Офтальмоскопия в непрямом красном свете - офтальмохромоскопия
При исследовании офтальмохромоскопом в красном свете, если сузить поле освещения на дне глаза ирис-диафрагмой, вокруг фокально освещенного участка появляется светящийся ореол, обусловленный непрямым освещением. Схематическое изображение этого ореола представлено на рис. 42. Особенности образования этой зоны мы использовали для разработки методики офтальмоскопии в непрямом красном свете (1965).
При биомикроскопии глаза наряду с другими способами освещения применяется освещение непрямым светом. Для этой цели изображение щели устанавливается не над исследуемым объектом, а рядом с ним. Ткани вокруг освещенного участка как бы просвечиваются непрямым светом, благодаря чему удается различить такие детали, которые при использовании фокального или диффузного света не видны. Менее известно, что исследование дна глаза в непрямом свете может быть осуществлено и без щелевой лампы с помощью офтальмоскопа.
Отдельные исследователи уже давно отмечали, что некоторые детали при офтальмоскопии становятся видны лучше, если сместить поле освещения на дне глаза в сторону от рассматриваемого объекта. Так, Нааб (1910) указывал, что пигмент на дне глаза особенно отчетливо виден, если освещать участок сетчатки, расположенный не над пигментом, а рядом с ним. Lindal (1920) рекомендовал для диагностики опухолей сосудистой оболочки в сомнительных случаях наблюдать за пространством вокруг светового пятна: появление на этом участке темной тени указывает на наличие опухоли.
С. Ф. Кальфа предложил для дифференциации разрыва сетчатки и кровоизлияния смещать изображение нити накала лампы на дне глаза в сторону от подозрительного места. При этом кровоизлияние станет темным, а цвет разрыва не изменится. Хотя авторы статьи (В. П. Филатов и С. Ф. Кальфа, 1933) не называют этот прием исследованием в непрямом свете, фактически он является удачным применением офтальмоскопии в непрямом свете для дифференциальной диагностики разрывов.
42. Схема прохождения лучей в тканях дна глаза при исследовании в непрямом свете.
Более полноценно исследование в непрямом свете может быть осуществлено при офтальмоскопии в прямом виде электроофтальмоскопами и особенно такими аппаратами, конструкция которых обеспечивает фокальное освещение (Wolff, 1900- Comberg, 1932- Meesmann, 1936- Zamenhof, 1932).
Конструкция офтальмохромоскопа позволяет создать на дне глаза яркий, фокально освещенный, участок. Это дало возможность сравнить зоны непрямого освещения при применении света различного спектрального состава и обычного освещения. Оказалось, что ореол не образуется при освещении синим и бескрасным светом. При освещении красным светом образуется большой и четко выраженный ореол непрямого освещения. Для того чтобы получить зону непрямого освещения такой же ширины при применении обычного, смешанного света, необходимо путем перекала нити лампы добиться такой интенсивности света, которую больные обычно не в состоянии перенести.
Таким образом, эти наблюдения показали, что для исследования в непрямом свете наиболее пригодным является применение длинноволновых — красных лучей. В связи с этим необходимо остановиться на особенностях распространения длинноволнового света при фокальном освещении дна глаза. Напомним, что существуют различные способы освещения объектов поверхности и дна глаза, которые мы суммировали в виде схемы (рис. 43).
Распространение лучей в тканях дна глаза и образование зоны непрямого освещения представлены на рис. 44. Из рисунка видно, что лучи длинноволнового света, осветив поверхность сетчатки, проникают сквозь сетчатку и сосудистую оболочку и, отразившись от склеры, образуют вокруг фокально освещенного участка светящийся ореол.
В зоне непрямого освещения распространяется свет, отраженный под углом от склеры, так называемый регредиентный* (см. рис. 43). На это указывает явление, которое мы обозначили как образование парадоксальной тени. Оно заключается в том, что если в указанной зоне окажется какое-либо возвышение на поверхности сетчатки, например складка, то затененный склон складки будет обращен к свету, точнее в сторону фокально освещенного участка, в то же время освещенный склон складки окажется на противоположной стороне (рис. 45).
*От латинского слова regredo — возвращаться.
43. Способы освещения объектов наблюдения.
Чем больше приближается фокально освещенный участок к складке, тем гуще становится тень. Только тогда, когда свет упадет непосредственно на складку, взаиморасположение света и тени на ней становится обычным и теперь затененной оказывается та сторона складки, которая раньше была освещена. Образование подобной парадоксальной тени можно объяснить только действием света, отраженного от более глубоких слоев дна глаза.
