Атрофии зрительных нервов - офтальмохромоскопия
Первичные атрофии зрительных нервов
Офтальмоскопическая картина нормального диска зрительного нерва в обычном бескрасном, красном и пурпурном свете представлена соответственно на рис. 121, 122, 123 и 124.
В бескрасном свете обесцвеченный диск зрительного нерва при атрофии приобретает светло-зеленый цвет. Однако контраст между обесцвеченным диском и дном глаза выражен меньше, чем при исследовании в обычном свете (рис. 125, 126).
При невритах диски по цвету также меньше отличаются от дна глаза в бескрасном свете, чем в обычном. Меньшая контрастность как обесцвеченного, так и гиперемированного диска объясняется, по-видимому, тем, что в бескрасном свете все красное воспринимается как темное. Чем больше красного будет в составе света, отраженного от наблюдаемого объекта, тем более темным будет его цвет, чем меньше красного будет отражать диск, тем цвет его будет более светлым. Таким образом, если в обычном свете мы воспринимаем разницу между белым атрофичным и красным дисками как разницу в цвете, то в бескрасном она будет восприниматься только как разница в светлоте, что различается значительно хуже, чем разница в цвете.
Особенно наглядно проявляется уменьшение контраста между диском и дном по сравнению с исследованием в обычном свете в случаях частичной атрофии зрительных нервов, особенно когда обесцвеченной оказывается только половина диска зрительного нерва.
Так, у больного, лечившегося в неврологической клинике по поводу менинго-энцефалита, при исследовании в обычном свете была обнаружена обесцвеченность височных половин дисков зрительных нервов обоих глаз. При исследовании в бескрасном свете разница в цвете между светлозеленой височной и несколько более темно-зеленой носовой половинами дисков зрительных нервов оказалась выражена значительно хуже, чем при исследовании в обычном свете.
Исследуя диски зрительных нервов при атрофиях, мы обратили внимание на изменение четкости контуров по сравнению с исследованием в обычном свете. Как было указано, в норме границы диска в бескрасном свете оказываются менее четкими, более размытыми, чем в обычном свете. Исключения из этого правила не наблюдались.
ОФТАЛЬМОХРОМОСКОПИЯ НОРМАЛЬНОГО ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА (рис. 121—124)
121.Нормальный диск зрительного нерва с глубокой физиологической экскавациейпри исследовании в обычном свете. |
Видео: Атрофия зрительного нерва со 100% слепотой – мультивитамин+веротрол |
122. Вбескрасном свете контуры нормального диска зрительного нерва кажутся болеезавуалированными, чем при исследовании в обычном свете. Лучше видны мелкиесосуды на диске. Виден рисунок нервных волокон сетчатки. |
|
123. Вкрасном свете нормальный диск зрительного нерва выделяется на фоне дна менееконтрастно, чем при исследовании в обычном свете. Мелкие сосуды почтинеразличимы. |
|
124. Впурпурном свете диск зрительного нерва окрасился в красно-пурпурный цвет, вто время как физиологическая экскавация приобрела синеватый цвет. В связи сэтим экскавация более контрастно выделяется на фоне диска. |
|
ОФТАЛЬМОХРОМОСКОПИЯ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ АТРОФИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА (рис. 125—128)
 | 125.В обычном свете диск зрительного нерва кажется бледным, почти белым.Артерии сужены. Вдоль артерий видны боковые сопровождающие полосы. |
| 126.В бескрасном свете контуры диска при атрофии зрительного нерва кажутсяболее четкими, чем при исследовании в обычном свете. Рефлекс на артерияхкрапчатый. Рисунок нервных волокон виден только по ходу крупных сосудов. |
| 127.В красном свете контуры диска остаются четкими. Атрофичный диск, как и нормальный,менее выделяется на фоне дна, чем при исследовании в обычном и бескрасномсвете. |
| 128.В пурпурном свете атрофичный диск приобрел синий цвет, контрастно выделяющийсяна пурпурном фоне дна. |
При офтальмоскопии в бескрасном свете больных с первичными атрофиями зрительных нервов было отмечено, что контуры дисков не вуалируются вовсе, т. е. остаются такими же четкими, как и при исследовании в обычном свете или же четкость их даже усиливается и граница диска в бескрасном свете кажется более резко очерченной, чем в обычном свете. Это сохранение или даже усиление четкости может проявиться в трех следующих вариантах: 1) границы диска могут оставаться четкими (или становиться еще более четкими) по всей окружности диска- 2) четкость контуров проявляется только с височной стороны- 3) контуры диска остаются четкими со всех сторон, кроме височной, которая остается завуалированной. Последний вариант встречается довольно редко.
