Кисты брыжейки и сальника - кисты и кистоподобные образования у детей
Киста органов брюшной полости у детей может быть врожденной и приобретенной. Приобретенная чаще встречается в таких органах, как поджелудочная железа, яичники, печень и селезенка. Что же касается брыжейки тонкой и толстой кишки, большого и малого сальника, то в них, как правило, наблюдается врожденная киста. Выявляют ее в детском возрасте редко.
Однако сборных статистических данных о частоте различных кист органов брюшной полости у детей пока не существует. До настоящего времени в литературе описаны лишь единичные наблюдения отдельных авторов. Это связано с тем, что дети с кистами брыжейки и сальника, часто доставляемые в отделения экстренной хирургической помощи, срочно оперируются и не всегда статистически учитываются. Более тщательно обследуются и анализируются те больные, которые поступают в онкологическое или специализированное отделение на плановую операцию.
Г. А. Баиров (1968) описал результаты лечения 56 детей с кистами брыжейки и 8 с кистами сальника, Д. Б. Авидон (1956)—37, Н. Б. Ситковский и X. И. Фельдман (1961)—6, Д. Э. Абкин (1963)—21, К. Н. Селезнева (1963) — 4, А. Л. Ческис (1968) — И, Mollitt (1978) — 11 больных и др. Нередко авторы описывают вместе кисты органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Киста брыжейки или сальника встречается у детей любого возраста, однако чаще она отмечается у детей до 6 лет. По данным А. А. Касаева (1974), из 19 детей в возрасте до 5 лет было 12, старше 5 лет — 7 детей, по сведениям Л. Е. Котович и Л. Г. Дмитракова (1978), из 9 детей в возрасте до 3 лет было 2, старше 3 лет — 7 детей.
Кисты брыжейки и сальника чаще встречаются у мальчиков, реже у девочек. По данным Д. Б. Авидона, мальчиков было 25, девочек— 12. Под нашим наблюдением мальчиков находилось 22, девочек— 19. В зависимости от возраста дети распределились: до 1 года — 9 человек, 1— 3 года—12, 4—6 лет—11, 7—9 лет — 5, 10—12 лет — 3, 13—16 лет — 1 человек. Из приведенных данных видно, что дети чаще всего поступали в клинику в возрасте до 6 лет (32 ребенка), реже — в более старшем возрасте (9 больных).
Кисты брыжейки и сальника имеют самую различную локализацию. Так, Д. Э. Абкин (1963) из 21 больного поражение брыжейки тонкой кишки отметил у 16 (в брыжейке подвздошной кишки — у 10, тощей кишки — у 6), брыжейки толстой кишки — у 5 (в брыжейке слепой кишки — у 1, поперечной ободочной кишки — у 2, сигмовидной ободочной кишки — у 1), множественное поражение брыжейки — у 1 больного.
Кисту брыжейки тонкой кишки мы наблюдали у 28, толстой кишки — у 4, сальника — у 9 больных. При этом кисты локализовались в брыжейке тощей кишки у 8 больных, подвздошной — у 14, слепой и восходящей ободочной — у 3, нисходящей и сигмовидной ободочной — у 1 больного. Значительно чаще (из 9 у 7 больных) кисты локализовались в большом сальнике, а в малом — только у 2 детей.
Этиология и патогенез.
Кисты брыжейки и сальника у детей, как уже отмечалось, могут быть врожденными и приобретенными. По данным Г. А. Баирова (1968), их происхождение принято связывать с неправильностями формирования лимфатической системы. Эмбриональная изоляция какой-либо ее части в последующем, по мере накопления секрета лимфатических структур, приводит к образованию кисты. Кисты брыжейки и сальника преимущественно лимфатического происхождения. А. Л. Ческис (1968), Л. Е. Котович, Л. Г. Дмитракова (1978), Kronberger (1970), Aboulola и соавторы (1975) считают, что лимфангиомы относятся к врожденным заболеваниям, возникающим в результате изолированного развития зародышевого забрюшинного лимфатического мешка. По данным Kaltui и соавторов (1975), существует много теорий патогенеза кист брыжейки и сальника. Причиной их является в одних случаях первоначально аномалийное развитие брюшины, в других воспалительные процессы, микротравмы, спаивание брыжеечных листков, эктазий лимфатических сосудов и др. Д. Б. Авидон (1956) допускает и такую возможность возникновения кисты брыжейки: она образуется из карманов брюшины, оставшихся между серозными поверхностями брыжейки, при раннем повороте кишки слева направо. При неполном слиянии листков брюшины оставшееся пространство может наполниться жидкостью и образовать кисту. Это так называемые mesocolic-кисты.
