Кистовидная дегенерация сетчатки - офтальмохромоскопия

 
Кистовидные полости в сетчатке обнаружил Blessig (1865) при патологических исследованиях энуклеи рованных глаз. Одним из первых подробно описал патологическую анатомию этих кистовидных образований А. В. Иванов (1869). Он же высказал взгляд о роли нарушения питания сетчатки в этиологии образования в ней кист. Эту точку зрения подтвердил В. Н. Архангельский (1924) на основании изучения большого патоморфологического материала.
Преимущество офтальмоскопии в бескрасном свете для выявления кистовидных образований в сетчатке отметил еще Vogt (1925, 1934). В справедливости этого утверждения мы имели возможность убедиться на ряде наблюдений, когда кистовидная дегенерация обнаруживалась только при исследовании в бескрасном свете (рис. 178, 179). В то же время, как указывалось, не менее ценным для выявления кист является исследование в непрямом красном свете.

КИСТОВИДНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ МАКУЛЫ (рис. 178—179)

178 В обычном свете едва заметны патологические изменения в области желтого пятна.
179 В бескрасном свете видны кистовидные образования в области желтого пятна и двухконтурные рефлексы.

Улучшение различимости кистовидных образований как в бескрасном, так и в непрямом красном свете связано с тем, что при этом становятся доступными наблюдению перемычки сохранившейся ткани сетчатки между кистовидными полостями.
Эти перемычки при обычном исследовании даже в прямом виде почти неразличимы.
При кистовидной дегенерации, как правило, образуются множественные кисты, плотно прилегающие друг к другу, особенно в макулярной области, которая превращается при этом в многокамерное образование.
В бескрасном свете «стенки» этих полостей становятся видны в виде светлых тонких линий, ограничивающих отдельные полости. Благодаря тому, что ячейки плотно прилежат и сдавливают друг друга, они часто принимают полигональную форму.
Такую картину кистовидной дегенерации в области желтого пятна Vogt (1925) назвал макулой в виде пчелиных сот. Это сравнение вряд ли можно считать удачным. У большинства наблюдавшихся нами больных центральная камера оказывалась намного больше других, расположенных вокруг нее. Вся фигура скорее напоминала головку цветка, чем пчелиные соты.
Дополнительным признаком кистовидной дегенерации макулы является исчезновение фовеального рефлекса или появление на этом месте ложного фовеального рефлекса, отличающегося от истинного тем, что он как изображение, образованное выпуклым зеркалом, перемещается в ту же сторону, что и источник света.
В непрямом красном свете кистовидные полости приобретают своеобразный вид более светлых, чем фон, полостей, окруженных светящейся каемкой (см. рис. 153). У части больных в непрямом красном свете наблюдались кисты, которые не были видны и при исследовании в бескрасном свете. Это можно объяснить глубиной расположения подобных кист. По-видимому, глубокие кисты лучше выявляются при просвечивании сетчатки, чем при исследовании в коротковолновом свете, отражающемся преимущественно от ее поверхности.
Кистовидные образования наблюдались у больных с длительно протекавшими увеитами и иридоциклитами, у большинства больных с непроходимостью центральной вены сетчатки, при резко выраженных застойных сосках, при возрастных изменениях дна глаза и у больных с отслойками сетчатки. Чаще всего изменения обнаруживались в желтом пятне, реже на периферии сетчатки или одновременно в желтом пятне и на периферии.
У 3 больных кистовидные образования были частично заполнены кровью. Кровь располагалась так, что образовывался горизонтальный уровень, как при преретинальном кровоизлиянии. В том, что кровь находится в полости, где она может перемещаться, можно было убедиться, меняя положение больного.

180. Схематическое расположение крови в кистовидных полостях при смене положения головы больного.
а — в сидячем положении- б — в лежачем положении (на боку)- в — через 5—6 минут лежания на боку.

У больного В. с непроходимостью центральной вены сетчатки при исследовании в бескрасном и непрямом красном свете были обнаружены отдельные кистовидные полости в макуле, неразличимые при обычном исследовании. В бескрасном свете при сидячем положении больного найдены овальные кисты и установлено, что они частично заполнены кровью, образовавшей горизонтальный уровень, как это видно на схематическом рисунке 180, а.

