Диетотерапия при хронических расстройствах питания - болезни кишечника у детей
Диетотерапия при хронических расстройствах питания у детей раннего возраста
При назначении питания на любом этапе лечения дистрофии педиатру необходимо повседневно решать несколько вопросов:
- Выбрать режим дня и питания (число кормлений) в соответствии с тяжестью дистрофии, состоянием и возрастом ребенка (таблицы 30 и 32).
- Определить полный суточный объем питания с учетом тех же факторов.
- Определить количество пищи от суточного объема, которое можно назначить ребенку на сегодня, учитывая степень тяжести, период дистрофии, толерантность к пище.
Таблица 30.
Классификация хронических расстройств питания у детей раннего возраста
Тип дистрофии (по соотношению массы и длины тела) | Сте | Этиология | |||
Период | Происхождение | экзогенная | эндогенная | ||
Гипотрофия (отставание массы тела от роста) | I | Начальный | Пренатальное Постнатальное Пренатально- постнатальное | Алиментарная: недокорм перекорм несбалансированное питание и др. Инфекционная Токсическая Нарушения режима, дефекты воспитания и другие неблагоприятные факторы | Аномалии конституции — диатезы 1 |
- Первичные нарушения расщепления и всасывания — мальабсорбции: недостаточность дисахаридаз, недостаточность всасывания глюкозы, галактозы, аминокислот и др., экссудативная энтеропатия, целиакия, а-, p-липопротеидемия, муковисцидоз и др.
- Первичные нарушения обмена веществ: аминокислотного (фенилкетонурия, гомоцистинурия, лейциноз, глициноз и др.), углеводного (галакгоземия, фруктоземия и др.), жирового (ксантоматоз, внутриклеточный липоидоз, гиперлипопротеинемия и др.).
- Первичные иммунодефицитные заболевания, связанные с недостаточностью гуморального, клеточного иммунитета или комплексные иммунодефицитные синдромы.
Таблица 31.
Клинико-диагностические признаки гипотрофии у детей
Основные клинические | Степень тяжести | |||||
симптомы | 1 | II | III | |||
Нарушения упитанности | ||||||
Трофические изменения кожи | Умеренная бледность, снижение эластичности | Выраженные бледность, сухость, снижение эластичности (кожа легко собирается в складки, которые замедленно расправляются) | Резкая бледность с сероватым оттенком, сухость, утрата эластичности (кожа собрана в тонкие складки почти не расправляющиеся) | |||
Истончение подкожножирово-го слоя | Умеренное, в основном, на животе, туловище, незначительно — на конечностях | Выраженное не только на животе, но и на конечностях. Контурируются ребра, суставы. Сохранен подкожно-жировой слой на лице | Подкожно-жировой слой отсутствует везде, даже на лице | |||
Снижение тургора тканей | Умеренное | Выраженное — дряблость кожи. Дряблые складки кожи на конечностях, шее | Резкое. Кожа висит многочисленными складками | |||
Основные клинические | Степень тяжести | |||||
симптомы | 1 | II | III | |||
Кривая массы тела в динамике | Уплощена, прибавки в массе уменьшены по сравнению с возрастными | Плоская, прибавки в массе тела отсутствуют | Снижается | |||
Рост (длина тела) | Не отстает | Некоторое отставание в росте на 1—3 см | Отчетливое отставание в росте | |||
Дефицит массы тела по отношению: | ||||||
а) к долженствующему по | 10-15% | 16-30% | Более 30% | |||
возрасту в % | ||||||
б) к долженствующему по | От Р25 ДО Р10 | От Р10 до Р3 | Ниже Р3 | |||
возрасту по центильным | ||||||
таблицам | ||||||
в) к росту по центильным | От Р25 ДО Р10 | От Р10 до Р3 | Ниже Р3 | |||
таблицам | ||||||
При отставании в росте и массе следует провести дифференциальный диагноз с гипостатурой | ||||||
Индекс Чулицкой (упитанности) | 15-10 | 10-0 | 0 или отрицательный | |||
II. Нарушения функции пищеварения | ||||||
Нарушение толерантности к пище: | ||||||
аппетит | Не нарушен или несколько снижен | Снижен значительно | Резко снижен, вплоть до анорексии | |||
срыгивания и рвота | Не характерны, бывают редко, главным образом у новорожденных | Нередко срыгивания, рвота | Часто — срыгивания, рвота | |||
характер стула | Не изменен | Неустойчивый (чаще разжиженный, непереваренный, реже запоры) | ||||
секреторная и ферментативная функции желудка | В пределах нормы или умеренно снижена (в 2 раза по сравнению с нормой) | Значительно снижена кислотность желудочного сока, секреция и активность ферментов желудка, поджелудочной железы и кишечника (в 3—4 раза по сравнению с нормой). Нарушается всасывание | Резкое угнетение секреции и активности пищеварительных ферментов (в 5—10 раз по сравнению с нормой). Резкое нарушение всасывания | |||
