Дисбактериоз кишечника - болезни кишечника у детей
Состав микрофлоры пищеварительного тракта регулируется присутствием питательных веществ, строением органов и их слизистой оболочки, объемом и pH пищеварительных секретов, перистальтикой, различными антимикробными факторами, взаимоотношением отдельных видов микроорганизмов. На ее состав опосредованно влияют сезон года, характер питания, возраст, эмоциональный стресс. Способность здорового организма к саморегуляции обеспечивает быстрое восстановление нарушенного постоянства нормального биоценоза.
Описано множество факторов, способствующих формированию воспалительного процесса в различных отделах системы пищеварения. Общим звеном в сложном патогенезе заболеваний кишечника является дисбаланс кишечной микрофлоры, который у одних больных может быть следствием заболевания, у других — пусковым механизмом болезни.
Нарушение микробиоценоза кишечника приводит к расстройству его моторной, переваривательной и всасывательной функций. При дисбактериозе ограничивается поступление в организм пластического и энергетического материала, усиливается поступление токсинов и аллергенов, нарушаются все виды метаболизма и иммунитет. В раннем детском возрасте дисбиоз кишечника, кроме формирования хронических заболеваний органов пищеварительного тракта, способствует также развитию дистрофии, анемии, витаминной недостаточности, пищевой аллергии, вторичного иммунодефицитного состояния, а также генерализации инфекционного процесса вплоть до септикопиемии.
Дисбактериоз кишечника не является самостоятельным заболеванием и не может трактоваться как основной диагноз. В то же время лечение дисбактериоза должно быть последовательным и непрерывным до получения стойкого клинического эффекта и нормализации микробного пейзажа. В противном случае течение основного заболевания кишечника будет неблагоприятным, так как дисбактериоз снижает эффективность других видов лечения.
Таблица 71.
Распределение микроорганизмов в пищеварительном тракте
Норма | Отдел желудочно- кишечного тракта | Патология |
0—10+3 Грибы, стрептококки, молочнокислые бактерии | Желудок | до 10+9 Различные бактерии, преимущественно грамположительные и кокки |
10+2 Молочнокислые бактерии | Двенадцатиперстная | до 10+9 Фекальный тип |
10+4 Стрептококки, энтеробактерии, бактероиды | Тощая кишка | » |
10+5 Стрептококки, энтеробактерии, бактероиды | Проксимальный отдел подвздошной кишки | » |
10+5—10+9 Фекальный тип | Дистальный отдел подвздошной кишки | |
10+12 Различные бактерии | Ободочная кишка |
Таблица 6.72.
Основные роды микроорганизмов кала
^ 90% | < 10% | |
Неспорообразующие анаэробы | ||
90% | 10% | |
Бактероидес | Фузобактерия | Энтеробактерия |
Бифидобактерия | Пропионибактерия | Энтерококки |
Эубактерия | Лактабациллы | Аэробик споринг бацилла |
Анеробик кокки | Клостридия |
Механизм влияния микроорганизмов на моторную активность толстой кишки
Стимулирующее действие | Ингибирующее действие |
Пролиферация | Метаболизм первичных желчных кислот |
Таблица 74.
Влияние микрофлоры на всасывание в ободочной кишке
Деятельность микрофлоры | Влияние на всасывание |
Метаболизм муцинов | Усиление |
» углеводов | » |
» других веществ | » |
Уменьшение площади поверхности слизистой оболочки | Уменьшение (?) |
Избыточное заселение тонкой кишки | Уменьшение |
Таблица 75.
