Надежда - досье рака

Понятие «надежда на излечение», позволяющее онкологическим больным только оценить вероятность своего выживания, не отличает их сколько-нибудь существенно от всех остальных людей.
Продолжительность жизни здорового населения выражается кривой, сначала полого спускающейся, затем, с возрастом, идущей вниз по все более крутой линии. Для каждого типа рака прогноз «надежды на излечение» следует выразить временем Т. Т — это время с момента постановки диагноза, после которого кривая, выражающая популяцию больных без рецидивов, становится параллельной кривой, выражающей здоровое население того же возраста. Для некоторых типов рака Т=5 лет. Это означает, что, если больной за пять лет не имел рецидивов, у него много шансов на излечение. Однако это правило не является абсолютным для каждого индивида наблюдаемой группы больных.
Следовательно, можно сказать, что лечение дает «надежду на исцеление» определенному количеству больных, страдающих потенциально смертельной болезнью (но не на 100%), когда суммарная кривая выживания без рецидивов или продолжительность первичной ремиссии становится параллельной кривой здорового населения или когда эта кривая остается на уровне плато (в случае молодых больных). Суммарная продолжительность полноценной жизни детей, заболевших острым лимфолейкозом, представляет плато для половины больных через пять лет после активной иммунотерапии, которой предшествовала химиотерапия.
После одного только местного лечения рака, к сожалению, встречаются рецидивы, и на пятом году, поэтому в таблицах, дающих «надежду на излечение», следует указать процент больных, не имеющих рецидивов через пять и десять лет. Лишь такие таблицы будут соответствовать критериям научной объективности и этики. Таблицы должны также отражать результаты, полученные в зависимости от локализации опухоли, так как расположение первичной опухоли существенно влияет на исход болезни (табл. 2).

Таблица 2
Безрецидивное течение болезни на 5-й и 10-й год после одного только местного лечения некоторых злокачественных опухолей с учетом их характеристики

Результаты одного лишь местного лечения рака не очень обнадеживают, но недавно получены более оптимистичные результаты химиотерапии и активной иммунотерапии. Оба вида лечения применялись систематически после местных методов лечения. Эти новые комбинации как минимум для шести видов рака резко изменили, выпрямили нисходящие кривые. Внушают надежду и результаты лечения некоторых злокачественных опухолей, первично диссеминированных, таких, как острый лимфолейкоз и болезнь Ходжкина, которые даже при самых тяжелых проявлениях оставляют надежду на полное выздоровление.
Данные таблицы, отражающие результаты местного лечения, более достоверны, чем сведения о количестве живых через пять лет. Они снимают камень с души некоторых врачей, которые подчас стесняются предложить оперированному больному с неплохим пятилетним прогнозом дополнительное общее лечение. Нельзя забывать, что рак чаще всего сразу является общим заболеванием. Современные методы лечения более не беспомощны перед генерализованными формами рака, если взять от них все, что они могут дать.
И все-таки остается проблема прогноза для каждого больного. Он может выражаться в истинном «выздоровлении», как, например, в большинстве случаев рака кожи (кроме меланомы), либо в «надежде на излечение», как при большинстве других злокачественных опухолей. Задача состоит в том, чтобы узнать или угадать отсутствие (или наличие) невидимой остаточной болезни, вызванной несколькими клетками, которые не были убиты противоопухолевыми препаратами или отделились от первичной опухоли до ее хирургического удаления или облучения- эти клетки породят видимые метастазы лишь тогда, когда их число будет достаточно большим, что зависит также от места их расположения.
Идеально было бы иметь метки этих клеток, маркеры, отмечающие их присутствие. Само собой разумеется, что все явления, известные под названием «паранеопластические синдромы», указывают на наличие опухоли или ее рецидива. В настоящее время продолжается поиск некоторых веществ, продуцируемых клетками опухоли, таких, как: а) эмбриональные антигены (один из них, а-фетопротеин почти специфичен для рака печени, другой часто встречается в крови при опухолях пищеварительного тракта и назван обнаружившими его Гольдом и Буртеном канцероэмбриональным)- б) гормоны, из которых одни специфичны для определенных опухолей (гонадотропины при хорионэпителиоме плаценты и яичка), а другие могут продуцироваться злокачественными опухолями (гормон коры надпочечника, стимулирующий функцию других желез внутренней секреции, действует подобно гормону, выделяемому в норме гипофизом) — это кальцитонин и простагландины- в) ферменты, в частности фосфатазы, вырабатываемые клетками опухоли предстательной железы- г) белки, обладающие свойствами антител и продуцируемые клетками опухоли (например, миеломы), или казеин молока и лизоцим, содержащиеся в различных клетках- д) химические медиаторы, выделяемые клетками некоторых опухолей нервной ткани- е) полиамины.
Больных следует регулярно подвергать тщательному опросу и клиническому обследованию. Виды и частота обследований определяются видом самого опухолевого заболевания. При этом необходимо уточнить, что: не существует универсального теста, пригодного для ранней диагностики рецидива- модификации некоторых тестов и дозировок, специфичных или неспецифичных для определенного вида опухоли, свидетельствуют об их росте лишь в том случае, когда отмечается какая-то динамика показателей в ходе болезни- самые чувствительные тесты позволяют выявить рёдицив только тогда, когда он достигнет определенного объема. Лабораторные данные могут даже при наличии оставшихся клеток опухоли длительное время оставаться отрицательными вплоть до появления клинически определяемого рецидива.
Поэтому для подавляющего большинства больных врачу приходится определять прогноз в терминах вероятности, основываясь на многофакторном анализе: месте поражения, прорастании окружающей ткани, сохранности или опухолевом поражении регионарных лимфатических узлов, наличии или отсутствии отдаленных метастазов, микроскопическом типе опухоли, темпах ее роста, иммунных реакциях и других особенностях больного.
Для прогноза лимфогранулематоза очень важное значение имеют локализация пораженных лимфатических узлов и микроскопическое их строение. Микроскопическое исследование часто дает представление об иммунных реакциях больного: при форме заболевания, богатой лимфоцитами, играющими первостепенную роль в иммунитете, прогноз намного лучше, чем при форме, бедной этими клетками.
Недавно Мортон показал важность этих иммунных реакций, изученных с помощью тестов, основанных на измерении кожной реакции на антиген, в том числе на динитрохлорбензол (ДНХБ): из 19 больных оперированных по поводу рака, у одного, давшего положительную реакцию на ДНХБ, через полгода был отмечен рецидив: у остальных 18 больных, давших отрицательную реакцию, рецидива не было.
Последнее замечание относится к опухолям малого объема. Прогноз при таких опухолях условно считается хорошим, однако отмечается противоречие между высоким процентом больных, находящихся в хорошем состоянии на пятый год после операции, и продолжающимся снижением кривой выживания, идущей параллельно или почти так же, как при других формах рака. Эти данные должны заставить задуматься тех врачей, кто полагает возможным отказаться от дополнительного лечения больных, оперированных по поводу «маленького» рака.