дисбактериоз | Отсутствует или умеренный, | Отчетливый, чаще II степени | Резко выраженный, чаще III степени | |||
белкового | Гипопротеинемия Дисбаланс аминокислот | Выраженные гипопротеинемия и дисбаланс аминокислот Отрицательный азотистый баланс | ||||
жирового | Снижение хиломикронемии (ухудшение всасывания жира) | Глубокие нарушения липидного обмена | ||||
Усиление перекисного окисления липидов (ПОЛ) умеренное | Снижение в сыворотке крови фосфолипидов и липоидного фосфора | Резко выраженное усиление ПОЛ | ||||
углеводного | Не нарушен, или расходование на энергию резервированных углеводов | Гипогликемия, иногда уплощенные гликемические кривые | Гипогликемия, часто плоские гликемические кривые, иногда нарушения гликогеносинтеза | |||
минерального | Умеренная гипонатриемия, тенденция к гипокалиемии | Отчетливые гипонатриемия и гипокалиемия | ||||
витаминного | Умеренное нарушение фосфорилирования витаминов группы В | Выраженное нарушение фосфорилирования витаминов групп В и превращения их в коферментные формы | Резкое, длительное нарушение фосфорилирования витаминов и превращения их в коферментные формы | |||
Основные клинические симптомы | Степень тяжести | |||||
1 | II | ill | ||||
IV Изменения функционального состояния ЦНС | ||||||
Изменение нервнорефлекторной возбудимости, эмоций | Повышение или неустойчивость | Снижение, угнетение Чередование периодов беспокойства и вялости, угнетения Превалируют отрицательные эмоции | Превалирует угнетение Парадоксальные реакции на раздражители | |||
Состояние мышечного тонуса | Не нарушен или умеренная мышечная гипотония Соответствует возрасту | Гипотония или дистония выражены Отстает | Гипотония или гипертония резко выражены | |||
Нарушение сна Терморегуляция | Не нарушен или умеренно нарушен | Уменьшена глубина и продолжительность сна | Значительно нарушены глубина и продолжительность сна | |||
Склонность к охлаждению и перегреванию | ||||||
V Естественная резистентность | ||||||
Иммунитет | Умеренно снижен | Значительно снижен Частые инфекционно-воспалительные заболевания, затяжное, рецидивирующее их течение | Резко снижен | |||
- Рассчитать количество жидкости, необходимое для допаивания при уменьшении объема питания.
- Выбрать смеси — основную и коррегирующую, а также жидкости для допаивания.
- Определить длительность этапа.
За адекватностью и эффективностью назначенного питания необходимо с первого же дня обеспечить тщательный контроль. С этой целью в течение каждых суток должны учитываться и фиксироваться в дневнике:
- Количество пищи, фактически съеденное ребенком в течение всего дня за каждое кормление и количество жидкости, выпитой им между кормлениями.
- Число срыгиваний, рвот, частота и характер стула, число мочеиспусканий.
- Масса тела ребенка (ежедневно).
- На каждом этапе диетотерапии при любых изменениях в питании, а также при существенном изменении массы тела ребенка необходимо проводить теоретический расчет содержания основных пищевых ингредиентов — белка, жира, углеводов, их соотношения, калорийности суточного рациона, в том числе на I кг массы тела, оценивая при этом адекватность полученного питания функциональным возможностям ребенка.
- На основании оценки результатов расчета, по показаниям, вводить в назначенное питание коррекцию по тем или иным ингредиентам.
- При изменениях в назначении питания проводить копрологическое исследование.
- Не реже 1 раза в месяц оценивать антропометрические показатели и динамику дефицита массы и длины тела.
*Дополнения к разделу «Дистрофия эндогенной этиологии»:
- Диатезы: экссудативный, лимфатический, нервно-артрический.
- Эндокринные и нейроэндокринные заболевания: гипотиреоз, адреногенитальный синдром, гипофизарный нанизм, аномалии вилочковой железы и др.
- Пороки развития: центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и других систем, желудочно-кишечного тракта (долихосигма, атрезия желчных ходов и др.).
* Дополнения к разделу «Дистрофия пренатального происхождения»: Формы пренатальной дистрофии по Е. М. Фатеевой: невропатическая, нейродистрофическая, нейроэндокринная, энцефалопатическая.