Нужно думать, что увеличение четкости границ диска атрофированного зрительного нерва при исследовании в бескрасном свете обусловлено атрофией нервных волокон. При нормальных соотношениях этот слой вуалирует границу диска, являясь относительно мало проницаемым для коротковолновых лучей. При атрофиях этот слой становится более проницаемым в первую очередь для коротковолновых лучей, так как для длинноволновых лучей он и в норме не представляет большого препятствия. Эта зависимость между четкостью контуров диска и ослаблением рисунка нервных волокон особенно демонстративна при офтальмоскопии больных с односторонней атрофией, у которых можно сравнить результаты исследований на одном и втором глазу.
Больной К., 22 лет. Диагноз: атрофия зрительного нерва левого глаза после травмы. Острота зрения левого глаза О, правого глаза 1,0. Поле зрения правого глаза не изменено.
Офтальмоскопия левого глаза в обычном свете: диск зрительного нерва бледный, контуры его повышенной четкости- сосуды по сравнению с сосудами на дне правого глаза несколько сужены.
В бескрасном свете диск светло-зеленого цвета, границы его не вуалируются. Они видны четче, чем при исследовании в обычном свете, особенно с височной стороны, где край диска виден настолько четко, что он кажется как бы обрезанным. Рисунок нервных волокон по ходу верхнего и нижнего височных пучков сосудов значительно ослаблен, а в области папилло-макулярного пучка совершенно неразличим.
На правом, здоровом глазу при исследовании в бескрасном свете рисунок нервных волокон виден хорошо по всей окружности диска зрительного нерва, а в папилло-макулярном пучке он может быть прослежен от края диска до края макулярного рефлекса. Границы диска явно вуалируются исчерченностью, обусловленной рисунком нервных волокон, и кажутся смазанными по сравнению с исследованием в обычном свете.
Аналогичное увеличение четкости границ диска с одновременным ослаблением рисунка нервных волокон было отмечено и у большинства других больных с атрофиями зрительных нервов.
У части больных с атрофиями при исследовании в бескрасном свете были увеличены размеры желтого пятна. В этих случаях величина его достигала иногда 1,0 ДД или даже превышала размеры диска. При этом цвет его у большинства больных, несмотря на большие размеры, оставался ярким и четким.
В случаях, когда процесс был односторонним или выражен на обоих глазах в различной степени, влияние атрофии на величину желтого пятна проявлялось особенно наглядно.
Так, у больного Б., у которого на правом глазу была отмечена легкая обесцвеченность височной половины диска, а на левом— выраженная атрофия зрительного нерва, размер желтого пятна на дне левого глаза был значительно больше, чем на правом, и достигал 2,0 ДД. В то же время по цвету это колоссальное желтое пятно было не менее интенсивным, а скорее даже более ярким, чем на правом глазу.
Также важными с точки зрения диагностики, хотя менее бросающимися в глаза, являлись изменения фовеального и макулярного рефлекса, выявленные при исследовании больных с атрофиями зрительного нерва в бескрасном свете. Фовеальный рефлекс при выраженных атрофиях увеличивается в размерах и приобретает вид размытого пятнышка, а не яркой точки. Он плохо смещается при движениях офтальмоскопа, что указывает на уплощение центральной ямки. Макулярный рефлекс также, хотя и реже, может претерпеть изменения, разбиваясь на отдельные блики или исчезая совсем.
Офтальмоскопическая картина первичной атрофии зрительного нерва при исследовании в красном и пурпурном свете представлена на рис. 127 и 128.
Исследование в желто-зеленом свете больных с атрофиями зрительных нервов дает возможность судить о состоянии слоя нервных волокон сетчатки. Как мы уже указывали, рисунок нервных волокон лучше всего различим при исследовании в желто-зеленом свете (стр. 81). В связи с этим и изменения его наиболее четко проявляются именно при этом исследовании. Изменения рисунка нервных волокон сетчатки при атрофиях выражаются или ослаблением, или полным его исчезновением, что проявляется, как правило, в трех видах. Исчерченность может быть ослаблена или отсутствовать по всей окружности диска зрительного нерва или только в пространстве между диском и желтым пятном, т. е. в папилло-макулярном пучке. В редких случаях она ослаблена по окружности диска и сохраняется только в папилло-макулярном пучке.