Происхождение тератоидной кисты объясняют проникновением дермальных зачатков в формирующиеся внутренних органов, в том числе в брыжейку и сальник. При травме происходит кровоизлияние, которое рассасывается с образованием кистозной полости. По нашему мнению, немаловажную роль при этом играют воспалительные процессы. Присоединившаяся инфекция приводит к накоплению и изменению характера содержимого, к увеличению кисты и к нарушению взаимоотношения с окружающими органами и системами. По-видимому, не случайно во всех удаленных кистах при гистологическом исследовании обнаруживаются признаки воспаления вплоть до истинного нагноения.
Увеличиваясь и нагнаиваясь, кисты могут приводить к развитию непроводимости кишок и перитониту, которые требуют ранней диагностики и экстренного хирургического лечения.
Классификация.
Единой и удобной классификации кист брыжейки и сальника до сих пор нет, так как авторы, предлагающие собственную классификацию, не учитывают все стороны этого вопроса. Невозможно согласиться с тем мнением, при котором пытаются классифицировать кисты по характеру содержимого (хилезные, шоколадные кисты и др.-. Такая классификация нерациональна (Д. Б. Авидон, 1956). Содержимое кист может меняться в связи с воспалением, травмой, присоединением непроходимости кишок, заворота кишки, которые в свою очередь сопровождаются кровоизлиянием или пропотеванием форменных элементов крови. Мы полагаем, что по характеру содержимого можно классифицировать дермоидные и тератоидные кисты, в которых обнаруживают производные зародышевых листков (кожное сало, волосы, хрящевая ткань и др.). Содержимое же лимфангиом может быть различным: от беловато-желтого цвета до темно-коричневого, напоминающего кровь, а также от мутного до совершенно прозрачного.
Поэтому в настоящее время при создании классификации учитываются особенности клиники, патологоанатомический характер образования, локализация процесса, присоединение целого ряда осложнений. По данным Д. Э. Абкина (1963), Г. А. Баирова (1968), целесообразно придерживаться следующей классификационной схемы.
- Кисты брыжейки лимфатического происхождения: а) поликистозная лимфангиэктазия- б) простые кисты (одиночные, множественные, однокамерные и многокамерные).
- Тератодермоидные кисты брыжейки.
- Кисты урогенительного происхождения.
Приведенная классификация наиболее удобная, простая и правильно отражающая существо вопроса. Может быть, вызывает лишь некоторое сомнение группа кист урогенитального происхождения, когда речь идет о кистах брыжейки и сальника.
По нашему мнению, заслуживает внимания и классификация, предложенная в 1956 г. Д. Б. Авидоном.
Истинные кисты: 1) лимфангиомы и гемангиомы, 2) энтерокистомы, 3) дермоидные и тератоидные кисты, 4)кисты из эмбриональных органов забрюшинного пространства.
Ложные кисты: 1) паразитарные кисты — эхинококк, 2) травматические (к ним относятся и кисты из гемангиом, а также mesocolic-кисты).
Приведенная классификация наиболее полная, однако в ней не нашли отражение такие, например, образования, как удвоение кишечной трубки, которое порой трудно отличить от кисты стенки желудка или кишок, а также не учитываются часто присоединяющиеся многочисленные осложнения, при которых нередко и диагностируются описываемые образования. Поэтому следует помнить, что очень часто различные по строению кисты дают сходную клиническую картину. В связи с этим лечебные мероприятия и хирургическая тактика в значительной степени определяются локализацией и происхождением кисты, а также характером возникающих осложнений.