На рис. 46 показано, как свет, падающий сверху, освещает внутренние склоны складок. Естественно, что противоположные склоны складок будут при этом находиться в тени. На рис. 47 лучи длинноволнового света, достигшие склеры, отразились от нее и осветили складки снизу. При этом освещенными оказались склоны складок, обращенные наружу, а затененными — склоны, обращенные в сторону фокально освещенного участка на дне глаза.
Если между поверхностью, отражающей свет, и образованиями, способными давать тень, нет никакого промежутка, то парадоксальная тень не образуется. В этом случае тени будут образованы светом, рассеянным в сетчатке. Однако, хотя тени тут расположены как обычно, ввиду большого контраста между освещенной и густо затененной сторонами возникает очень своеобразная картина, напоминающая картину горного рельефа с подчеркнутой пластичностью выступов и впадин.
В зоне непрямого освещения в действительности распространяется свет, не только отраженный от склеры, но и рассеянный в тканях дна глаза. В этом можно убедиться, наблюдая случаи кистовидной дегенерации сетчатки. Тончайшие перегородки между кистами в непрямом красном свете видны особенно отчетливо как более светлые, чем фон, образования. Дно глаза при этом напоминает картину препарата, наблюдаемого под микроскопом «в темном поле».
44. Схема образования зоны непрямого освещения вокруг фокально освещенного участка дна глаза (описание в тексте).
Такой вид освещения носит название непрямого бокового освещения (см. рис. 43). Таким образом, при офтальмоскопии в непрямом свете используются два вида освещения: регредиентное и непрямое — боковое.
Когда в зоне непрямого освещения окажется какое-либо образование, оптически более плотное, чем окружающая его ткань, то оно, поглотив как рассеянный в тканях свет, так и отраженный от более глубоких слоев, выступит очень отчетливо. Именно поэтому пигментные образования видны в этой зоне особенно хорошо. Если здесь оказываются образования, оптически менее плотные, чем окружающая ткань, они заметны как более светлые участки. Это дает возможность обнаружить такие очаги поражения в глубоких слоях сетчатки и в сосудистой оболочке, которые при исследовании в обычном свете ничем себя не проявляют и поэтому остаются незамеченными.
Нормальное глазное дно. При фокальном освещении, как мы уже указывали, на дне глаза виден освещенный участок в виде ярко-красного пятна. 
45. Парадоксальное затенение складок сетчатки при непрямом освещении.
Вокруг этой ярко освещенной зоны наблюдается менее яркое кольцо, обусловленное непрямым освещением тканей дна глаза вокруг фокально освещенного участка. Если диаметр участка, освещенного прямым светом, равен 1/3 диаметра диска зрительного нерва (ДД), то вся зона непрямого освещения имеет диаметр, несколько превышающий ДД. Диаметр зоны непрямого освещения подвержен большим колебаниям и зависит от степени пигментации глазного дна, возраста больных (у молодых она шире), патологических изменений на дне глаза и интенсивности освещения.
Если освещенный участок переместить так, чтобы край его совпал с краем диска зрительного нерва, то диск, до этого погруженный в темноту, весь освещается непрямым светом. При этом создается своеобразная картина двух соприкасающихся светящихся дисков (рис. 48).
В фокально освещенной области лучше проявляются рефлексы сетчатки и хуже виден пигмент. В области непрямого освещения рефлексы совершенно незаметны, а пигмент виден особенно хорошо.
46. При падении света сверху освещенными оказываются внутренние склоны складок.
47. При непрямом (регредиентном) освещении внутренние склоны складок затенены.
Сосуды в зоне непрямого освещения резко меняют свой вид. Они становятся плохо заметными на фоне дна и имеют вид несколько более темных, чем дно глаза, не совсем четко контурированных полосок. При освещении более крупных стволов сосудов непрямым светом у самой границы с фокально освещенным участком удается рассмотреть стенки сосуда, имеющие вид двух тонких светлых линий по бокам от кровяного столба.
48. Нормальное глазное дно в непрямом красном свете. Вокруг фокально освещенного участка видна зона непрямого освещения. Если зона непрямого освещения приходит в соприкосновение с диском зрительного нерва, то последний также оказывается освещенным непрямым светом.
Патологические изменения дна глаза.
При изучении клинического значения и возможностей офтальмоскопии в непрямом красном свете оказалось, что этот вид исследования дает особенно ценные результаты при изучении кистовидной дегенерации сетчатки, друз сетчатки и зрительного нерва, очагов в сосудистой оболочке, пигментированных образований и стенки сосудов.