Изменения в рисунке нервных волокон при атрофиях зрительных нервов широко варьируют от едва заметного ослабления до полного исчезновения.
При отсутствии нервных волокон в папилло-макулярном пучке и при сохранности их по ходу височных сосудистых пучков создается значительный контраст между областью папилло-макулярного пучка и граничащим с этой областью глазным дном.
Область между диском зрительного нерва и желтым пятном в этих случаях имеет гомогенный или иногда пятнистый вид и резко отличается от прилежащей к ней, более светлой и имеющей явную полосчатую структуру, сетчатки. Контраст между этими участками бросается в глаза прежде, чем определяется отсутствие рисунка нервных волокон. Объясняется это тем, что разница в цвете и виде этих прилежащих участков обусловлена также более темным цветом области, в которой отсутствует рисунок нервных волокон. Как правило, эта область почти не рефлектирует, в то время как нормальная сетчатка на границе с ней рефлектирует достаточно интенсивно.
Контраст между пораженной и непораженной областью подчеркивается усилением рисунка нервных волокон, прилежащих к папилло-макулярной области. В свежих случаях поражения нервные волокна, расположенные у наружного края верхнего и нижнего височных сосудистых пучков, т. е. на границе с папилло- макулярной областью, становятся грубее, расстояние между ними увеличивается. При этом образуются две грубо исчерченные полоски, отличающиеся как от участка, лишенного волокон, так и от всего остального глазного дна более светлым цветом и выраженной исчерченностью. Эти полоски как бы образуют овальную рамку, окружающую папилло-макулярную область (см. рис. 99).
Учитывая, что усиленный рисунок волокон, проходящих по краю височных пучков сосудов, как бы обрывается на границе с участком глазного дна между диском и желтым пятном, мы выделили все признаки исчезновения волокон в папилло-макулярном пучке в отдельный диагностический симптом и описали (1963) под названием «симптома обрыва», имея в виду контрастный обрыв рисунка нервных волокон.
Симптом обрыва достаточно хорошо виден и при исследовании в бескрасном свете, а разница в рефлектировании пораженных и непораженных участков глазного дна проявляется даже лучше. В то же время разница в исчерченности этих участков лучше определяется в желто-зеленом свете.
Симптом обрыва может проявиться только в том случае, если по ходу височных сосудистых пучков рисунок нервных волокон хорошо выражен, а в области папилло-макулярного пучка отсутствует или слабо выражен. Необходимо отметить, что не всякое отсутствие волокон в папилло-макулярном пучке сопровождается симптомом обрыва. Если рисунок нервных волокон в одинаковой мере ослаблен как в папилло-макулярном пучке, так и за его пределами, то симптом обрыва не имеет места.
У 2 больных наблюдалось своеобразное исчезновение рисунка нервных волокон только в полоске шириной ДД, проходящей по средней линии между диском зрительного нерва и желтым пятном. Полоска имела вид более темной, чем дно, дорожки, лишенной нервных волокон.
Больная В., 31 года. Диагноз: рассеянный склероз. Острота зрения правого глаза 0,9, левого глаза 0,8. Поля зрения обоих глаз не изменены.
При исследовании в обычном свете найдена незначительная обесцвеченность дисков зрительных нервов обоих глаз.
При исследовании в желто-зеленом свете отмечено, что в узкой полоске, проходящей по середине папилло-макулярного пучка, резко ослаблен рисунок нервных волокон сетчатки. Полоска эта имеет вид дорожки, тянущейся от края диска к желтому пятну, где она расширяется и кольцом охватывает эту область.
Второй случай ослабления рисунка нервных волокон не во всем папилло-макулярном пучке, а в узкой полоске, проходящей через середину его, отмечен при исследовании больной, перенесшей операцию по поводу опухоли головного мозга. Больная обследовалась в связи с остаточными явлениями после имевших место ранее застойных сосков.