Влияние микроорганизмов на секрецию в ободочной кишке
Деятельность микрофлоры | Влияние на секрецию |
Продукция токсинов (например, токсин холерного вибриона) | Усиление |
Образование оксипроизводных жирных кислот | » |
Метаболизм диоксипроизводных желчных кислот | Уменьшение |
Образование диоксипроизводных желчных кислот | Усиление |
Увеличение проницаемости слизистой оболочки (при заболеваниях кишечника) | » |
Продукция простагландинов | » |
Избыточное заселение тонкой кишки | » |
Критерии нормы кишечной микрофлоры
Микрофлора | Норма |
Бифидобактерии | 10+7 и выше |
Общее количество кишечной палочки | 300—400 млн/г |
Кишечная палочка со слабовыраженными ферментативными свойствами | до 10% |
Лактозонегативные энтеробактерии | до 5% |
Кокковые формы в обшей сумме микробов | до 25% |
Гемолизирующий стафилококк по отношению ко всем кокковым формам в % | 0 |
Энтерококки | 10+4—10+6 |
Микробы рода протея | 0 |
Грибы рода кандида | 0 |
Патогенные микробы семейства кишечных | 0 |
Гемолизирующая кишечная палочка | 0 |
Экзогенные и эндогенные причины дисбактериоза
Алиментарные — пища, не содержащая бифидогенных факторов (например, пресные адаптированные смеси).
Экологические — поступление с пищей (и грудным молоком) пестицидов, химикатов, токсинов, антибиотиков и гормонов.
Инфекционные — бактерии, грибки, вирусы (респираторные и гепатит).
Лекарственные — антибиотики, сульфаниламидные препараты, цитостатики, гормоны.
Болезни желудочно-кишечного тракта — возможна смена причинно-следственных связей.
Врожденные и приобретенные нарушения иммунитета — фагоцитарной защиты, клеточного и гуморального звена и другие.
Показания к исследованию микробного пейзажа
- длительные дисфункции кишечника невыясненной этиологии;
- реконвалесценты после дизентерии при затяжном течении заболевания или бактериовыделении;
- инфекционные заболевания с кишечными расстройствами, вызванными длительным лечением антибиотиками и сульфаниламидами;
- частые респираторные вирусные заболевания и проявления аллергического диатеза;
- ослабленный соматический фон у недоношенных и новорожденных детей, получающие раннее искусственное вскармливание;
- гипоиммунные состояния;
- дети с врожденным и приобретенным синдромом нарушенного мембранного пищеварения и всасывания;
- хронические расстройства питания;
- хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и гельминтозы.
Таблица 77.
Классификация дисбактериоза у детей
Клиническая форма | Вид | Тяжесть (по соотношению анаэробы : аэробы) | Степень |
Латентная Локальная (или местная) | Изолированный (стафилококковый, протейный, грибковый и др.) Ассоциированный (протейно-клеб-с иеллезный и др.) |
| Компенсированная |
Пример диагноза. Дисбактериоз, локальная форма, ассоциированный вид (протейно-грибковый), I степень тяжести, субкомпенсированный.
Таблица 78.
Клинические признаки дисбактериоза кишечника
Клиническая форма | Симптомы |
Латентная (субклиническая) | При наличии патогенных факторов микробный пейзаж нарушен, но реакции организма еще нет |
Клиническая форма | Симптомы |
Генерализованная (не более 10%) | С бактериемией — периодическая бактериемия и лихорадка от 1 ч и более, сопровождается бактериурией, лейкоцитурией, бактериохолией. |
Примечания: дополнительным признаком дисбактериоза кишечника является глистная или протозойная инвазия. Как правило, у больных дисбактериозом отмечается не менее 3 бактериологических признаков.
В зависимости от длительности и тяжести дисбактериоза кишечника могут отмечаться: желудочно-кишечная диспепсия (срыгивания, рвота, сниженный аппетит), вторичная энтеральная недостаточность (симптомы селективной или тотальной мальабсорбции, мальдигестии), задержка физического и нервно- психического развития, аллергия (при формировании энтероколита).
Бактериологические признаки дисбактериоза кишечника:
- снижение или исчезновение колоний бифидофлоры;
- снижение или повышение общего количества кишечной палочки;
- увеличение количества кишечной палочки с измененными ферментативными свойствами;
- уменьшение количества полноценной кишечной палочки;
- увеличение количества энтерококков;
- наличие условно-патогенной флоры.
Таблица 79.
Определение тяжести дисбактериоза кишечника по отношению компонентов в биоценозе
Примечание: при определении степени тяжести дисбактериоза кишечника прежде всего учитывают клиническую симптоматику.
