Логистика лечения - досье рака
Видео: Лечение меланомы с метастазами в Израиле - реальный отзыв
Видео: Beholder [ #3 ] 20000 на лечение дочери.
МЕТОД ПОСТРОЕНИЯ ЛОГИКИ ЛЕЧЕНИЯ (ЛОГИСТИКА)
В данном разделе мы остановимся на проблеме выбора для каждого больного такой стратегии лечения, которая представляется наилучшей (на основе результатов экспериментальных и клинических исследований) и даст ему возможность подвергнуться оптимальной схеме лечения с учетом его собственных психологических особенностей: в этом суть логистики.
Она играет главенствующую роль в определении прогноза. Это доказано многими примерами. Так, женщин с хорионэпителиомой можно вылечить почти в 90% случаев, если своевременно начать применять соответствующую химиотерапию- недостаточное же лечение не оставляет им никакой надежды на выживание. Кривая жизни больных с острым лимфолейкозом может после комбинированного лечения средствами химио- и иммунотерапии выйти на плато, что равноценно «надежде на излечение». Однако это плато гораздо выше для больных, которые с самого начала заболевания лечились по этой схеме, чем для тех, кто приступил к лечению с некоторым опозданием. Как видим, прогноз варьирует в зависимости от первоначального лечения больного. Метод лечения женщин, больных раком молочной железы, более не должен зависеть от взглядов того врача, к которому они обратились, обнаружив опухоль. Решение должно быть принято после обсуждения тактики лечения различными специалистами. Это решение позволит сэкономить терапевтические средства, в частности самые «агрессивные»: в некоторых случаях можно удовлетвориться ограниченным хирургическим вмешательством (при условии дополнения операции другими средствами лечения), мало калечащим больную, а значит, психологически лучше переносимым, причем отдаленные результаты будут мало чем отличаться от более радикальных операций
Некоторые химиотерапевтические препараты, особенно их сочетания, могут временно поражать костный мозг, резко снижая количество лейкоцитов в крови и тем самым ослабляя защиту против инфекций. Следовательно, когда требуется применить химиотерапевтическое лечение, чреватое подобным осложнением, необходимо защитить больного от любой инфекции извне, по крайней мере на время и после применения лекарств. С этой целью в исследовательском центре госпиталя Поль-Брус в Вильжюифе были построены безмикробные, так называемые асептические палаты. Наш пятнадцатилетний опыт показал важность такого метода. Этот и близкие к нему способы противомикробной защиты, основанные на тех же принципах, применяются во всех крупных онкологических больницах мира.
Решающую роль играет личность врача, которому первоначально доверяется больной. В зависимости от его квалификации и огранизационных способностей результаты лечения, т. е. безопасность, надежда на исцеление и психологический настрой больного могут быть совершенно различными.
Во Франции существуют разные организационные структуры для лечения злокачественных опухолей. Имеется около 20 специализированных автономных, называемых полуобщественными, противораковых центров. Медицинская бригада состоит из терапевта-онколога, специалиста по лучевой терапии и, по крайней мере, одного хирурга. Решение о лечении каждого больного принимается на консилиуме этой тройки.
Противораковые центры, в которых лечат около 15— 20% больных, превосходно оснащены, особенно всем необходимым для лучевой терапии- их персонал состоит из опытных онкологов-терапевтов г. К сожалению, родственников больных нередко отпугивает название центров — они боятся, что это может сказаться на моральном состоянии больных.
В медицинских учреждениях общего профиля — общественных больницах и частных клиниках (в которых лечится 80—85% онкологических больных) — хирурги оперируют опухоли, анатомическая локализация которых относится к их специальности- в нескольких больницах и во многих частных клиниках созданы отделения лучевой терапии. Онкологическое отделение должно было бы существовать в каждой крупной больнице или частной клинике, по крайней мере, там, где имеется отделение лучевой терапии, однако пока только два прототипа таких отделений созданы в общественных больницах. В них, как и положено, в состав медицинского персонала входят профессора или доктора наук по онкологии.
Нет нужды говорить о том, что число таких отделений следует увеличить. В США, например, они имеются в каждой университетской клинике и больницах .
Преимущество больниц общего типа и частных клиник заключается в том, что в этих заведениях отделения не называются «онкологическими» и домашний врач теоретически имеет возможность выбрать для своего пациента на каждом этапе лечения того хирурга, специалиста по лучевой терапии или онколога, которых он считает наиболее квалифицированными. Кроме того, он может обратиться в отделение за советом по поводу показаний к лечению в том или ином случае, если, по его мнению, онколог более объективен в выборе метода местного лечения, чем хирург или специалист по лучевой терапии.