Симптом обрыва или ослабление рисунка нервных волокон в папилло- макулярном пучке указывает на аксиальную атрофию зрительного нерва. Ослабление или исчезновение рисунка по всей окружности является результатом атрофии не части, а всего зрительного нерва. Таким образом, характер и место исчезновения рисунка нервных волокон совместно с исследованием функции дают возможность отдифференцировать «тотальную» атрофию от парциальной.
Большая частота ослабления рисунка нервных волокон именно в папилло-макулярном пучке объясняется тем, что «в первую очередь при различных воздействиях повреждаются более поздние филогенетические формации и выключаются наиболее поздние филогенетические функции» (В. Н. Архангельский, 1963).
Общее диагностическое значение изучения рисунка нервных волокон трудно переоценить. Нам нередко приходилось сталкиваться со случаями, когда выявление ослабления или исчезновения рисунка нервных волокон решало вопрос диагноза у больных, у которых в течение длительного времени причина снижения зрения была неясной.
Среди больных с частичными атрофиями зрительных нервов обращают на себя внимание те, у которых при достаточно высокой функции органа зрения рисунок нервных волокон ослаблен или совершенно неразличим.
В этих случаях имело место явное несоответствие между функцией и офтальмоскопической картиной. Такое несоответствие отмечалось у части больных с атрофиями зрительных нервов и другими авторами при применении обычных методов исследования глазного дна.
Е. Ж. Трон (1955) наблюдал больных, у которых при выраженном побледнении дисков зрительных нервов понижение функции органа зрения было незначительным. Иногда острота и поле зрения даже оставались нормальными. Е. И. Строганова (1948) среди 242 больных с атрофиями зрительных нервов нашла остроту зрения от 0,8 до 1,0 у 29 больных (11,5%). Она пишет, что при атрофиях зрительных нервов состояние зрительных функций часто не соответствует офтальмоскопической картине.
Е. Ж. Трон указывает, что несоответствие между офтальмоскопической картиной и функцией при частичных атрофиях на почве рассеянного склероза обычно объясняется тем, что при этом заболевании происходит демиелинизация нервных волокон, в то время как их осевые цилиндры сохраняются. Демиелинизация является причиной побледнения диска зрительного нерва, а сохранность осевых цилиндров обеспечивает достаточно высокую функцию. Что касается заболеваний другой этиологии, то «причина несоответствия функции офтальмоскопической картине в этих случаях остается загадочной и не имеет надлежащего объяснения».
Именно по поводу этих случаев Е. Ж. Трон высказал предположение, что видимое офтальмоскопически побледнение дисков зрительных нервов при наличии высокой функции не является следствием атрофии зрительных нервов, а обусловлено запустением сосудов, которое не отражается на питании зрительного нерва, так как его кровоснабжение осуществляется другими сосудистыми ветвями.
Наши наблюдения показали, что у больных с побледнением диска зрительного нерва и высокой функцией зрения нередко удается констатировать ослабление или исчезновение рисунка нервных волокон.
Больной Г., 33 лет. Неврологический диагноз: рассеянный склероз. Острота зрения правого глаза 0,9, левого глаза 0,8. Поля зрения обоих глаз не изменены.
При офтальмоскопии в обычном свете отмечена явная обесцвеченность височных половин дисков зрительных нервов обоих глаз. При исследовании дна обоих глаз как в бескрасном, так и в желто-зеленом свете рисунок нервных волокон в папилло-макулярном пучке неразличим.
Больной Г., 21 года. Направлен невропатологом для исследования глазного дна в связи с жалобами на интенсивные головные боли. Острота зрения правого глаза 1,0, левого глаза 1,5. При исследовании полей зрения обоих глаз, кроме сужения верхней границы до 40°, других изменений не обнаружено.
При исследовании дна обоих глаз в обычном свете найдено, что диск зрительного нерва правого глаза выглядит бледным, в то время как на левом глазу цвет диска зрительного нерва не изменен. При исследовании в бескрасном и желто-зеленом свете отмечено, что рисунок нервных волокон в папилло-макулярном пучке правого глаза почти неразличим, а на левом глазу он хотя и несколько ослаблен, но виден.
Больной был направлен на стационарное обследование в неврологическую клинику, где был установлен оптикоарахноидит.
Аналогичное ослабление или исчезновение рисунка нервных волокон при хорошей функции органа зрения было констатировано еще у 6 других больных.