ТРОМБОЗ ВЕТВИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ СЕТЧАТКИ (рис. 181-184)
После того как больной был уложен на бок, кисты приняли вид лежачих овалов. Наблюдая за ними в течение нескольких минут, можно было проследить, как кровь медленно стекала по стенке кисты (рис. 180, б) и через 5—6 минут находилась на нижней стенке. Уровень крови при этом снова стал горизонтальным (рис. 180, в). При подъеме больного кровь снова заняла свое первоначальное положение (см. рис.

1. а).

181 На дне правого глаза по ходу нижнего височного пучка сосудов видно большое количество кровоизлияний. Сетчатка между диском зрительного нерва и пораженным участком мутная, набухшая. На сетчатке у края диска мелкие, четко очерченные очажки (исследование в обычном свете).
182 В бескрасном свете вдоль многих артерий видны боковые сопровождающие полосы. Часть артерий имеет неравномерный калибр. В центре желтого пятна большая киста и несколько мелких, вплотную к ней примыкающих.

Обнаружение кистовидной дегенерации нередко дает возможность уточнить клиническую картину заболевания или понять особенности ее течения. Так, у больной с острой непроходимостью ветви центральной вены сетчатки обнаружение кистовидной дегенерации макулы позволило объяснить причину повторного снижения зрения.
Больная К., 46 лет, поступила в клинику с жалобами на снижение зрения на левом глазу. Острота зрения левого глаза 0,6-0,7.
При офтальмоскопии в обычном свете установлена типичная картина непроходимости центральной вены сетчатки левого глаза. В бескрасном свете в макулярной области кистовидные изменения не обнаружены.
Через 10 дней после первичного исследования больная отметила, что зрение на левом глазу снова ухудшилось. Действительно, при повторном исследовании оказалось, что острота зрения снизилась до 0,1. В то же время при офтальмоскопии в обычном свете (рис. 181) новые изменения в области желтого пятна не найдены. При исследовании в бескрасном свете в центре желтого пятна обнаружены большая киста и несколько мелких, вплотную к ней примыкающих (рис. 182). Эти же кисты стали еще лучше видны при исследовании в непрямом красном свете (рис. 183). В синем свете кисты не видны (рис. 184).

ТРОМБОЗ ВЕТВИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ СЕТЧАТКИ (рис. 181—184)
Мы имели также возможность наблюдать редкие случаи, когда с помощью офтальмохромоскопии можно было доказать превращение кисты сетчатки в отверстие в желтом пятне.
Больной М. Диагноз: опухоль основания мозга.
Дно обоих глаз в обычном свете: диски зрительных нервов вдвое увеличены в размерах и проминируют на 4,0 D. Сетчатка вокруг застойных сосков и в центральной области мутная, набухшая. Вены резко расширены и извиты. На застойных сосках и вокруг них большое количество кровоизлияний.
При исследовании в бескрасном свете все дно приобрело желто-зеленый цвет. В области желтых пятен обнаружены кистовидные образования- одна большая киста в центре и несколько полостей вокруг нее. В большой кисте на правом глазу видна гифема, перемещающаяся при наклонах головы больного. Точечный рефлекс смещается в ту же сторону, что и офтальмоскоп- это указывает на то, что поверхность сетчатки над кистами выпуклая.
В непрямом красном свете хорошо видны рельефные пузыри в макуле обоих глаз.
При повторном исследовании в бескрасном свете через 2 недели стало видно, что на правом глазу участок желтого пятна соответственно большой центральной кисте приобрел черный цвет.

1. В непрямом красном свете кисты стали особенно хорошо различимы благодаря тому, что их стенки в этом свете видны, как четкие светлые линии.
2. В синем свете лучше видна набухшая сетчатка по ходу сосудистого пучка. Особенно хорошо выделяются светлые экссудативные очаги, едва заметные при исследовании в обычном свете. Кисты в этом свете неразличимы.

