Неспецифический колит - болезни кишечника у детей
Классификация хронического неспецифического колита
(Б. Г. Апостолов)
- По происхождению:
а) первичный-
б) вторичный.
- По этиологии:
а) постинфекционный (после бактериальной, паразитарной и вирусной кишечной инфекции)-
б) аллергический-
в) вследствие энзимопатии и аномалий развития-
г) после оперативных вмешательств-
д) смешанной этиологии.
- По локализации процесса:
а) преимущественное поражение правых отделов-
б) дистальный колит-
в) тотальное поражение толстой кишки.
- По периоду заболевания:
а) обострение-
б) субремиссия-
в) ремиссия.
- По степени тяжести:
а) легкая форма-
б) среднетяжелая форма-
в) тяжелая форма.
- По течению:
а) рецидивирующее-
б) непрерывно-рецидивирующее-
в) латентное.
- По характеру изменений слизистой оболочки — при ректороманоскопии:
а) катаральный-
б) атрофический.
Рабочая классификация неспецифического язвенного колита у детей (модификация Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии)
- Форма болезни:
- легкая;
- среднетяжелая;
- тяжелая.
- Протяженность процесса:
- проктит;
- проктосигмоидит;
- левосторонний колит;
- тотальный колит.
- Фаза болезни:
- активная;
- ремиссия.
- Активность процесса:
- минимальная;
- умеренная;
- максимальная.
- Течение:
- острое;
- хроническое;
- непрерывное;
- рецидивирующее.
Таблица 43.
Клинико-лабораторные критерии тяжести неспецифического язвенного колита
Признаки | Клиническая форма заболевания | |
легкая | тяжелая | |
Диарея | Нерезко выраженная (стул жидкий или кашицеобразный, 4 раза или реже в сутки). Могут быть только тенезмы | Резко выраженная (стул жидкий, водянистый, 6 раз в сутки и чаще) |
Примесь крови в | В небольшом количестве Отсутствует | В значительном количестве, видимом на глаз Вечерняя температура 38°С и выше |
Тахикардия Уменьшение массы тела | Отсутствует | Пульс 90 уд. в 1 мин и чаще На 20% от исходной и больше |
Признаки | Клиническая форма заболевания | |
легкая | тяжелая | |
Анемия | Отсутствует | Содержание гемоглобина 110 г/л и ниже |
Гипоальбуминемия | Отсутствует | Выражена |
СОЭ | Не увеличена | 30 мм/ч и выше |
Содержание белково-углеводных комплексов в сыворотке крови | Нормальное | Повышено |
Гипергаммаглобу; | Умеренная | Выраженная |
линемия | ||
Иммунологические | Положительные | Резко положительные |
пробы |
а — проктосигмоидит- б — левосторонний колит- в — тотальный колит
Рис. 1. Последовательность вовлечения в процесс НЯК толстой кишки (слева направо)
Примечание: клинико-лабораторные показатели, характеризующие среднюю тяжесть неспецифического язвенного колита, занимают промежуточное место между рассмотренными в таблице.
Таблица 44.