Эти наблюдения дают основание высказать следующие соображения. Объяснение побледнения диска зрительного нерва при рассеянном склерозе распадом миелиновых оболочек нельзя считать удовлетворительным, во всяком случае тогда, когда рисунок нервных волокон сетчатки оказывается неразличимым. Как известно, нервные волокна сетчатки лишены миелиновых оболочек.
Обнаруженное ослабление рисунка нервных волокон при заболеваниях другой этиологии говорит против мнения Е. Ж. Трона о том, что побледнение диска зрительного нерва при сохранной функции не является показателем истинной атрофии зрительного нерва. Наши данные указывают на наличие в подобных случаях атрофического процесса. При этом, конечно, следует иметь в виду частичную атрофию зрительного нерва.
Однако если считать, что указанные объяснения не верны, то остается открытым вопрос о том, каким образом при атрофии зрительных нервов сохраняются функции глаза. Некоторые основания для ответа на этот вопрос можно найти в клинической картине приведенных наблюдений.
По-видимому, даже небольшое повреждение нервных волокон проявляется заметным ослаблением их рисунка, а полное исчезновение рисунка нервных волокон не говорит о полной их гибели. Без подобного предположения трудно себе представить ослабление или исчезновение рисунка нервных волокон при высокой остроте и нормальном поле зрения.
У названного выше больного Г. обращает на себя внимание тот факт, что на дне левого глаза, острота зрения которого была равна 1,5, отмечалось ослабление рисунка нервных волокон, в то время как на втором глазу, где острота зрения была равна 1,0, — исчезновение рисунка нервных волокон. Из этого можно сделать вывод, что при остроте зрения, равной 1,0, может иметь место частичная аксиальная атрофия при условии, что до заболевания зрение на этом глазу было выше 1,0 и что частичная атрофия снизила зрение до 1,0.
В пурпурном свете обесцвеченный диск зрительного нерва приобретает синий цвет (стр. 91). Чем более выражена обесцвеченность диска, тем более ярко-синим он становится в пурпурном свете.
Больная М., 36 лет. Диагноз: опухоль головного мозга (супраселлярная). Острота зрения правого глаза равна нулю, левого глаза — движению руки у лица. При офтальмоскопии в обычном свете обнаружены обесцвеченные до белого цвета диски зрительных нервов обоих глаз. Контуры их четкие. Сосуды резко сужены. При исследовании в пурпурном свете диски зрительных нервов обоих глаз приобрели насыщенный синий цвет, напоминающий цвет синьки, без всякой примеси пурпурного. Яркие синие диски резко выделяются на фоне пурпурного дна.
Аналогичное посинение дисков зрительных нервов (см. рис. 128) мы находили у всех больных с выраженной обесцвеченностью дисков на почве атрофии. Несколько иные изменения в цвете наблюдались у больных с частичными атрофиями зрительных нервов и менее интенсивной обесцвеченностью дисков зрительных нервов. Цвет дисков у этих больных варьировал от различных оттенков сине-пурпурного цвета до слабой примеси синего к обычному цвету диска.
В тех случаях, когда при офтальмоскопии в обычном свете обесцвеченность диска зрительного нерва была сомнительной, исследование в пурпурном свете давало лучшие результаты в смысле более четкой разницы между нормальным краснопурпурным диском и патологическим проявлением синего цвета.
Больной Б., 57 лет. Диагноз: хронический алкоголизм. Острота зрения обоих глаз 0,3. Поля зрения концентрически сужены, особенно на левом глазу, где местами сужение достигает 20—30°.
При исследовании дна обоих глаз в обычном свете видно, что диски зрительных нервов обоих глаз несколько обесцвечены. Разница в цвете между дисками обоих глаз не улавливается. При исследовании в пурпурном свете оба диска окрасились в синий цвет, однако на левом глазу синий цвет оказался более насыщенным, чем на правом.
В случаях частичной атрофии зрительных нервов исследование в пурпурном свете нередко способствовало уточнению диагноза.
Е. Ж. Трон, касаясь трудностей в оценке офтальмоскопической картины при частичной атрофии зрительных нервов, пишет: «Затруднения могут возникнуть лишь в тех случаях, когда побледнение является нерезким и особенно когда побледнение ограничивается только височной половиной соска. Является ли такое побледнение уже патологическим или же представляет собой лишь вариант нормы, — решить этот вопрос далеко не всегда возможно, особенно если учесть, что и в норме височная половина соска несколько бледнее остальной его части. Нередко суждения нескольких врачей, одновременно осматривающих одного и того же больного, расходятся в отношении оценки состояния глазного дна».
