Пылевидное помутнение сетчатки - офтальмохромоскопия
ПЫЛЕВИДНОЕ ПОМУТНЕНИЕ СЕТЧАТКИ (рис. 175-177)
- Основные формы расположения очажков пылевидного помутнения сетчатки в макулярной области.
а — в виде кольца (в центре желтого пятна видны только отдельные точки)- б — в виде компактной группы, расположенной в центре желтого пятна- в — равномерное расположение очажков по всему желтому пятну.
Довольно часто нам приходилось наблюдать в сетчатке очень мелкие очажки, которые обнаруживались преимущественно при исследовании в бескрасном свете. Эти мельчайшие очажки чаще всего были видны в желтом пятне и особенно часто при старческих поражениях его.
Впервые о подобных образованиях упомянул Frost (1896), который привел их в своем атласе под названием «металлические точки». То, что позже они почти не описывались, объясняется тем, что эти образования даже при исследовании в прямом виде видны настолько плохо, что в большинстве случаев пропускаются. Однако достойно удивления, что Vogt (1925) в работе по офтальмоскопии в бескрасном свете только упоминает об этих очажках. Мы при исследовании в бескрасном свете находили эти изменения настолько часто (у 49 больных из 410 исследованных), что сочли необходимым описать их (1963) более подробно.
Как было указано, эти очажки являются относительно более редкой находкой при исследовании в обычном свете (рис. 175) по сравнению с бескрасным. Так, из 49 больных они были видны в обычном свете только у 7.
При исследовании в бескрасном свете было установлено, что очажки располагаются преимущественно в области желтого пятна и имеют вид белесоватых мельчайших или белых точек (рис. 176). 
175. Пылевидное помутнение сетчатки в обычном свете.
Они настолько малы, что если их много, то желтое пятно кажется посыпанным пылью или мукой. Величина отдельных мелких точек колеблется от размеров, которые находятся на границе возможности различить их даже при исследовании в бескрасном свете, до несколько более крупных точек, когда они становятся видны и при исследовании в обычном свете.
176. Пылевидное помутнение сетчатки в бескрасном свете.
Другая особенность этих образований состоит в том, что часть из них обладает выраженным блеском. Однако в их скоплениях мы никогда не наблюдали, чтобы блестели все точки. Блестят обычно несколько точек, в то время как остальные имеют тусклый, матовый вид. Как правило, именно блестящие и видны в обычном свете. Можно предположить, что Frost, назвавший их металлическими точками, при исследовании в обычном свете наблюдал только блестящие точки. Как название «металлические точки», так и термин «сверкающие точечки», предлагаемые Vogt, кажутся неприемлемыми по той причине, что большинство этих образований лишено блеска. Учитывая, что основным признаком, который отличает эти образования от других очаговых поражений сетчатки, являются незначительные размеры их, мы при дальнейшем описании будем обозначать эту клиническую картину как пылевидное помутнение сетчатки или, если изменение касается только области желтого пятна, как пылевидное помутнение желтого пятна.
Выше было указано, что эти образования чаще всего обнаруживаются в области желтого пятна. Располагаются они различно. По характеру расположения точек в желтом пятне можно выделить три формы. Наиболее часто поражается периферия желтого пятна. В этом случае очажки располагаются в виде кольца, а в центре желтого пятна видны только отдельные точки (рис. 177, а). Другой формой является расположение точек в центре желтого пятна в виде компактной группы (рис. 177, б). При этом на периферии желтого пятна видны только единичные очажки. Третьей формой является равномерное расположение очажков по всему желтому пятну (рис. 177, в).
Пылевидные помутнения сетчатки обнаруживаются не только в области желтого пятна. Довольно часто подобные мельчайшие очажки группами или отдельными точками находятся далеко за его пределами, в том числе за пределами центральной области сетчатки. Иногда пылевидные очажки обнаруживаются вокруг различных патологических образований сетчатки.