Дифференциально-диагностические признаки неспецифического язвенного колита и болезни Крона
Показатель | Неспецифический язвенный колит | Болезнь Крона | ||
Семейный анамнез | Аналитические данные Наследственная предрасположенность 3—5%, особенно у кровных родственников | |||
Возраст к началу болезни | От 2 мес до 90 лет. Чаще в 20—40 лет. Дети составляют 10% больных | 18—30% больных в возрасте от 10 до 20 лет | ||
Этиология | Неизвестная | Неизвестная | ||
Значимые факторы | Мальчики, работники интеллектуального труда, эмоциональные стрессы, раннее искусственное вскармливание и другие пути сенсибилизации | Анкилозирующий спондилит, гистосовместимость по антигену HLA-B27, подростки | ||
Патогенез | Аутоиммунные антитела к слизистой оболочке толстой кишки, дисбактериоз, аллергизация | Аутоиммунные антитела к слизистой оболочке толстой кишки и сенсибилизированные лимфоциты, трансмуральное поражение лимфатических сосудов | ||
Начальный период | Заболевания могут быть похожи вначале, особенно при наличии диареи | |||
Острое начало | Встречается нередко, начинается с выраженной диареи, чаще водянистого стула, потери крови, выделений слизи и гноя, спазмов прямой кишки, тенезмов, слабости анального сфинктера | Бывает редко. | ||
Молниеносное | Возникает сразу в тяжелой форме: лихорадка, вздутие живота. Может развиться острая токсическая дилатация толстой кишки с угрозой перфорации | Редко встречается | ||
Постепенное | Наблюдается в форме проктита или проктосигмоидита, отличается выраженностью симптомов, тенезмами, спастическими явлениями и болями в прямой кишке | Начало заболевания более мягкое, редко в форме проктита | ||
Клинические проявления | ||||
Кровотечения | У 1/2 детей за 2—3 мес до диареи. Постоянные, даже небольшие потери крови приводят к анемии | Редко. Наблюдаются главным образом при вовлечении в процесс прямой кишки | ||
Показатель | Неспецифический язвенный колит | Болезнь Крона | ||
Диарея | Может быть за 1—2 мес до появления других симптомов. Стул частый, водянистый, нередко в ночное время | Обычно 4—6 раз в день, кашицеобразный, как правило, только в дневное время | ||
Запоры | Встречаются редко, только при проктитах и проктосигмоидитах | Более типичны | ||
Боль в животе | Может быть за 2—3 мес до появления других симптомов. Имеет преимущественно спастический характер, возникает перед дефекацией и может стихать после опорожнения кишечника. Является второстепенным признаком болезни | Типична, особенно при наличии инфильтрата. Интенсивность варьирует от нерезкой тупой до (реже) острой | ||
Пальпируемый инфильтрат в брюшной полости | Истинный инфильтрат отсутствует | Встречается часто, обычно локализуется в правой подвздошной области, по ходу нисходящей ободочной, сигмовидной кишки или глубоко в малом тазу. | ||
Перфорации | Главным образом при острой тотальной форме болезни на фоне токсической дилатации толстой кишки и происходят в свободную брюшную полость | Более типичны прикрытые перфорации | ||
Токсический мегаколон | В 1—2% случаев | Очень редко | ||
Внутренние свищи | Не встречаются | Возникают из-за язв-трещин, подрывающих слизистую оболочку и мышечный слой с образованием картины «булыжной мостовой», проникают через серозную оболочку, открываются в уретру, мочевой пузырь и другие органы, соединяют петли кишок между собой | ||
Наружные свищи | Не встречаются | Открываются на коже передней брюшной стенки в области послеоперационных рубцов | ||
Кишечная непроходимость | Обычно не наблюдается, за исключением случаев, при которых возникает в результате приема грубой пищи на фоне спазма кишки и после операции | Наблюдается часто при наличии фиброзноизмененных, суженных участков кишки и отека. Обычна для илеоколита и раньше проявляется у детей из-за меньшего диаметра кишки | ||
Клиническая ремиссия | Характерна, может быть спонтанной, сезонной, частичной или полной. Иногда длится многие годы и характеризуется обратным развитием рентгенологических симптомов. В других случаях в периоде ремиссии повышается риск малигнизации | Отмечаются периодические улучшения, но полной клинической ремиссии на длительное время не бывает. Абсолютной нормализации рентгенологической картины никогда не наступает. Сужения кишки могут исчезать лишь в нестенотической фазе, когда они обусловлены спазмом | ||
Раковое перерождение | У детей в 3—4% случаев. Частота возрастает при тотальном поражении кишки и длительности болезни более 10 лет. Риск повышается при заболевании, возникшем в детстве | Очень редко | ||
Обострения | Характеризуются теми же проявлениями, что и в начале заболевания, но обычно протекают тяжелее | Рецидивы часты, но больные и в периоды улучшения не чувствуют себя вполне здоровыми | ||