Характеристика микробных ассоциаций у детей раннего возраста в зависимости от алиментарного фактора и критерии дисбиотических отклонений
Эубиоз (1д КОЕ/г) | Дисбиотические | ||
Группы микроорганизмов | при грудном вскармливании | при | отклонения от нормы |
Анаэробная ассоциация — 95-99% | |||
общее количество анаэробов | 9-10 | 8,5-10 | Ниже lg 8,5 |
бифидобактерий | 9-10 | 8-9 | lg 7 и ниже |
бактероидов | 7-8 | 8-9 | lg > 9 и < 7 |
клостридии (сульфитредуцируюшие) | Отсутствуют *** | В отдельных случаях до lg3 | lg 3 и более |
общее количество аэробов | 7-8 | 7,5-8,5 | Выше lg 9 |
Лактобацилл | 6-7,5 | 7-8 | lg 5 и ниже или снижение кислотообразования |
с типичными свойствами | 7-8 | 7-8 | lg 8,5 и выше lg 6 и ниже |
с измененными * биологическими свойствами | Отсутствуют | Не более 10% | 20% и более |
Стрептококки | 6,5-7,5 | 7,5-8,5 | Гемолизирующие штаммы |
Энтерококки | 5-7 | 7-8 | Доминирование в аэробной флоре |
Общее количество стафилококков | 3-5 | 4-6 | lg 6,5 и выше |
Стафилококки, коагулирующие плазму | Отсутствуют ** | Периодически до 1-3 | lg 4 и выше |
Бактерии рода Proteus | Отсутствуют | До 1-3* | lg 4 и выше |
Общее количество дрожжей и дрожжеподобных грибов | 1-3,5 | 2-4 | lg 4 и выше |
Грибы рода Candida | Отсутствуют | Отсутствуют *** | lg 4 и выше |
* кишечные палочки с замедленным гидролизом лактозы, цитратассимилируюшие и слизеобразующие представители семейства энтеробактерий- гемолизирующие штампы кишечных палочек и другие.
** периодическое выделение условно-патогенных микроорганизмов до lg 3 у 20% практически здоровых детей отмечается в последние годы многими авторами.
*** не выявляются при посеве 1 мл разведения фекалий 1:10.
Таблица 81. Унифицированная рабочая классификация фаз развития дисбактериоза в кишечнике детей раннего возраста
Фазы и критерии дисбактериоза
1. Латентная фаза | II. Пусковая фаза | III. Фаза растормаживания и агрессии аэробных ассоциаций | IV. Фаза ассоциативного дисбактериоза |
Превышение общего количества анаэробов над общим количеством аэробов | Общее количество анаэробов равно или превышает общее количество аэробов | Общее количество анаэробов равно или ниже общего количества аэробов Снижение содержания бифидобактерий ниже lg 6 | Общее количество анаэробов равно или ниже общего количества аэробов |
Снижение количества бифидобактерий до lg 7 | Снижение содержания бифидобактерий ниже lg 7 | Снижение содержания лактобацилл ниже lg 5, снижение их кислотообразования и антагонистической активности | снижение кислотообразующей и антагонистической активности |
Снижение количества лактобацилл до lg 5 или снижение только кислотообразования | Снижение содержания лактобацилл ниже lg 5 и/или снижение их кислотообразования | Снижение количества полноценных эшерихий (менее 50%) Нарастание лактозоотрицательных, гемолизирующих или цитратассимилирующих энтеробактерий | Размножение ассоциации из 4—7 представителей условно- патогенной флоры Обнаружение массивного роста Proteus vulgaris, P. mirabilis, P. Retgerella и т. п. и увеличение их протеолитической активности |
Содержание кишечных палочек с измененными биологическими свойствами составляет около 20% | Изменение содержания кишечных палочек (более lg 8,5 или менее lg 6) | Размножение представителей родов Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia и т. п. до lg 5 и выше |
Фазы и критерии дисбактериоза
1. Латентная фаза | II. Пусковая фаза | III. Фаза растормаживания и агрессии аэробных ассоциаций | IV. Фаза ассоциативного дисбактериоза |