В то же время вид мелких кист, окружающих этот участок, совершенно не изменился. Одновременно было отмечено исчезновение фовеального рефлекса. В непрямом красном свете на дне правого глаза центральная киста не видна, в то время как в макуле левого глаза она хорошо различима.
ВАКУОЛЬНЫЙ ОТЕК СЕТЧАТКИ (рис. 185—187)

185 В центральной области видны единичные, правильной круглой формы очажки, по цвету мало отличающиеся от дна глаза (исследование в обычном свете).

Указанные изменения могли явиться только результатом перфорации кисты и образования отверстия на этсм месте. Дно отверстия в макуле в бескрасном свете всегда имеет черный цвет в отличие от кисты, цвет которой, как правило, мало отличается от цвета дна. Исчезновение точечного рефлекса, было обусловлено исчезновением выпуклой поверхности над кистой.
У больного с тяжелым иридоциклитом и кистовидной дегенерацией желтого пятна при исследовании в бескрасном свете удалось проследить, как остаток ткани в виде пленки, прикрывавший перфорированную кисту, некоторое время был связан с краем отверстия, а затем, оторвавшись, оказался в стекловидном теле.

Особое значение имеет диагностика кистовидных образований при отслойке сетчатки и дифференциации их с разрывами, на чем мы более подробно остановимся в разделе, посвященном отслойке сетчатой оболочки.
Несколько отличаются от кистовидной дегенерации изменения сетчатки, которые мы впервые описали (1962) под названием «вакуольный отек сетчатки». Это своеобразное проявление отека сетчатки было выявлено у 2 больных с токсикозом беременности, сопровождающимся нефропатией и выраженным универсальным отеком.
При офтальмоскопии в обычном свете у них были видны в центральной области единичные, правильной круглой формы очажки диаметром до 0,25 ДД. Очажки были заметны фактически только по темной каемке, так как по цвету они не отличались от дна глаза. У больной Т. один очажок находился в области желтого пятна (рис. 185).

ВАКУОЛЬНЫЙ ОТЕК СЕТЧАТКИ (рис. 185—187)

186 В бескрасном свете различимость очажков улучшается мало. Заметны патологические рефлексы сетчатки.
187 В непрямом красном свете видно больше очажков, чем при исследовании в обычном и бескрасном свете. Очаги обнаруживаются не только в области желтого пятна, но и далеко за его пределами. Каждый очаг окаймлен серповидной тенью, так что очаги становятся похожими на пузырьки более светлые, чем окружающее их дно.

Несмотря на это, зрение на данном глазу у нее было снижено незначительно (0,8).
При исследовании в бескрасном свете (рис. 186) различимость очажков улучшилась не намного. В то же время обнаружились патологические рефлексы сетчатки, свидетельствующие о нарушении гладкости, зеркальности поверхности сетчатки, что можно было отнести за счет ее отека.
При исследовании в непрямом красном свете (рис. 187) эти образования стали видны значительно лучше в виде полостей, подчеркнутых типичной парадоксальной тенью. Кроме крупных вакуолей, в этом свете стали видны в большом количестве мелкие образования, расположенные не только в центральной области, но также вокруг диска зрительного нерва. Местами их можно было обнаружить у самого экватора.
При дальнейшем наблюдении выяснилось, что по мере улучшения основного процесса постепенно исчезают и вакуоли в сетчатке. Одновременно исчезают и патологические рефлексы, свидетельствующие об отеке ее. После выздоровления никаких следов вакуолей мы уже не находили. У одной больной на месте крупных вакуолей можно было отметить едва заметные, однако четко очерченные темные пятна. Эти монетовидные пятна лучше всего были видны при исследовании в красном свете.
Таким образом, вакуольный отек сетчатки отличается от кистовидной дегенерации ее тем, что вакуоли располагаются не группами, а отдельными полостями, которые можно найти и у экватора. Они мало отражаются на функции сетчатки, даже если отдельные вакуоли оказываются расположенными в желтом пятне. Эти полости исчезают вместе с ликвидацией отека, иногда оставляя после себя характерную пигментацию глазного дна.