В подобных случаях нередко приходится убеждаться в преимуществе исследования в пурпурном свете больных с сомнительным побледнением височной половины диска зрительного нерва. Мы наблюдали 23 больных, у которых обесцвеченность височной половины проявлялась явным посинением. В пурпурном свете создавался больший контраст между височной и носовой половинами диска, чем в обычном. Если при исследовании в обычном свете возникали сомнения в том, имеется ли в действительности обесцвеченность височной половины диска, то в пурпурном при наличии изменения диска обычно не оставалось сомнений в различной окраске височной и носовой половин его (рис. 129, 131).
Необходимо отметить, что если разница между цветом височной и носовой половин диска в патологических случаях в пурпурном свете видна лучше, чем в обычном, то в тех случаях, когда и в норме будет выражена обесцвеченность, например при физиологических экскавациях (см. рис. 121), в пурпурном свете это также выразится в явном посинении височной половины (см. рис. 124). Если не учитывать эту особенность, то можно диагностировать атрофию и там, где ее в действительности нет.
Посинение диска зрительного нерва при атрофии наблюдалось у всех больных, за исключением случаев так называемой восковидной атрофии, когда диск оказывался не синего, а красного цвета, что может также служить дифференциальнодиагностическим признаком ретинальной атрофии.
В красном свете диск зрительного нерва при атрофии приобретает светло-красный цвет (см. рис. 127). Однако разница в светлоте по сравнению с дном глаза не настолько велика, чтобы при исследовании только в красном свете можно было с уверенностью поставить диагноз даже выраженной атрофии зрительных нервов.
При первичных атрофиях контуры диска в красном свете становятся еще четче, чем в обычном свете. Четкость края диска подчеркивается пигментной каймой, если она есть. Повышение четкости границ диска может проявиться и не по всей его окружности.
Еще больше повышается четкость контуров диска, если рассматривать края его в непрямом свете, расположив фокально освещенный участок в центре диска.
При сравнительной офтальмохромоскопии, т. е. при последовательном применении света различного спектрального состава и сравнении полученных данных как между собой, так и с результатами офтальмоскопии в обычном свете, можно получить более полное представление об изменениях на дне глаза, связанных с атрофическим процессом. При этом создается довольно хорошо очерченная офтальмохромоскопическая картина атрофии зрительных нервов, более богатая деталями, чем обычная офтальмоскопическая картина.
В бескрасном свете контуры атрофированного зрительного нерва при первичной атрофии, как правило, сохраняют четкость или становятся еще резче очерченными по сравнению с исследованием в обычном свете, в то время как контуры нормального диска в бескрасном свете всегда вуалируются. При исследовании в бескрасном свете лучше выступает сосудистая патология: чаще выявляются боковые сопровождающие полосы и крапчатость центральной световой полоски. У некоторых больных отмечаются увеличение размеров желтого пятна и патологические изменения фовеального и макулярного рефлексов.
ОФТАЛЬМОХРОМОСКОПИЯ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ АТРОФИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА (рис. 129—131)
Атрофии зрительных нервов при исследовании в желто-зеленом свете характеризуются ослаблением или исчезновением рисунка нервных волокон (рис. 130). Этот процесс может захватить все волокна вокруг диска зрительного нерва или только часть их, например в папилло-макулярном пучке при аксиальной атрофии.
В пурпурном свете лучше, чем в обычном, определяется побледнение как всего диска зрительного нерва в целом, так и его височной половины (рис. 131).
Последовательное применение света различного спектрального состава может оказаться особенно полезным для уточнения диагноза в сомнительных случаях атрофий зрительных нервов.
Вторичные атрофии зрительных нервов
При вторичных атрофиях к описанной клинической картине присоединяются и другие изменения, касающиеся не столько самого диска зрительного нерва, сколько других участков глазного дна. Это относится к тем случаям, когда при неврите или застойном соске, предшествовавшем атрофии, в процесс были вовлечены участки дна глаза как непосредственно прилежащие к диску зрительного нерва, так и находящиеся от него на каком-то расстоянии, как это имеет место, например, при выраженных застойных сосках, когда отек распространяется на всю или почти всю центральную область.