Поражения перианальной области | В 10—20% случаев наблюдаются небольшие изменения в виде экскориаций перианальной кожи, иногда единичных анальных трещин, возникающих в результате тяжелой диареи. Свищи прямой кишки и изредка ректовагинальные свищи встречаются только при проктоколите | Отмечаются в 75—80% случаев и включают широкий комплекс перианальных абсцессов, свищей, трещин или язв- наружные свищи и безболезненные анальные язвы-трещины вначале могут быть единственными проявлениями болезни | ||
Распространенность | Всегда начинается в прямой кишке, часто диффузно распространяется на вышележащие отделы толстой кишки и примерно в 10% случаев — на терминальную часть подвздошной. Между протяженностью поражения и степенью тяжести болезни имеется явный параллелизм. При дистальных формах перфорации и смертельные исходы не наблюдаются | Возникает в любом отделе желудочно-кишечного тракта, обычно в правой половине толстой кишки, особенно в илеоцекальной области. Поражение может сплошь захватывать один более или менее протяженный участок или проявляться в нескольких отдельных участках, разделенных здоровой слизистой оболочкой. Прямая кишка вовлекается непостоянно. Несмотря на сегментарный характер поражения, часто наблюдаются осложнения | ||
Стриктуры | Не типичны- даже в далеко зашедшей стадии непрерывного процесса сужение толстой кишки возникает вследствие сокращения циркулярных мышечных слоев, а не в результате фиброза. Наличие стриктуры всегда подозрительно на малигнизацию | Наблюдаются часто- при илеоколите обычно встречаются в терминальном отделе подвздошной кишки | ||
Рецидивы заболевания после операции | Не наблюдаются | Отмечаются почти в 50% случаев | ||
Показатель | Неспецифический язвенный колит | Болезнь Крона | ||
Состояние перианальной области | Кожа не изменена или слегка раздражена из-за частого жидкого стула | Часто отмечается отек, синюшность и изъязвление кожи перианальной области, нагноения и свищи | ||
Пальцевое исследование | Спазм или атония прямой кишки, гранулярная или нормальная поверхность кишечной стенки | Тонус прямой кишки не изменен- имеют место глубокие изъязвления, при наличии отека определяется узловатость | ||
Рентгенологические различия | ||||
Поражение прямой кишки | Постоянно | В половине случаев, нередко со свищами и «слепыми синусами» | ||
Сужение просвета толстой кишки | Равномерное на значительном протяжении, без закупорки, может расширяться в период ремиссии | Локальное, иногда непроходимость на почве стриктуры | ||
Эвакуация бария из толстой кишки | Нормальная или ускоренная | Замедленная | ||
Кишечная стенка | Сохраняет эластичность- псевдодивертикулы, асимметричные вовлечения кишечной стенки отсутствуют | Ригидная, с асимметрией контуров и псевдодивертикулами | ||
Контрактильная способность | Сохраняется | Снижена или полностью утрачена | ||
Характер слизистой оболочки | Равномерно зернистый, с псевдополипами | Вид «булыжной мостовой» | ||
Язвенные дефекты | В тяжелых случаях множественные, при глубоких язвах — двойной контур | Редкие, в виде глубоких трещин, спикулообразных выступов | ||
Укорочение толстой кишки | Часто наблюдается в хронических случаях, связано с мышечным спазмом, дает начало трубкообразному сужению. В период ремиссии может исчезать | Не характерно | ||
Поражение тонкой кишки | Чаше отсутствует. При «ретроградном илеите» равномерное, ограниченное терминальным отделом, только как продолжение тотального колита | Прерывистое, неравномерное, с ригидностью стенки, часто со свищами, имеющими характер «слепого синуса» | ||
Просвет тонкой кишки при ее поражении | Диффузно расширен | Неравномерное сужение разной степени — от умеренного до резко выраженного (симптом «шнура»): спазм, стойкое сужение |
Таблица 45.
Макроскопические изменения в толстой кишке при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Признаки | Неспецифический язвенный колит | Болезнь Крона |
Изменения слизистой оболочки | Зернистая, полнокровная, с обширными и мелкими язвами неправильной формы | Сочетание продольных и поперечных щелевидных язв, придающих слизистой оболочке вид «булыжной мостовой» |
Распространенность поражения | Прямая кишка поражается во всех случаях. Сегментарность поражения отсутствует. Воспалительный и язвенный процесс чаше носит распространенный характер | Единичные изолированные или множественные участки поражения, чередующиеся с нормальной слизистой оболочкой. Прямая кишка вовлекается не всегда |
Псевдополипоз | Встречается у 1/2 больных | Хорошо выражен и распространен |
Стриктуры | Наблюдаются редко | Встречаются часто |
Изменения серозной оболочки | Полнокровие без признаков воспаления | Часто наблюдается серозит |
Внутренние свищи | Не бывают, за исключением ректовагинальных | Характерны |
Анальные поражения | Наблюдаются редко | Часто встречаются |
Поражение других отделов желудочно-кишечного тракта | Только терминальный отдел тонкой кишки | Различные отделы тонкой кишки, желудок, пищевод |
Таблица 46.
