвиева водопровода и верхней глазничной щели (опухоли, нарушение мозгового кровообращения, воспалительные процессы и т. д.).
Центральные параличи мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом, из-за двусторонних кортиконуклеарных связей практически не встречаются.