ОФТАЛЬМОХРОМОСКОПИЯ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ АТРОФИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА (рис. 129—131)
129 При исследовании в обычном свете, кроме сомнительного побледнения височной половины диска зрительного нерва, другие патологические изменения не обнаружены.
130 В желто-зеленом свете выявлен симптом обрыва рисунка нервных волокон, заключающийся в отсутствии рисунка нервных волокон в папилло-макулярном пучке и усилении рисунка нервных волокон в пограничной зоне вдоль сосудистых пучков.
131 В пурпурном свете определяется отчетливое посинение височной половины диска зрительного нерва.
Остаточные явления подобных процессов при вторичных атрофиях зрительных нервов при обычном исследовании зачастую ничем себя не проявляют. В то же время при офтальмохромоскопии удается обнаружить изменения, свидетельствующие о перенесенном ранее процессе. Характерные данные могут быть получены при исследовании в бескрасном, красном и пурпурном свете. В бескрасном свете у некоторых больных с вторичными атрофиями выявляются патологические рефлексы вокруг атрофированного диска и в центральной области дна глаза, реже — светлые очажки. При исследовании в красном свете выявляются нарушения пигментации дна глаза, складки вокруг диска зрительного нерва, свидетельствующие о перенесенном ранее застойном соске.
Изменения в центральной области глазного дна были зафиксированы у ряда больных, когда до наступления вторичной атрофии наблюдались двусторонние застойные соски. У этих больных в течение длительного времени после ликвидации явлений застоя обнаруживались патологические двухконтурные рефлексы, мелкие очажки и нарушение пигментации в центральной части дна глаза.
Складки сетчатки после перенесенного застойного соска были найдены у больной Г. У этой больной с опухолью головного мозга были диагностированы выраженные застойные соски. Через 1 */2 месяца после операции удаления астроцитомы застойные явления на дне глаза уже не обнаруживались. При исследовании в непрямом красном свете на дне глаза у самого края диска зрительного нерва были обнаружены своеобразные дуговидные линии. Они имели вид нескольких концентричных краю диска светлых полосок и располагались несколькими рядами. Судя по их виду и расположению, это были складки опавшей после рассасывания перипапиллярного отека сетчатки.
Подобные складки впервые описал Zamenhof (1932), обнаруживший их при исследовании в регредиентном свете дна глаза у больных, перенесших застойные соски.
ОФТАЛЬМОХРОМОСКОПИЯ ПРИ ВТОРИЧНОЙ АТРОФИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА (рис. 132—134)
Диагностическое значение изменений на дне глаза, выявляемых при офтальмохромоскопии у больных с вторичными атрофиями, заключается в том, что они могут оказаться единственными признаками перенесенного ранее процесса, ибо не так уж редко при атрофиях после застойного соска или неврита контуры диска зрительного нерва остаются четкими.
М. И. Авербах указывает, что иногда при рассасывании соединительной ткани на соске «... теряется главный показательный признак, отличающий офтальмоскопическую картину послевоспалительной атрофии от генуинной, — затушеванность контуров. ..». В такой же мере это относится к застойным соскам, где иногда после ликвидации явлений застоя развивается типичная картина первичной атрофии. Особенно характерный в этом отношении случай мы наблюдали в неврологической клинике.
У больной К. с оптико-арахноидитом в разгар процесса был отмечен выраженный застойный сосок на правом глазу. Глазное дно больной исследовалось неоднократно, а результаты офтальмоскопии были зарисованы.
При контрольном исследовании этой больной через месяц после ликвидации процесса на дне этого глаза была найдена типичная картина первичной атрофии. Контуры дисков зрительного нерва были совершенно четкими, без каких-либо признаков затушеванности. В то же время при офтальмохромоскопии были обнаружены патологические рефлексы на дне глаза и нарушение пигментации.
ОФТАЛЬМОХРОМОСКОПИЯ ПРИ ВТОРИЧНОЙ АТРОФИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА (рис. 132—134)
132 При исследовании дна глаза видно, что диск зрительного нерва бледный, контуры его нечеткие. Сосуды узкие. Кнаружи от макулярной области расположена группа крупных старых очагов.