Как уже было указано, этот своеобразный вид поражения сетчатой оболочки, как правило, сопутствует другим заболеваниям. Из 49 больных, у которых были обнаружены пылевидные помутнения, основными заболеваниями являлись: гипертонические изменения дна глаза — у 12 человек, склероз сосудов сетчатки — у 10, воспаление сосудистой оболочки (хориоретиниты, иридоциклиты) — у 10, болезни зрительных нервов (атрофии, невриты) — у 5, пигментная дегенерация сетчатки — у 3, травмы глаза — у 2, прочие заболевания — у 7 человек.
Обращает на себя внимание частота заболеваний, при которых в той или иной степени поражаются сосуды сетчатки или сосудистая оболочка. Собственно и при других заболеваниях, как, например, при пигментной дегенерации сетчатки или атрофиях зрительных нервов, наряду с пылевидными очажками отмечались те или иные изменения сосудов сетчатки. Это наводит на мысль, что возникновение пылевидных помутнений связано с нарушением кровоснабжения сетчатки и, по-видимому, является выражением дистрофических процессов в ней.
Характерно, что эти изменения появляются не в остром периоде заболевания, а тогда, когда процесс приобретает хроническое течение. Иногда при этом возникают и другие нарушения дистрофического характера. Так, мы наблюдали возникновение пылевидных очажков через несколько месяцев после затихания процесса у больных с очаговыми хориоретинитами, непроходимостью центральной вены сетчатки и др.
Иногда пылевидные помутнения являлись единственным патологическим изменением на дне глаза, они были обнаружены у ряда больных с тяжелыми общими заболеваниями, у которых на дне глаза, кроме пылевидного помутнения, никаких других изменений не найдено.
Косвенным доказательством связи этого поражения сетчатки с нарушениями трофики могут служить данные о возрасте больных, у которых были обнаружены пылевидные очажки.
В возрасте от 15 до 30 лет было 2 больных, от 21 года до 30 лет — 5, от 31 года до 40 лет — 7, от 41 года до 50 лет — 11, от 51 года до 60 лет — 18, старше 60 лет — 6 больных. Таким образом, из 49 больных до 40 лет эти изменения были обнаружены только у 14 человек, а в возрасте старше 40 лет — у 35 человек. Преобладание лиц старше 40 лет, частота сосудистых поражений и параллельные находки очагов, свидетельствующих о трофических нарушениях в сетчатке, дают основание предположить, что это поражение обусловлено дистрофическими процессами в сетчатке.
Что касается морфологической структуры пылевидного помутнения сетчатки, то на основании лишь клинической картины нельзя высказать достоверное суждение. Все же некоторые особенности клинической картины дают основание для предположений, подлежащих в дальнейшем патогистологической проверке.
Можно полагать, что эти образования расположены на внутренней пограничной мембране. Это видно из того, что, находясь в желтом пятне, они имеют белый или серый цвет, без всякой примеси желтизны. Если бы они находились в более глубоких слоях сетчатки, то благодаря наличию желтого пигмента в этих слоях они приобрели бы желтый цвет.
На поверхностное расположение пылевидных помутнений указывает также значительно лучшая видимость их в бескрасном свете, что не имело бы места, если бы они находились в глубине и их вуалировал бы свет, отраженный от поверхности сетчатки. То, что большинство этих образований располагается на внутренней пограничной мембране, подтверждается тем, что эти точки иногда видны над сосудами.
Четко выраженный блеск части этих помутнений указывает на то, что некоторые из них имеют отношение к отложению кристаллов в сетчатке, возможно, типа оксалата кальция, которые являются довольно частой находкой при морфологических исследованиях патологически измененных сетчаток. Однако если это так, то остается открытым вопрос о тусклых, матовых очажках: являются ли они потерявшими блеск кристаллами, как это наблюдается при отложении в сетчатке кристаллов холестерина (Б. Л. Радзиховский, 1957), или же тем патологически измененным местом, где со временем происходит отложение солей. Ответ на этот вопрос смогут дать только гистохимические исследования глаз с пылевидным помутнением сетчатки.