Кистовидная дегенерация сетчатки.
Известно, что кистовидная дегенерация сетчатки лучше всего видна в бескрасном свете или при исследовании с помощью щелевой лампы. Мы убедились, что исследование в непрямом красном свете дает ценные данные для распознавания патологических полостей в сетчатке при кистовидной дегенерации ее вообще и кистовидной дегенерации области желтого пятна в частности. Как уже было сказано выше, в этом свете становятся видны перегородки между кистовидными полостями. Они имеют вид светящихся тонких линий, изогнутых дугами или замыкающихся в кольца и овалы. В некоторых случаях эти линии образуют полигональные фигуры, примыкающие друг к другу.
Диагностическое значение подобных находок будет изложено в разделе, посвященном офтальмохромоскопии при кистовидной дегенерации сетчатки. Необходимо отметить, что улучшение различимости деталей кистовидной дегенерации, в частности отдельных мелких кист или перемычек между кистами, при исследовании в непрямом красном свете имело место не в отдельных случаях, а у большинства исследованных больных с теми или иными формами кистовидной дегенерации сетчатки.
Друзы стекловидной пластинки и диска зрительного нерва относятся к таким изменениям дна глаза, которые не только лучше видны в непрямом красном свете, но в некоторых случаях могут быть обнаружены лишь при этом исследовании. Подробно на этом вопросе мы остановимся в соответствующих разделах.
Скрытые очаги в сосудистой оболочке были описаны нами в 1965 г. В непрямом красном свете они проявляются в виде зоны просветления. Можно предположить, что это происходит только тогда, когда очаг в сосудистой оболочке оказывается оптически менее плотным, чем окружающая его непораженная ткань сосудистой оболочки. Подобные очаги в непрямом красном свете имеют вид светлого пятна, расположенного в зоне непрямого освещения. Если это пятно по размерам меньше зоны непрямого освещения, то в самой зоне появляется очень тонкий контур, соответствующий границе очага (рис. 49).
Обнаружить очаг можно и другим способом. Если фокально освещенный участок окажется у края такого очага, то весь очаг начнет светиться так же, как зона, освещенная прямым светом. Рядом с освещенным участком на дне глаза оказывается еще одна светящаяся зона. Вся фигура напоминает по форме восьмерку (рис. 50). При этом очаг начинает светиться только тогда, когда он приходит в соприкосновение с освещенным участком. Стоит отвести поле освещения в сторону, как светящийся участок гаснет и становится неразличимым.
Исследуя хориоретинальные очаги, мы находили, что относительно небольшой,видимый в обычномсвете очаг иногда является центром большого скрытого хориоидального поражения. Этот большой очаг в сосудистой оболочке можно было обнаружить только при исследовании в непрямом свете.
Скрытые хориоидальные очаги наблюдались при туберкулезных хориоретинитах, центральном серозном хориоретините и при некоторых других очаговых поражениях дна глаза.
Пигмент и пигментированные образования. Пигмент и пигментированные образования при офтальмоскопии в непрямом свете видны значительно лучше не только по сравнению с исследованием в обычном, но даже с исследованием в диффузном красном свете. Особенно это касается случаев, когда пигмент расположен в глубоких слоях сетчатки или в сосудистой оболочке.
При поисках пигмента в очагах, прикрытых экссудатом, офтальмоскопия в непрямом красном свете является незаменимым методом исследования. У большинства больных с экссудативными хориоретинитами начало пигментации очага можно установить при исследовании в непрямом свете намного раньше, чем пигмент становится виден при любом другом виде исследования.
Стенки сосудов становятся различимыми при исследовании в непрямом свете, если расположить фокально освещенный участок рядом с сосудом (рис. 51). Свечение сосудистой стенки при исследовании в непрямом свете было описано нами в 1963 г. Подобное свечение сосудистой стенки также описали Jack (1965) и Kurowski (1966). Jack использовал феномен свечения для определения ретинального отека, при котором свечение сосудистых стенок усиливается. Kurowski предложил использовать просвечивание сосудов в диагностических целях при эмболиях артериальных ветвей.
СКРЫТЫЙ ХОРИОИДАЛЬНЫЙ ОЧАГ (рис. 49—50)
49. Скрытый хориоидальный очаг при непрямом освещении.
50. Тот же очаг, что на рис. 49, при расположении фокально освещенного участка рядом с очагом.
51. «Проявление» стенок сосудов сетчатки в непрямом красном свете.