Микроскопические изменения в стенке толстой кишки при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
Признаки | Неспецифический язвенный колит | Болезнь Крона |
Распространенность воспаления в глубину кишечной стенки | Воспаление локализуется в слизистой оболочке с распространением на подслизистый слой | Инфильтрат распространяется на все слои (трансмуральное воспаление) |
Характер инфильтрата | Преобладают плазматические клетки и лимфоциты | Лимфоцитарный |
Саркоидные гранулемы | Отсутствуют | Обнаруживаются в 50— 80% случаев |
Лимфоидная гиперплазия — «неполные» гранулемы | Поверхностные отделы подслизистого слоя | Все слои кишечной стенки |
Признаки | Неспецифический язвенный колит | Болезнь Крона |
Лимфатические узлы | Умеренная лимфоидная гиперплазия и небольшая плазматизация | Не увеличены, встречаются саркоидные гранулемы |
Лимфатические сосуды | Лимфангит отсутствует, просвет незначительно расширен | Гигантоклеточный и гранулематозный лимфангит, умеренное расширение |
Кровеносные сосуды | Артерии не изменены, стенки вен утолщены | Не изменены |
Щелевидные язвы Крипт-абсцессы | Отсутствуют Встречаются в 40—60% | Встречаются в 25—50% Наблюдаются редко |
Таблица 47.
Эндоскопические дифференциально-диагностические критерии неспецифического язвенного колита и болезни Крона (активные фазы)
Эндоскопический признак | Неспецифический язвенный колит (фаза выраженной активности) | Болезнь Крона (фаза трещин) |
Просвет кишки | Умеренно сужен | Резко сужен, звездчатой формы |
Гаустры | Отсутствуют | Отсутствуют |
Цвет слизистой оболочки | Ярко-красная, пестрая | Насыщенно-красная в области поражения. Нормальная на непораженных участках |
Поверхность слизистой оболочки | Мелко- и крупнозернистая | Гладкая |
Характер язвенных дефектов | Сильное поверхностное изъязвление без четких границ | Глубокие продольные трещины, глубокие циркулярные язвы с четкими краями |
Контактная кровоточивость | Выражена | Мало выражена |
Сосудистый рисунок | Нет | Нет |
Наложения на слизистой оболочке | Кровь, гной | Гнойный детрит, сливкообразный гной |
Псевдополипы | Почти всегда | Островки слизистой оболочки между трещинами («булыжная мостовая») |
Поражение глубоких слоев | Менее выражено | Более выражено |
Эндоскопические дифференциально-диагностические критерии неспецифического язвенного колита и болезни Крона (умеренно активные фазы заболевания)
Эндоскопический признак | Неспецифический язвенный колит (фаза минимальной и умеренной активности) | Болезнь Крона (фаза инфильтрации) |
Просвет кишки | Не деформирован, или слегка сужен | Сужен |
Гаустрации | Складки низкие, сглаженные | Складки высокие, уплощенные или нормальные |
Цвет слизистой оболочки | Различные оттенки красного цвета с белыми прожилками | Бледная, желтоватая |
Поверхность слизистой оболочки | Зернистая | Гладкая |
Микроабсцессы | Есть | Нет |
Характер язвенных дефектов | Эрозии неправильной формы без четких границ | Афтоподобные изъязвления с венчиком гиперемии на большом расстоянии друг от друга |
Контактная кровоточивость | Есть | Нет |
Сосудистый рисунок | Отсутствует | Четкий, хорошо видны крупные вены подслизистого слоя |
Наложения на слизистой оболочке | Гнойно-кровянистая слизь | Светлая слизь |
Поражение глубоких слоев | Нет | Всегда |
Таблица 49.
