Центральный серозный хориоретинит - офтальмохромоскопия

Видео: Хориоретинит (центральный серозный и другие) - причины, симптомы и лечение

При центральном серозном хориоретините особенно четко выражены преимущества офтальмохромоскопии для выявления тонких изменений глазного дна, характерных для этого заболевания.
Клиническая картина заболевания была подробно изучена японскими авторами (Masuda, 1921- Kitahara, 1936, и др.), хотя впервые его описал еще Graefe (1866). Считалось, что это заболевание особенно часто встречается в Японии, однако работы последних 2—3 десятилетий показали, что оно распространено повсеместно, в том числе в Советском Союзе (Ф. И. Юзефова, 1951- К. Г. Вайнер, 1956- А. Я. Самойлов с соавторами, 1963- Н. Н. Колычев и Г. Д. Зумбулидзе, 1965- О. И. Шершевская, 1966- А. М. Водовозов, 1966). Заболевание не выявляется или неправильно диагностируется из-за применения несовершенных методов исследования глазного дна, в частности офтальмоскопии в обратном виде.
В начальном периоде заболевания больные отмечают внезапное понижение зрения, часто сопровождающееся появлением положительной центральной скотомы в виде коричневого или желтоватого пятна. В пределах пятна предметы кажутся искаженными. При кампиметрии выявляются центральные или парацентральные скотомы. Лучше всего они определяются цветными объектами: синим или красным. Острота зрения оказывается пониженной на несколько десятых, реже падает до сотых. У некоторых больных зрение улучшается при приставлении слабых собирающих линз.
Вначале заболевания при прямой офтальмоскопии в центральной области глазного дна обнаруживается тусклая отечная зона круглой или овальной формы. Размер зоны отека колеблется от 1/2 до 5—6 ДД, а иногда и больше. Отек обусловлен скоплением субретинального экссудата, приподнимающего сетчатку. Проминирование очага в раннем периоде улавливается плохо. Н. Н. Колычев и Г. Д. Зумбулидзе для выявления проминирования пользуются большим офтальмоскопом Гульстранда с бинокулярной насадкой. О. И. Шершевская считает, что проминирование очага можно отчетливо установить в части случаев только при биомикроскопии дна глаза.
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ СЕРОЗНЫЙ ХОРИОРЕТИНИТ (рис. 166—168)

166 При исследовании в обычном свете видны легкая тусклость центральной области дна глаза и кольцевидный рефлекс, окружающий тусклую зону.
167 В бескрасном свете зона поражения выделяется более темным цветом. Сетчатка, окруженная патологическим рефлексом, проминирует. Обнаружен еще один патологический рефлекс по краю центральной ямки. В очаге видны мелкие желтоватые точки — преципитатоподобные отложения.

Проминирующий участок окружен патологическим световым рефлексом. При небольшом отеке он выражен не очень четко. В этих случаях для выявления рефлекса Н. Н. Колычев и Г. Д. Зумбулидзе рекомендуют производить перемещения координатного столика большого офтальмоскопа.
Через 3—5 недель после начала заболевания в сетчатке пораженного участка появляются мелкие светлокоричневые точечные очажки. Со временем они несколько увеличиваются в размерах и приобретают желтый цвет. По мнению О. И. Шершевской, это инфильтраты, расположенные в ткани сетчатки. Kitahara и другие исследователи считают очажки скоплением белка, выпавшего из серозной жидкости, — преципитатами на наружной, отслоенной поверхности сетчатки.
Кроме этих мелких преципитатоподобных очажков, у части больных отмечаются 2—3 хориоидальных очажка размером до 1 диаметра вены на диске. Они расположены, как правило, группами.
При обратном развитии процесса постепенно рассасывается отек и исчезают преципитатоподобные очажки. После резорбции отека, кроме группы светлых хориоидальных очажков, на этом месте отмечается нарушение пигментации в виде небольших участков депигментации, чередующихся со скоплениями пигмента. Эти изменения обратному развитию не подвергаются и остаются на дне глаза как след перенесенного серозного хориоретинита.
Заболевание длится в среднем 2—3 месяца. В легких случаях оно может закончиться в течение 2—3 недель, в тяжелых случаях длится 7—8 месяцев и более. У большинства больных центральный серозный хориоретинит заканчивается восстановлением зрения, хотя у части зрение остается более или менее пони;

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ СЕРОЗНЫЙ ХОРИОРЕТИНИТ (рис. 166—168)

168 В непрямом красном свете обнаружено хориоидальное поражение в виде группы светлых очажков с краевой пигментацией.
женным. Почти у  трети больных отмечаются рецидивы в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет.