Размножение некоторых представителей условно- патогенной флоры до lg 3 (например, S. aureus или Р. mirabilis, или P. vulgaris и т. п.) | Нарастание (более 20%) количества лактозоотрицательных или цитратассимилирующих вариантов энтеробактерий (представителей родов Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Hafniie и т. п.) | Появление гемолитических стрептококков, стафилококков и энтерококков Размножение ассоциаций из 2—3 представителей условно- патогенной флоры до lg 5—6 и выше (например, S. aureus + Proteus mirabilis, или S. aureus + p-гемолитические стрептококки, S. aureus + Klebsiella pneumonia + E. agglomerans). Появление сульфи- тредуцирующих клостридий до lg 4—5 | Содержание бактерий родов Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter и т. п. достигает lg 5 и выше, возможно вегетирование нескольких видов одного из этих родов (например, Klebsiella pneumonia + К. oxytoca, Enterobacter aerogenes + E. agglomerans и т. п.) |
Критерии оценки роли условно-патогенных энтеробактерий при острых кишечных заболеваниях и дисбактериозе
Критерии | Острые кишечные заболевания, вызванные условно-патогенными бактериями | Дисбактериоз |
Клинические проявления | Острое начало, умеренно выраженные симптомы интоксикации- синдром гастроэнтерита (энтерита, энтероколита, гастроэнтероколита)- быстрое исчезновение клинических симптомов (1—3 дня) | Различные проявления дисфункции кишечника- отсутствие симптомов интоксикации- длительное течение заболевания |
Анамнестические | Отсутствие хронических заболеваний пищеварительного тракта- отсутствие сведений о применении антибиотиков в течение 6 мес | Наличие хронического энтероколита, гастрита, заболеваний гепатобилиарной системы, антибактериальная терапия по поводу различных хронических заболеваний- период реконвалесценции после острой кишечной инфекции |
Лабораторные данные, посев | Отсутствие патогенных возбудителей- выделение условно-патогенного микроба в первые дни болезни в монокультуре- быстрое исчезновение возбудителя | Выделение условно-патогенных микробов на 6—7-й день болезни- выделение микробных ассоциаций и монокультур, часто меняющихся |
Количественные исследования испражнений на дисбактериоз | Незначительные изменения микрофлоры | Более глубокие изменения микрофлоры (с появлением гемолитических форм, полным исчезновением нормальной кишечной палочки), длительное нарушение микрофлоры |
Таблица 83.
Специализированные продукты для коррекции дисбактериоза кишечника у детей раннего возраста [45, 46]
Группа продуктов | Название продуктов |
Кисломолочные продукты | Ацидофильная смесь «Малютка», «Крошечка», Росток, Виталакт кисломолочный, Биолакт адаптированный, Балбобек, Биолакт обогащенный. |
Группа продуктов | Название продуктов |
Биологические активные добавки (БАД) | БАД-lЛ (с лизоцимом) |
Принципы лечения дисбактериоза кишечника
Терапия дисбактериоза кишечника включает в себя терапию основного (гастроэнтерологического, иммунодефицитного, соматического) заболевания и этапное лечение дисбактериоза.
ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА
- Изменение химизма кишечника: грудное молоко или/и лечебные кисломолочные смеси, обогащенные защитными факторами и биологически активными добавками (ацидофильная «Малютка», Виталакт, Бифиллин, Бифидок, Бифидолакт, Биолакт и др., БАД с лизоцимом, иммуноглобулином, бифидобактериями, Хилак форте). Коррекция водно-солевого гомеостаза.
- Подавление роста условно-патогенной флоры: бактериофаги (моно-, ди- и полифаги) или нитрофураны, производные оксихинолина, хлорхинальдон, хлорофиллипт интетрикс. Короткие курсы антибиотиков и фунгицидные препараты. Адсорбенты (активированный уголь, полифепан, смекта, энтеросгель).
- Нормализация флоры, улучшение количества и качества стула: последовательное или комбинированное введение биопрепаратов (начиная с бифидобактерий) в полной терапевтической дозе длительностью от 10 до 30 дней в зависимости от степени тяжести дисбактериоза. Ферментные препараты. Жирорастворимые витамины. Антигистамины. Иммунокоррекция по данным иммунограммы (пентоксил, тималин, тактивин, продигиозан и др.).
