Офтальмохромоскопия при помутнениях прозрачных сред - офтальмохромоскопия
Вопрос о различимости деталей дна глаза в бескрасном свете при помутнениях прозрачных сред представляет интерес как с практической точки зрения, так и потому, что литературные данные по этому вопросу противоречивы, а теоретические обоснования этих данных неясны.
Affolter (1916) утверждает, что при наличии помутнений в стекловидном теле детали дна глаза видны при исследовании в бескрасном свете лучше, чем в обычном. Несмотря на то, что такая особенность офтальмоскопии в бескрасном свете являлась бы очень ценным качеством ее, Vogt (1925) в большой работе по офтальмоскопии в бескрасном свете не упоминает об этом наблюдении.
Serr (1937), изучавший картину дна глаза при помутнениях прозрачных сред с применением различных источников света, нашел, что исследования в бескрасном свете не дают никаких преимуществ по сравнению с обычным исследованием.
Что касается теоретической стороны этого вопроса, то при первой же попытке обосновать, почему в бескрасном свете при наличии помутнений в прозрачных средах могут лучше выделяться детали на дне глаза, мы сталкиваемся с серьезными трудностями. Эти трудности могут нас скорее привести к выводу, что при наличии помутнений, например в стекловидном теле, детали на дне глаза должны быть видны в бескрасном свете хуже, чем в обычном, смешанном свете.
Действительно, если мы будем рассматривать стекловидное тело с помутнениями в нем как мутную среду в физическом смысле этого понятия, то надо принять, что лучи в такой среде будут распространяться, подчиняясь закону Релея, который гласит, что интенсивность рассеянного в мутной среде света пропорциональна частоте его в четвертой степени или, что то же самое, обратно пропорциональна длине волны в четвертой степени. Другими словами, лучи с меньшей длиной волны рассеиваются в мутной среде сильнее лучей с большей длиной волны.
Именно этим, как известно, объясняется тот факт, что при помутнениях прозрачных сред глаза диск зрительного нерва кажется более красным, чем это есть в действительности.
С точки зрения интересующего нас вопроса это означает, что бескрасный свет, который по своему составу является преимущественно коротковолновым светом, рассеивается мутной средой сильнее, чем обычный смешанный свет. Красные лучи, которые лучше всего проникают через мутную среду, в составе бескрасного света совершенно отсутствуют. Соответственно и освещенность дна глаза при этом должна быть меньше, чем при обычном смешанном свете. Эти рассуждения верны для очень густых помутнений, почти полностью поглощающих коротковолновые лучи. Что касается менее густых помутнений, которые в какой-то степени пропускают коротковолновые лучи, то тут начинают действовать иные факторы, действительно способствующие улучшению видимости некоторых деталей на дне глаза. К этим деталям относятся сосуды и кровоизлияния на дне глаза, которые в силу контраста между черными сосудами и более светлым дном проявляются лучше, несмотря на сниженную освещенность глазного дна. Таким образом, при густых помутнениях детали дна глаза должны быть видны в бескрасном свете хуже, чем в обычном. При неинтенсивных же помутнениях, наоборот, сосуды и кровоизлияния должны быть видны в бескрасном свете лучше, чем в обычном.
Проведенные нами сравнительные исследования дна глаза в бескрасном и обычном свете при помутнении прозрачных сред показали справедливость приведенных выше соображений. При очень густых помутнениях, когда в обычном свете едва можно было определить местоположение диска зрительного нерва, мы не видели никаких преимуществ и при офтальмоскопии в бескрасном свете. Это можно проиллюстрировать следующим наблюдением.
Больной П., 30 лет. Диагноз: рецидив перифлебита сетчатки правого глаза. Острота зрения правого глаза 0,07, левого глаза 1,0. Зрение на правом глазу понизилось неделю назад. Два года назад находился на стационарном лечении в клинике по поводу перифлебита сетчатки на этом же глазу.
При исследовании правого глаза в проходящем свете в стекловидном теле обнаружено большое количество плавающих помутнений в виде крупных комьев, нитей и диффузной мути. При офтальмоскопии в обычном свете дно видно в очень густом тумане. Едва удается различить местоположение диска зрительного нерва. При усилении освещения путем перекала лампы электроофтальмоскопа контуры диска видны несколько лучше.
При исследовании дна глаза в бескрасном свете контуры диска видны значительно хуже. Помутнения, находящиеся непосредственно перед ним, стали менее прозрачными и более контрастными, чем диск.
Такое ухудшение различимости едва заметных в обычном свете деталей дна глаза при наличии густых помутнений в стекловидном теле отмечалось при исследовании в бескрасном свете неоднократно. В то же время у больных с менее густыми помутнениями различимость сосудов и кровоизлияний в бескрасном свете оказывалась явно лучшей.
У больной Л. из-за помутнения стекловидного тела дно глаза было видно в тумане. В бескрасном свете удалось уточнить, что буроватый очажок в макулярной области, едва заметный в обычном свете, является кровоизлиянием. Несколько выше этого кровоизлияния было обнаружено еще одно, совершенно неразличимое в обычном свете. Лучше видны были сосуды и кровоизлияния при офтальмоскопии в бескрасном свете и у других больных с неинтенсивными помутнениями в стекловидном теле.
Таким образом, клинические исследования подтвердили предположение, что свет, лишенный красных лучей, вопреки утверждению Affolter (1916), не обладает повышенной проницаемостью и не в состоянии проникнуть сквозь такие помутнения, которые являются непроницаемыми для лучей смешанного света.
Только те детали, которые и при нормальной прозрачности сред видны в бескрасном свете лучше, чем в обычном, будут лучше видны и при не очень густых помутнениях именно в силу контраста с дном глаза.
Свойство лучей с меньшей длиной волны рассеиваться в помутнениях сред глаза сильнее лучей с большей длиной волны приводит также к тому, что дно глаза при помутнениях сред окрашивается не в обычный для бескрасного света сине-зеленый цвет, а в желто-зеленый. Это объясняется тем, что синие лучи больше остальных рассеиваются помутнениями и в меньшем количестве достигают дна глаза, а отразившись от дна, подвергаются вторичному рассеиванию и в глаз наблюдателя попадают в меньшем количестве, чем остальные лучи, входившие в состав бескрасного света. Оставшиеся желтые и зеленые лучи придают поэтому дну глаза желто-зеленый оттенок.
Такое изменение цвета дна глаза при офтальмоскопии через полупрозрачные среды глаза заставило провести сравнительное исследование больных с помутнениями прозрачных сред, в частности с помутнениями стекловидного тела, также и в желто-зеленом свете. При этом оказалось, что детали дна глаза видны лучше, чем в обычном и в бескрасном свете.
Почему при помутнениях прозрачных сред глаза некоторые детали глазного дна выступают при исследовании в желто-зеленом свете лучше, чем в бескрасном? Это можно объяснить тем, что при применении желто- зеленого света уменьшается вуалирующее действие коротковолновых лучей. Последние при применении обычного или бескрасного света в большем количестве отражаются частицами, плавающими в стекловидном теле. Кроме того, в желто-зеленом свете дно глаза кажется более светлым, чем в бескрасном, поэтому темные сосуды и кровоизлияния выделяются на этом фоне более контрастно. Применение желто-зеленого освещения во многих случаях позволяло различить сосуды и кровоизлияния при таких помутнениях, когда ни в обычном, ни в бескрасном свете рассмотреть какие-либо детали на дне глаза было невозможно.