Мы наблюдали 32 больных (25 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 20 до 50 лет с центральным серозным хориоретинитом. Почти у половины больных диагноз был поставлен при офтальмохромоскопии или были обнаружены новые детали в клинической картине, нераспознанные при обычной офтальмоскопии.
В бескрасном свете лучше видна зона отека. Улучшение различимости ее связано с рядом факторов. В первую очередь цвет отечного участка становится более темным, чем цвет остального дна. При исследовании в обычном свете он также кажется более темным, однако в бескрасном эта разница в цвете видна более отчетливо.
Проминирование очага даже в тех случаях, когда оно при обычном исследовании едва угадывается или совсем не воспринимается, становится видным благодаря тому, что мелкие сосуды, контрастно выделяющиеся в бескрасном свете, характерно изгибаются при подъеме на проминирующую часть сетчатки.
Особое значение для ранней диагностики имеет обнаружение патологического светового рефлекса, окружающего пораженную область (рис. 166, 167). Этот рефлекс, сразу бросающийся в глаза при исследовании в разгар процесса, в начальной стадии может быть едва уловим. Образуется он на границе проминирующей зоны и обусловлен тем, что поверхность сетчатки в месте подъема играет роль вогнутого зеркала. Чем более выражено проминирование очага, тем, естественно, кривизна поверхности больше и тем четче рефлекс. Если проминирование незначительное, то рефлекс едва заметен. Кроме того, местами, где подъем сетчатки очень пологий, рефлекс может совсем не образоваться. При этом он имеет вид не кольца, а более или менее короткой дуги.