- Поддерживающая терапия: уменьшение дозы биопрепаратов до 2 нед, фитотерапия, иммунокоррекция, витаминопрепараты, лечение основного заболевания.
Длительность этапов зависит от клинической формы и тяжести дисбактериоза, индивидуальных свойств организма.
- Противорецидивное лечение: проводится в течение 2—3 лет весной и осенью с применением бактериофагов, биопрепаратов, лизоцима, ферментов, витаминов, травяных отваров. Отдельные компоненты применяют после интеркуррентных заболеваний в качестве профилактики дисбактериоза.
Таблица 84.
Разовые дозы препаратов, регулирующих равновесие кишечной микрофлоры
Препарат | Возраст, годы | Способ применения внутрь | Курс лечения | ||||
до 1/2 | 1/2-1 | 1-3 | 3-5 | старше | |||
Бифидумбактерин, дозы | 1-2 | 2-3 | 3-4 | 3-4 | 6-8 | 1—3 раза в сутки за 30 мин до еды | 3—4 нед * |
Лактобактерин сухой, дозы ** | 1-2 | 2-3 | 3-4 | 4-6 | 6-10 | 2—3 раза в сутки за 40 мин до еды | 10 дней — 2 мес и более |
Лактобактрин молочный, дозы ** | 10-15 | 20-50 | 50-100 | 50-100 | 100 | 1—2 раза в сутки за 30 мин до еды | » |
Линекс, ** капли | 1 | I | 1-2 | 2 | 2 | 3 раза в сутки перед едой или во время еды | Индивидуально |
Тревис, *** капсулы | 1/2 | 1/2 | 1 | 1 | 1 | 3 раза в сутки за 30 мин до еды | » |
Колибактерин | — | 1 | 2 | 3-4 | 3-4 | 2 раза в сутки за 30—40 мин до еды | 21—60 дней |
Колибактерин, таблетки, дозы | — | ; | — | 3-4 | 3-4 | 2—3 раза в сутки за 1 — 1,5 ч до еды | » |
Бификол, дозы | — | 2 | 3-4 | 3-5 | 5-6 | 1—2 раза в сутки за 30 мин до еды | 3—4 нед |
Бактисубтил, (Флонивин) капсулы | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | до 3 лет 3—4 раза в сутки, с 3 до 12 лет 4—6 раз между кормлениями или в пишу | 2—4 нед |
Препарат | Возраст, годы | Способ применения внутрь | Курс лечения | ||||
до 1/2 | 1/2-1 | 1-3 | 3-5 | старше | |||
Хилакфорте, капли | 5—10 | 10—15 | 15-20 | 15-20 | 15-20 | 2—3 раза в сутки перед или во время еды | Индивидуально |
Бактериофаг *** колипротейный, мл | 10 | 15-20 | 15-20 | 25-30 | 25-30 | 2 раза в сутки за 1 — 1,5 ч до еды и в клизме | 2—3 курса по 3 дня с интервалом в 3 дня |
Бактериофаг *** стафилококковый, мл | 5-10 | 10-15 | 10-15 | 20-25 | 20-25 | 2 раза в сутки за 1 — 1,5 ч до еды или в клизме | От 3 дней до 2—3 курсов по 5 дней с интервалом в 3 дня |
Бактериофаг *** синегнойный, мл | 5-10 | 10-15 | 10-15 | 20-30 | 20-30 | >> | |
Бактериофаг *** комбинированный жидкий, мл (стафило- , стрептококковый, коли, псевдомонас, протеи) | 5 | 5-10 | 5-10 | 10 | 10 | 2 раза в сутки за 1 ч до еды (детям до 1 года высокие клизмы 5—20 мл) | 10—15 дней индивидуально |
Интестифаг, мл *** (стафило-, энтерококковый, протеи, синегнойная палочка) | 5 | 5 | 3 раза в день (либо в клизмах 2 раза в день, либо сочетания способов введения) | 3 курса по 3 дня с перерывом в 3 дня |
* при энтероколитах и НЯК доза и длительность лечения увеличиваются.