Таблица 32.
Классификация витаминной недостаточности
Недостаточность | Степень тяжести | Формы витаминной недостаточности | |
витаминов | по этиологии | по патогенезу | |
Жирорастворимых Водорастворимых | Скрытая витаминная недостаточность. | Экзогенная | Алиментарная |
Таблица 33.
Примерный план питания ребенка с дистрофией типа гипотрофии III, II, I степени и гипостатуры
Разгрузка и минимальное питание | Промежуточный этап | Оптимальное | |||
Задачи этапов диеты |
| то же > жира | то же > углеводов | ||
Длительность этапа в днях | 3-5-7-10 | 5-7 | 5-7 | 5-7 | До выведения из дистрофии |
Количество пищи от суточного объема (1) | 1/3—1/2—2/3—3/4— 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
На 1 кг фактической массы тела (в г): | |||||
белки | 0,7-1,5-2,0 | 3,5-4,0 | 3,5-4,0 | 3,5—4,0—(4,5) | 3,5—4,0—(4,5) |
(3,0 при основном питании — женским молоком) | |||||
жиры | 2,0-3,0-4,0 | 4,0-4,5 | 5,0-6,0 | 5,0-6,0 | 6,0-6,5 |
углеводы | 8,0-10,0-11,0 | 11,0-12,0 | 12,0-13,0 | 13,0-14,0 | 15,0-16,0 |
Соотношение Б:Ж:У | 1 10 1 | 1,0 4,0 1: : 1,5 3 | 1,2 3,5 1: : 1,5 3 | 1,2 3,5 | 1:1,5:4 3,5 |
КЭ | 60-80-100 | 100-110 | 110-120 | 120-130 | 130-140 |
Минеральные вещества (условно) | + | ++ | ++ | ++ | +++ |
Питье | До суточного объема — чай, каротиновая смесь, овощной отвар, соки и т. д. | То же — 30—40—50 мл в день | |||
Смеси основные | До 2/3 суточного объема пищи: женское молоко, «Малютка», «Малыш», «Детолакт», бифилин, кефир № 3, «Тутгели», «Бона», «Пилтти», «Линолак» | То же | То же | То же | То же, возможно и кефир № 5 цельный |
Смеси корригирующие | До 1/3 (1/2) суточного объема пищи: кефир № 5 обезжиренный, пахтанье, «Роболакт», белковое молоко, энпиты — белковый, обезжиренный, антиане-мический (при женском молоке — обезжиренный творог) | То же | Обезжиренные смеси вытесняются смесями с полным содержанием жира: кефир № 5 цельный, биолакт цельный, энпит жировой, смесь Клейншмидта (при женском молоке — творог цельный) | То же | То же |
Прикормы | Овощное пюре + желток, растительное масло, сливки | Разнообразный прикорм + желток, растительное масло, сливки, сливочное масло, творог, мясо, рыба | |||
Сырое тертое яблоко, фруктовое пюре | |||||
Рекомендуемые нормы потребления пищевых веществ и энергии для детей (Утверждены Главным санитарным врачом РФ, пр. № 5786—91 от 8 мая 1991 г.)
Возраст | г/кг массы тела | углеводы, г/кг массы тела | Калории, ккал | Соотношение | |||
белки, г/кг в день в т. ч. животные г (% от общ. белка) | жиры, г/кг в день в т. ч. растительные, г | линолевая кислота г/кг веса | > | Б:У | |||
0—3 мес | 2,2/2,2(100%) | 6,5 | 0,7 | 13 | 115 | 1:3:6 | 1:6 |
4-6 » | 2,6/2,5(100%) | 6,0 | » | » | » | 1:2:5 | 1:5 |
7-12 » | 2,9/2,3(80%) | 5,5 | » | » | 110 | 1:2:4,5 | 1:6 |
1—3 года * | 3,3 | 3,3 | 4% общей | >> | 1:1:4 | ||
калорийности | |||||||
* Фатеева Е. М., Сорвачева Т. Н., Мамонова Л. Г., Щербакова А. И. К обоснованию новых физиологических норм потребления пищевых веществ и энергии для детей раннего возраста//Вопр. пит.— 1990.—№ 6.—С. 21—25.
Таблица 35.
Рекомендуемые нормы потребления пищевых веществ и энергии для детей (Утверждены Главным санитарным врачом РФ, пр. № 5786—91 от 8 мая 1991 г.)