Эндоскопические дифференциально-диагностические критерии неспецифического язвенного колита и болезни Крона (ремиссия)
Эндоскопические признаки | Неспецифический язвенный колит | Болезнь Крона |
Просвет кишки | Нормальный | Чаще сужен |
Стенозы | Редки | Часты |
Цвет слизистой оболочки | Пятнистая, белесая | Обычный |
Поверхность | Мозаичная, неровная | Ровная |
Язвенные дефекты | Нет | Могут сохраняться в местах сужений |
Свищи внутренние | Нет | Часты |
Сосудистый рисунок | Изменен по типу ангиом | Обычный, иногда расширены вены |
Псевдополипы | В виде глыбок | «Чемоданные ручки», перемычки |
Таблица 50.
Эндоскопические дифференциально-диагностические признаки неспецифического язвенного колита, болезни Крона и эрозивных колитов
Эндоскопический признак | Неспецифический язвенный колит | Болезнь Крона | Эрозивные колиты |
Протяженность поражения кишки | Чаще диффузное, редко (во время лечения) многоочаговое | Чаще очаговое, многоочаговое, реже диффузное | Чаще сегментарное |
Поражение прямой кишки | Почти в 100% случаев | Менее 50% случаев | Поражается редко |
Поражение подвздошной кишки | Только при тотальных колитах с вовлечением в процесс илеоцекального клапана (7—10%) | Поражается часто или изолированно в форме илеоколита | Не поражается |
Характер просвета | В тяжелых случаях деформирован, сужен, неправильной формы, в легких — изменений нет | Сужен в фазе выраженного воспаления до стенозов | Не изменен |
Циркулярные складки | При легком течении расширены, в активной фазе исчезают | В фазе инфильтрации уплощены, затем отсутствуют | Сохранены, за исключением тяжелых сосудистых поражений |
Инфильтрация стенки кишки | Выражена при тяжелых формах | Выражена во всех фазах | Отсутствует |
Цвет слизистой оболочки | Различные оттенки красного цвета | От бледно-желтого до выраженной гиперемии | На непораженных участках обычного цвета |
Поражение слизистой оболочки | Сплошное | Сплошное | Очаговое |
Сосудистый рисунок | Отсутствует | Отсутствует | Обычно четко прослеживается |
Поверхность слизистой оболочки | Зернистая | Неровная («булыжная мостовая») | Ровная, гладкая, исключая выраженные сосудистые нарушения |
Характер язвенных дефектов | Различные по величине, форме и глубине эрозии и язвы | Продольные трещины, обширные глубокие язвы | Равномерные поверхностные эрозии |
Края язвенных дефектов | Нечеткие | Четкие | Четкие |
Контактная кровоточивость | Выражена | Выражена | Не выражена |
Псевдополипы | Множественные | Множественные | Отсутствуют |
Стенозы | Редки | Очень часты | Нет |
Наружные и внутренние свищи | Редки | Часты | Нет |
Наложения на слизистой оболочке | Гной, слизь, фибрин | Гной, слизь, фибрин | Кровь, слизь |
Примечание: эрозивные колиты могут быть проявлением инфекционного (микробного или паразитарного) заболевания, глистной инвазии (шистоматоз), сосудистых поражений (капилляротоксикоз, ревматизм), осложнением септического или травматического шока и др.
Сравнительная характеристика эндоскопических данных болезни Крона, ишемического колита, неспецифического язвенного колита, туберкулеза кишечника
Эндоскопические данные | Болезнь | Ишеми | Неспецифи | Тубер |
Поражение прямой кишки | + | + | +++ | + |
Поражение илеоцекальной области | +++ | + | + | +++ |
Стриктуры | +++ | +++ | + (при малигнизации) | +++ |
Дискретные язвы слизистой оболочки | +++ | +++ | 0 | +++ |
Картина «булыжной мостовой» | +++ | 0 | 0 | 0 |
Участки отечной сине-багрового цвета слизистой оболочки | 0 | +++ | 0 | 0 |
Изъязвления неправильной формы на фоне гиперемии слизистой оболочки | + | + | +++ | + |
Продольное (вдоль оси кишки) расположение язв | +++ | 0 | 0 | 0 |
Поперечное расположение язв | 0 | 0 | 0 | +++ |
Образование рубцов на месте язв | 0 | 0 | 0 | +++ |
Примечание: (+++) — наибольшая частота признака- (0) — отсутствие признака.