В случаях, когда рефлекс едва намечается на отдельных участках, свойство бескрасного освещения усиливать рефлексы оказывается особенно полезным для ранней диагностики. У 3 больных диагноз центрального серозного хориоретинита был поставлен на основании обнаружения дуговой полоски рефлекса.
Кроме этого рефлекса, в бескрасном свете можно наблюдать еще два менее постоянных рефлекса. Один из них образуется по краю центральной ямки и имеет вид кольца (рис. 167). Это рефлектирующее кольцо по размерам значительно меньше, чем круговой рефлекс у основания очага. Нужно думать, что этот рефлекс не что иное, как видоизмененный, патологический макулярный рефлекс. То, что диаметр его меньше диаметра макулярного рефлекса,объясняется тем, что при выпячивании области центральной ямки углубление сохраняется только в центральной части ее, а склоны уплощаются.
Кроме циркулярных рефлексов в центре очага, у ряда больных был отмечен точечный рефлекс, образованный, по-видимому, вершиной проминирующего очага как выпуклым зеркалом. Этот точечный, вершинный рефлекс по форме напоминает фовеальный. Отличить их можно только потому, что ложный фовеальный рефлекс при смещении офтальмоскопа движется в ту же сторону, что и источник света, в то время как истинный фовеальный рефлекс движется в противоположную от направления движения офтальмоскопа сторону.
У больного Б. наблюдались одновременно оба точечных рефлекса. У этого больного желтое пятно было расположено не в центре проминирующего очага, а несколько в стороне. Сохранившаяся центральная ямка являлась источником истинного фовеального рефлекса, а вершина очага — ложного. Эти рефлексы при движениях офтальмоскопа смещались в противоположных направлениях.
У некоторых больных у края очага можно было наблюдать двухконтурные рефлексы и складки сетчатки. Чаще складки появлялись при обратном развитии процесса.
В бескрасном свете, как правило, лучше видны мелкие преципитатоподобные очажки. У 2 больных мы обнаружили в бескрасном свете эти очажки не через 3 недели после начала заболевания, как большинство авторов, а в первые дни заболевания. Не исключено, что при обычных методах исследования они становятся доступными наблюдению, только достигнув известной величины.
У 3 больных преципитатоподобные очажки были видны в бескрасном свете не лучше, а хуже, чем в обычном. По-видимому, это было связано с глубиной их расположения и степенью прозрачности сетчатки. При помутнениях ее объекты, расположенные в глубоких слоях, в бескрасном свете видны хуже, чем при обычном исследовании.
В желто-зеленом свете можно было отметить, что рисунок нервных волокон исчезает у края отечной зоны. Этот феномен аналогичен явлению, наблюдаемому при отслойке сетчатки, когда на отслоенной части ее различимость рисунка нервных волокон значительно ухудшается. По-видимому, это связано с условиями освещения: появление проходящего света смазывает рисунок нервных волокон, который лучше всего виден в отраженном свете.
Исследования в красном свете также позволили выявить ряд особенностей в клинической картине и течении центрального серозного хориоретинита. У 28 из 32 исследованных больных в непрямом красном свете был обнаружен скрытый очаг в виде светлого пятна, по форме и размерам соответствующего проминирующему участку. Края скрытого очага, как правило, совпадали с местоположением рефлекса, окружающего проминирующую зону.
На фоне этого относительно большого светлого поля можно было различить небольшие, еще более светлые, чем фон, очажки, хорошо видимые благодаря пигментации по краю и скоплению глыбок пигмента между ними. У части больных эти очажки можно было рассмотреть и при исследовании в обычном свете. Многие авторы считают эти хориоидальные очажки редким и, как правило, поздним проявлением заболевания.
При исследовании в непрямом красном свете оказалось, что эти очажки служат одним из самых ранних проявлений процесса и встречаются они у большинства больных. Они обнаруживались и у тех больных, которые отмечали начало процесса за несколько дней до поступления в клинику. Необходимо отметить, что у значительной части больных при исследовании в обычном свете хориоидальные очажки не были видны и обнаруживались только при исследовании в непрямом красном свете (рис. 168).
Частое нахождение очагов, к тому же в самом раннем периоде заболевания, говорит в пользу точки зрения Nakamura, что эти образования являются первичными очагами поражения при центральном серозном хориоретините, против чего возражает Horniker (1937). Он, как и ряд других авторов, считает, что в основе этого заболевания лежит ангиоспазм сосудов сетчатки. В качестве доказательства того, что хориоидальные очаги являются не первичными, а вторичными изменениями, Horniker приводит свои наблюдения, из которых следует, что очаги в сосудистой оболочке обнаруживаются только при обратном развитии процесса. Раннее обнаружение хориоидальных очагов у большинства больных при исследовании в непрямом красном свете говорит о несостоятельности во всяком случае этого доказательства ангиоспастической этиологии процесса.
При изучении местоположения первичных хориоидальных очажков обращает на себя внимание, что они всегда расположены эксцентрично по отношению к отечной зоне сетчатки и желтому пятну. Мы ни разу не находили их в центре макулы.
Выявление новых деталей в клинической картине центрального серозного хориоретинита при офтальмохромоскопии облегчает раннюю диагностику заболевания.
Больной Л. был направлен на консультацию в связи с жалобами на внезапное падение зрения (до 0,03) на правом глазу и отсутствием объективных данных, которые могли бы объяснить такое снижение зрения. При исследовании в обычном свете, кроме тусклости центральной области сетчатки, других изменений не обнаружено.
В бескрасном свете центральная область явно отличается более темным цветом от остального глазного дна. По характерному изгибу мелких макулярных сосудов стало заметно, что вся эта область слегка проминирует. В пределах приподнятой сетчатки видны точечные серо-желтые очажки, совершенно неразличимые при обычном исследовании. Снизу отечная область окаймлена тонким, едва заметным патологическим рефлексом. На сетчатке у верхнего края отечной зоны видны единичные двухконтурные рефлексы.
В желто-зеленом свете хорошо видно, что рисунок нервных волокон заканчивается у края отечной зоны.
В красном свете обнаружен обширный скрытый очаг в виде зоны просветления, по площади равный отечному участку. Выше желтого пятна обнаружены два светлых овальных очажка размером около диаметра вены. Очажки окаймлены пигментом.
Еще более характерный случай, подчеркивающий значение офтальмохромоскопии для раннего выявления центрального серозного хориоретинита, имел место в связи с исследованием больного М. При консультативном осмотре в поликлинике, где не было офтальмохромоскопа, на основании жалоб больного и исследования дна глаза в обычном свете нами был подтвержден диагноз ретробульбарного неврита, поставленный окулистом поликлиники. При повторном офтальмохромоскопическом исследовании в бескрасном свете был обнаружен дуговидный рефлекс, расположенный у нижнего сосудистого пучка. В непрямом красном свете стал виден большой скрытый очаг в виде зоны просветления, захватывающий всю макулярную область. Больной был госпитализирован с диагнозом центрального серозного хориоретинита. Последующее течение заболевания подтвердило этот диагноз.
В исходе процесса в центральной области остаются участки депигментации. Они лучше видны при исследовании в красном свете. В отдельных случаях, когда после ликвидации процесса область желтого пятна казалась неизмененной, в непрямом красном свете можно было обнаружить явное нарушение пигментации. В бескрасном свете после перенесенного центрального серозного хориоретинита можно найти в макуле мельчайшие очажки пылевидного помутнения, которые при исследовании в обычном свете, как правило, неразличимы.