Национальный профсоюз интернов больниц, по инициативе которого в 1976 г. были организованы «Генеральные штаты здоровья», рекомендовал онкологическую логистику в список тем для исследования. Члены комиссии, занимающейся этой тематикой, сочли неразумным увеличить число противораковых центров в их настоящей форме. При постоянно увеличивающемся использовании лекарственных средств, потребность в лучевой терапии существенно не возрастет. Последние данные убеждают, что химиотерапию необходимо проводить систематически всем больным после местного лечения для предупреждения метастазов. Наиболее гибким, дешевым и соответствующим требованиям лечения решением представляется открытие онкологических отделений в клинических университетских центрах (КУЦ), которые не прикреплены к противораковому центру. Врачи этих отделений должны работать в тесном сотрудничестве с другими врачами, хирургами и специалистами КУЦ и больниц общего типа для формирования бригад, необходимость в которых очевидна для улучшения качества лечения.
Желательно, чтобы между противораковыми центрами, онкологическими отделениями и частными клиниками, занимающимися вопросами онкологии, существовали сотрудничество и обмен информацией. Наряду с аттестатом по общей и экспериментальной онкологии необходимо учредить диплом по клинической онкологии, что позволит шире проводить работу по этой дисциплине. Необходимо также срочно увеличить число ставок заведующих клиникой, профессоров (докторов наук) и других преподавателей онкологии, чтобы удовлетворить резко возросшие потребности в этой области. Деятельность различных учреждений, где лечат онкологических больных, нуждается в координации, а возможно, и контроле за персоналом и оборудованием.
Однако не следует устанавливать слишком жестких правил, ограничивающих деятельность того или иного отделения, центра, института или учреждения и сдерживать энтузиазм бригады, стоящей у истоков развития, важного для международного соревнования.
Таковы рекомендации, относящиеся к специализированным учреждениям и самим специалистам. Ясно, что они представляют далеко не все учреждения и не всех врачей, участвующих в онкологической деятельности. Здесь главенствующую роль играют домашний врач и консультанты, к которым он обращается.
В самом деле, именно домашний врач чаще всего впервые ставит диагноз, так как с ним в первую очередь советуется пациент, обнаружив беспокоящие его симптомы болезни. Именно он, врач-практик, впервые назначает дополнительные исследования, позволяющие подтвердить диагноз.
Разнообразие лечебных учреждений, перечисленных выше, их преимущества и недостатки лишь подчеркивают ту важную роль, которую может и должен играть домашний врач в выборе стратегии и логики лечения рака. Он один a priori знает, перенесет ли больной и его семья без психологического ущерба консультацию и возможное пребывание в противораковом центре. Он решает вопрос о показаниях к лечению, прежде чем направить больного к хирургу, радиологу или онкологу. И он совершенно прав в своем желании с согласия семьи и самого больного выбрать того специалиста, который непосредственно будет вести лечение. Он должен настаивать, чтобы специалист, которому он доверяет своего больного, консультировал его по поводу дальнейших этапов лечения. Все, о чем мы говорили,— неотъемлемое право и обязанность домашнего врача, позволяющие ему обеспечить максимальную безопасность, физическое и душевное спокойствие, в которых так нуждается его больной.
Среди важных задач домашнего врача следует отметить также наблюдение за больным, когда тот после хирургической операции, облучения и медикаментозного лечения (с различной надеждой на исцеление, но очень редко нулевой) возвращается к прежней деятельности. Именно домашнему врачу предстоит решать проблемы лечебного и психологического порядка после хирургического вмешательства на глотке, удаления молочной железы, ампутации конечности, наложения искусственного заднего прохода.
Вести неизлечимого больного до самого конца и максимально облегчать его страдания — тяжкая, деликатная, но важная и благородная миссия домашнего врача. Такому больному чаще всего приходится сталкиваться с множеством проблем. С одними из них домашний врач легко справляется сам, другие требуют помощи специализированных отделений (в частности, для лечения метастазов и возможных множественных функциональных осложнений самым эффективным, хотя и паллиативным, методом является применение средств, препятствующих росту опухоли, в первую очередь облучение и химиотерапия). Так иногда удается коррегировать кахексию, которая считалась несомненным признаком наступающего печального конца, и нередко устранять различные биохимические расстройства, инфекции, анемию. Очень часто снимают боли, которые сейчас лишь в исключительных случаях не поддаются лечению противоопухолевыми, противоболевыми средствами в сочетании с нейролептиками и транквилизаторами. Иногда прибегают к хирургическому вмешательству на чувствительных нервных путях.
Однако роль домашнего врача впредь не должна ограничиваться только этими нелегкими задачами — от обнаружения рака до помощи умирающим, включая тех больных, которые из-за болезни или лечения оказались в тяжелом положении. В его функции входят и дополнительные, более легкие задачи.