Таблица 52.
Сравнительная характеристика основных рентгенологических признаков болезни Крона, ишемического колита, неспецифического язвенного колита, туберкулеза кишечника
Рентгенологические признаки | Болезнь | Ишеми | Неспецифи | Туберку |
Язвы различной величины | +++ | +++ | +++ | +++ |
Сегментарность поражения | +++ | +++ | 0 | +++ |
Стриктуры | +++ | +++ | + | +++ |
Преимущественная локализация | Множе | Селезе | Любая | Илеоцек |
стриктур | ственная | ночный | (при малигнизации) | аль- |
Симптом «отпечатка большого пальца» | 0 | +++ | 0 | 0 |
Симптом «булыжной мостовой» | +++ | 0 | 0 | 0 |
Симптом Штирлина (сморщивание, втяжение, незаполнение барием слепой кишки) | 0 | 0 | 0 | +++ |
Симптом «пустоты» (оттеснение петель подвздошной кишки к периферии) | 0 | 0 | 0 | ++ |
Псевдодивертикулы | ++ | ++ | 0 | ++ |
Примечание: (+++) — наибольшая частота признака- (0) — отсутствие признака.
Таблица 53.
Клинический дифференциальный диагноз ишемического колита
Показатель | Язвенный колит | Болезнь Крона | Ишемический колит |
Возраст в начале заболевания (годы) | 10-30 | 30-40 | 60 и более |
Течение заболевания | Хроническое, рецидивирующее- тенденция к малигнизации | Хроническое | Острые эпизоды |
Сопутствующие заболевания | Воспаление радужной оболочки, артрит, пиодермия | Мегалобластическая анемия, свищи | Поражения артерий, коллагеновые болезни, диабет |
Локализация | Левая половина или вся толстая кишка с обязательным вовлечением прямой кишки | Любой отдел толстой кишки, обычно с вовлечением прямой кишки | Селезеночный изгиб, прямая кишка почти никогда не вовлечена |
Рентгенологические признаки | Укорочение, отсутствие складок толстой кишки | Расщелины, стойкие контрастные пятна | Полипоидные изменения, трубчатые сужения, образование мешочков |
Таблица 54.
Внекишечные поражения при неспецифическом язвенном колите
Органы и системы | Частота поражения и особенности проявления |
Суставы | У 20—25% больных поражаются крупные суставы. Возможны моноартриты. Тенденция к миграции воспаления в суставах. Спондилит и изолированный сакроилеит. Артриты возникают при обострениях неспецифического язвенного колита или предшествуют им. Сочетание артритов с поражениями кожи и глаз |
Глаза | Частота 5—10%. Преимущественно увеит, возможны кератит, эписклерит, ретробульбарный неврит, конъюнктивит |
Кожа и слизистые оболочки | Узловатая эритема (1—3%) чаще на предплечьях и голенях. Гангренозная пиодермия (1—4%) при тяжелых формах заболевания с поражением всей толстой кишки. Афтозный и язвенный стоматит, глоссит, гингивит (15—24%) при тяжелых атаках |
Печень | У 25% больных жировая инфильтрация, хронический активный гепатит, амилоидоз, перихолангит и другие |
Почки | Камни почек 2,2% |
Поджелудочная | Панкреатит |
Рис. 2. Осложнения язвенного колита (схема по S. С. Truelove и Р. С. Reynell)
Принципы лечения болезни Крона
- Эмоциональная поддержка больного.
- Механически и химически щадящая диета с повышенным содержанием белка, витаминов, исключением молока, ограничением количества клетчатки.
- Частичное или полное парентеральное питание.
- Сульфасалазин, кортикостероиды, азатиоприн, метронидазол, циклоспорин А, гипербарическая оксигенация (в различных сочетаниях).
Принципы диетического и медикаментозного лечения различных форм неспецифического язвенного колита
Примечание: дозы преднизолона указаны для взрослых. Сульфасалазин: от 3 до 5 лет — 1—3 г/сут, 6—10 л —2—4 гсут. старше 10 л — 2—5 г/сут. Сапазопиридазин: до 5 л — 0,5 г/сут, старше 5 л —0,75—1,5 г/сут. При тяжелых формах применяются иммунодепрессанты.