Возраст, лет | белки | жиры | Углеводы | Калории, | Соотношение | ||
г/кг в день в т. ч. животные г (% от всего белка) | г/кг в день в т. ч. растительные г (% от всего жира) | линолев. к-та г в день % от общей калорийности | Б:Ж:У | Б:У | |||
1-3 | 53/37(70%) | 53/5(10%) | 6/4% | 212 | 1540 | 1:1:4 | 1:5,7 |
4-6 | 68/44(65%) | 68/13(20%) | 9/4% | 272 | 1970 | 1:1:4 | 1:6 |
6, школьники | 69/45(65%) | 67/13(20%) | 285 | 2000 | 1:1:4 | » | |
7-10 | 77/46(60%) | 79/16(20%) | 10/4% | 335 | 2350 | 1:1:4,4 | 1:7 |
11 — 13 мальчики | 90/54(60%) | 92/18(20%) | 12/4% | 390 | 2750 | 1:1:4,3 | » |
11 — 13 девочки | 82/49(60%) | 84/17(20%) | 11/4% | 355 | 2500 | » | » |
14—17 юноши | 98/59(60%) | 100/20(20%) | 13/4% | 425 | 3000 | » | » |
14—17 девушки | 90/54(60%) | 90/17(20%) | 11/4% | 360 | 2600 | » | » |
Схема 6. Патогенез эндогенных гиповитаминозов
Основные симптомы полигиповитаминоза
- общая слабость, повышенная утомляемость, мышечная слабость;
- слабость и тяжесть в ногах, боли в ногах и подошвах;
- парестезии и гиперестезии голеней и стоп;
- плохой аппетит, диспепсические явления;
- жжение и покалывание языка;
- шелушение в области носогубного треугольника, фолликулит;
- ангулярный стоматит;
- сухость во рту, глотке, сухой кашель;
- язык сухой, ярко-красный, болезненный;
- язык обложен, отечен, с трещинами;
- рыхлые, синюшные, кровоточивые десны;
- бледность, сухость и шелушение кожи;
- гиперкератоз, «гусиная» кожа;
- пигментация кожи в естественных складках, на кистях и шее;
- единичные петехии на коже, склонность к кровоизлияниям, положительная проба щипка;
- жжение и тяжесть в подложечной области, кратковременные боли в животе;
- запоры и поносы без слизи и крови;
- похудание;
- светобоязнь, слезотечение, «куриная слепота», блефарит, конъюнктивит;
- болезненность икроножных мышц при надавливании;
- повышенная раздражительность, заторможенность, рассеянность, забывчивость, бессонница или сонливость;
- зябкость, гипотермия;
- сухость и помутнение склер, васкуляризация роговой оболочки, зрительная усталость;
- сердцебиение, перебои в работе сердца;
- одышка при движениях, отеки стоп и голеней;
- сухость, ломкость волос, исчерченность ногтей, трещины подошв;
- анемия гипохромная микроцитарная, анемия с высоким цветовым показателем и умеренным лейкоцитозом.
Функциональные заболевания кишечника
К функциональным заболеваниям следует относить заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), возникшие в результате нарушения регуляции его функций, которые не связаны с органическими изменениями, доступными обнаружению современными диагностическими методами.
Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что 40— 60% взрослых пациентов и 90% больных детей с жалобами на нарушения функций ЖКТ страдают функциональными заболеваниями пищеварительного аппарата .
Причины возникновения и механизмы развития функциональных заболеваний органов пищеварения достаточно сложны, здесь еще много неясного. Большую роль в происхождении функциональных заболеваний ЖКТ играют психогенные факторы, вызывающие соматовегетативные расстройства тех или иных отделов ЖКТ без значительных нарушений психики, либо гастроинтестинальные расстройства на фоне одного из неврозов, либо как псевдосоматический «дебют» органического психического заболевания. Известную роль могут играть очаги хронической инфекции, главным образом хронический тонзиллит, органические заболевания других органов и систем (вторичные функциональные заболевания), а также влияние диеты и медикаментов, применяемых по поводу других заболеваний. Причинами функциональных заболеваний могут быть и нарушения нейрогуморальной регуляции пищеварительного тракта гастроинтестинальными пептидными гормонами.
Неотъемлемым условием диагностики функционального заболевания ЖКТ является исключение органической патологии, для чего необходимо использование многократных и разнообразных методов исследования и лечения. При диагностике следует обращать внимание на общие для всякого функционального заболевания признаки: суточные колебания жизненного тонуса и самочувствия, неадекватность соматических жалоб объективным данным, значительная продолжительность страдания при отсутствии структурных изменений в органах, безуспешность традиционной терапии и др.