Одна из них состоит в применении средств химио- и иммунотерапии против возможной остаточной болезни- он выбирает их вместе со специалистами, но чаще всего назначает и контролирует самостоятельно. Вторая заключается в выявлении и контроле «самодиагноза» тех опухолей, которые могут быть обнаружены больными, как, например, рак молочной железы или шейки матки.
Хотя важность выявления опухолей не вызывает сомнения (ибо, чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем лучше прогноз заболевания), тем не мепее активное выявление опухолей используется еще недостаточно. Главная причина, на мой взгляд, в том, что его считают массовой профилактической мерой, которая не привлекает отдельных людей и, более того, отпугивает их. Стоимость же осмотра очень высока, поэтому кое- кто склонен утверждать, что такие мероприятия нерентабельны.
Подобное заключение вполне соответствует истине при массовых профилактических осмотрах, как показали некоторые обследования, осуществленные в ряде стран. Так, в обследовании, которое включало 8152 человека, рак был обнаружен лишь у 0,5% из них. Профилактические обследования, проводимые диспансерами или консультациями при общественных организациях, не встречают энтузиазма даже в США, где обычно население поддерживает различного рода анкеты. Всего 26% американцев готовы согласиться на профилактический осмотр раз в году, 17% склонны к эпизодическим обследованиям. На мой взгляд, эта сдержанность объясняется целым рядом причин: осмотр производится неизвестными врачами, чья квалификация сомнительна- сами врачи не заинтересованы в случайных пациентах- осмотр производится «поточным методом», поэтому не исключено, что могут быть допущены психологические оплошности, и т. д.
Специализированный профилактический осмотр для выявления отдельных определенных опухолей, бесспорно, гораздо полезнее. Его проходят больные, которые предварительно побывали на консультации у специалиста . Эксперимент в Луисвилле дал весьма оптимистичные результаты. Он проводился среди пациентов больниц, клиник и консультаций планирования семьи и заключался в ежегодном обследовании женщин с симптомами, типичными для рака шейки матки или способствующими его развитию.
Результаты следующие: частота обнаружения злокачественных опухолей I стадии в течение 15 лет возросла с 37 до 66,7%- соотношение раков in situ, т. е. еще не распространившихся в ткани, по отношению к уже растущим ракам возросло с 0,15 до 2,7%- число больных явным раком шейки матки, выявляемым ежегодно, уменьшилось на 38%. Стоимость выявления одного случая рака оценена в 850 долл.
Такой профилактический осмотр выгоднее предыдущих, к тому же он осуществим в рамках имеющихся медицинских организаций. Вместе с тем и он обладает серьезным недостатком, а именно все возрастающей узкой специализацией медиков, дезориентирующей больного и во многом лишающей его доверия к осмотру специалистом по одному какому-нибудь органу, которого часто интересуют лишь расстройства этого органа: занимаясь его лечением, он проходит мимо серьезного заболевания другого органа. Что толку, если гинеколог, успокаивая женщину по поводу состояния шейки матки, пропускает у больной лимфогранулематоз, а онколог, не находя у пациента опухоли, не распознает гипертонию или тяжелый диабет!
Анализ положительных и отрицательных сторон рассмотренных систем приводит нас к единственно верному выводу: проводить профилактические осмотры с целью выявить злокачественное заболевание должен лечащий врач. Именно он способен лучше, чем врачи диспансера и специалист, оценить степень риска заболевания, зная генетическую предрасположенность семьи (большинство членов которой он лечит или лечил), профессиональные условия, уклад жизни и, наконец, среду, которая окружает больного.
Практикующие врачи хорошо знают факторы, усиливающие риск развития опухолей различных локализаций. Ясно, что в каждом отдельном случае необходимо сосредоточить вимание на тех локализациях, в которых образование опухоли наиболее вероятно.
Выявление опухолей с учетом степени риска оправданно и с финансовой точки зрения. Как было установлено в ходе экспериментов в Луисвилле, выявление рака шейки матки обходится в 850 долл., если осмотру подвергаются все женщины, и 337,5 долл., если он проводится только у женщин старше 30 лет. Стоимость осмотра женщин, родивших одного ребенка до 20 лет, составляет 355,5 долл., а женщин, которые были замужем и не беременели,— 1093,7 долл.
Существует признак, позволяющий относить людей к группе повышенного риска заболеть злокачественной опухолью, он представляет" большой теоретический интерес и практическую ценность — интерес объясняется универсальностью этого признака, а ценность тем, что «фактор риска» позволяет выявить заболевание на довольно ранней стадии. Я имею в виду наличие в анамнезе больного ранее излеченного рака, даже при превосходном отдаленном прогнозе. Случаи множественных раков являются довольно частыми, и потому их нельзя рассматривать как предмет систематического исследования: у 5,1% больных злокачественными новообразованиями вторичная опухоль развивается либо одновременно с первичной, либо позднее. В 2,8% случаев вторичный рак поражает не ту анатомическую зону, в которой была первая опухоль. В других случаях опухоль поражает парные органы. Частота рака второго органа особенно высока при опухолях молочной железы. По данным Мёртеля, в течение 10 лет после операции по поводу рака молочной железы у 3,7% больных развивается опухоль второй железы. Риск возникновения рака второй молочной железы в • пять раз выше, чем риск заболеть этой болезнью у женщин данной популяции, причем он вдвое выше у женщин до 50 лет, чем в более позднем возрасте. Двусторонний рак яичников выявляется еще чаще: его частота варьирует от 20 до 90%, но до сих пор не удалось дифференцировать новую опухоль от метастаза. Одновременное или последовательное развитие рака яичек происходит примерно в 2,2% случаев. Двустороннее поражение почек часто наблюдается при эмбриональных опухолях.
Здесь следует упомянуть о риске возникновения нового рака у больных, излеченных в первый раз с помощью интенсивной химиотерапии: так, например, у больных, вылеченных от болезни Ходжкина, он примерно в 25 раз чаще.
Помимо этих особых случаев, само собой разумеется, что активное выявление опухолей может иметь место только при поражении органов, которые легко доступны обследованию и в которых достаточно часто возникает рак в излечимой форме.
При возложении на домашнего врача ответственности за выявление опухолей преследуются другие цели, в частности моральная поддержка заболевших: зная среду и психологическую атмосферу, в которой живет больной, лечащий врач, как никто другой, способен с наибольшей деликатностью сказать о заболевании. Кроме того, больные обычно охотнее доверяются своему лечащему врачу для проведения профилактических обследований, чем врачам диспансера.
Напрашивается вопрос: располагает ли домашний врач достаточным временем? Это зависит от тоге, насколько разумно и рационально он организует работу. Больше всего времени при обследовании занимает опрос больного. Для экономии опрос можно заменить ответами на специальные анкеты, которые позволяют выявить аномалии или заостряют внимание на данных, нередко пропускаемых даже при самом внимательном собеседовании.
Проверка системы активного выявления онкологических заболеваний, проведенная в Толидо (США), показала, что целесообразно доверить это дело практикующим врачам. Программа осуществлялась поэтапно, началась она с информационной кампания, в ходе которой женщинам рекомендовали обратиться к своему лечащему врачу. Последний заполнял упрощенную анкету, производил гинекологическое обследование, брал из влагалища мазок на цитологический анализ и пересылал его в лабораторию. Лаборанты заносили результаты на карточку, одну копию направляли врачу, другую — в центр статистического контроля (последний регистрирует данные, наблюдает за пациентами, у которых выявлены какие-либо отклонения, и ежегодно напоминает о дате нового обследования). На протяжении пяти лет под контролем находилось свыше 100 000 женщин, из них более 2/3 женщин старше 30 лет. За 10 лет число больных раком шейки матки, распространяющимся за пределы органа, снизилось с 9,6 до 4,3%, а число раков in situ увеличилось с 0,8 до 1,8%. Другой опыт, проведенный в канадской провинции Британская Колумбия, охватывал несколько сотен тысяч женщин, которых наблюдали 12000 врачей, дал не менее оптимистичные результаты .
Разумеется, домашние врачи в состоянии решить задачу выявления злокачественных новообразований лишь в том случае, если в стране имеются необходимые организационные структуры, в частности специализированные лаборатории, и если население достаточно просвещено в санитарном отношении, чтобы понять важность этой профилактической меры.
Воспитанием населения должны заниматься не только лечащие врачи, но и средства массовой информации, школа, административные власти. Большую пользу приносит показ кинофильмов и раздача брошюр, как это делают, например, «Лиги против рака» в разных странах.
Вряд ли нужно подчеркивать, что выявление опухоли и профилактика неразрывны. И опять-таки домашнему врачу следует доверить общую профилактику (хотя это не снимает ответственности с врача на производстве, призванного выявлять и устранять факторы профессионального риска). Делать это необходимо по нескольким соображениям. Прежде всего потому, что большинство профилактических мер сводится к лечению предраковых повреждений и состояний, а это подразумевает их выявление. Это нужно и потому, что лечащий врач лучше других знает генетические и патологические факторы, способствующие возникновению рака и имеющиеся у его пациентов, а также экзогенные канцерогенные воздействия, с которыми они сталкиваются.
Сказанное означает, что социальному страхованию выгоднее открыть медицинскую консультацию для выявления и профилактики рака с более полным возмещением затрат больных, чем в обычной консультации.