133 В бескрасном свете атрофический диск зрительного нерва едва заметен. Лучше видна крапчатость центральной световой полоски на артериях. Почти полностью отсутствует рисунок нервных волокон сетчатки. Часть круглого атрофического очага, обращенная в сторону желтого пятна, окрашена в желтый цвет.
134 В красном свете видны контуры диска зрительного нерва. Это указывает на то, что смытость границ его обусловлена изменением прилежащего к диску участка глазного дна.
При исследовании в пурпурном свете больных с вторичными атрофиями зрительных нервов удалось отметить, что, в то время как при первичных атрофиях синий цвет диска резко обрывался у края его, при вторичных атрофиях вокруг синего диска нередко проявлялась фестончатая кайма, отличавшаяся по цвету как от синего диска, так и от дна глаза. В большинстве случаев кайма имела розовый, иногда красный цвет. При офтальмоскопии этих же больных в красном свете также можно было видеть светлое неровное кольцо вокруг диска зрительного нерва. То, что в обычном свете казалось неровным краем диска, оказывалось кольцевым очаговым изменением глазного дна вокруг диска.
Больной М., 55 лет. Пять лет назад перенес базальный арахноидит. Офтальмоскопически были диагностированы двусторонние застойные соски и старые обширные атрофические очаги на дне правого глаза после перенесенной ранее травмы. При исследовании в настоящее время установлено: острота зрения правого глаза 0,1, левого — 0,08. Поля зрения умеренно сужены — до 35—40° в некоторых меридианах.
При офтальмоскопии в обычном свете обнаружена картина атрофии зрительных нервов обоих глаз: контуры дисков нечеткие, диски обесцвечены- сосуды узкие. На правом глазу кнаружи от макулярной области расположена группа крупных очагов (рис. 132).
В бескрасном свете (рис. 133) атрофичный диск зрительного нерва едва заметен на фоне дна. Лучше стала видна крапчатость центральной световой полоски на артериях. В красном свете (рис. 134) стали видны контуры диска зрительного нерва. Это указывает на то, что смытость границ его обусловлена изменением прилежащего к диску участка глазного дна.
При исследовании в пурпурном свете (см. рис. 108) диски приобрели светлый синевато-пурпурный цвет. Контуры дисков выступают значительно четче, так как в обычном свете прилежащая к диску измененная сетчатка сливается с ним и придает границам его нечеткий, размытый вид, тогда как в пурпурном свете в этом месте появляется розовый с нечеткими краями венчик, отличающийся по цвету как от синеватого диска, так и от пурпурного дна.
У большинства больных, у которых при исследовании в красном и пурпурном свете удавалось выявить кольцевидное изменение дна глаза вокруг атрофичного диска, в прошлом наблюдались застойные соски. Возможно, это кольцо является результатом длительно существовавшего перипапиллярного отека.
Глаукоматозные атрофии
При сравнительной офтальмохромоскопии больных с глаукоматозными атрофиями зрительных нервов также были отмечены некоторые особенности клинической картины. По сравнению с исследованием в обычном свете (рис. 135) в бескрасном свете хорошо выявляется сосудистая патология, часто сопровождающая этот вид атрофий зрительного нерва (рис. 136). В красном свете наиболее светлой частью глазного дна кажется глаукоматозное гало (рис. 137).
В пурпурном свете (рис. 138) наблюдается усиление контраста между цветом диска зрительного нерва и цветом глаукоматозного гало. Если в обычном свете неэкскавированный ободок зрительного нерва мало отличается от глаукоматозного гало, то в пурпурном свете они приобретают различный цвет. Гало, как правило, окрашивается в розовый цвет, а атрофичный диск — в синий. В случаях, когда трудно отличить краевую экскавацию от некраевой из-за того, что края диска сливаются с гало, такое разграничение их по цвету может оказаться полезным для диагностики.
Кроме того, в пурпурном свете хорошо видна разница в цвете между углубленной частью диска и узким ободком неэкскавированной ткани у его края. Экскавированная часть, как правило, приобретает темносиний цвет, а ободок становится светло-синим. Эта разница в цвете еще больше подчеркивается густой темно-фиолетовой тенью, падающей на дно экскавации.
ОФТАЛЬМОХРОМОСКОПИЯ ПРИ ГЛАУКОМАТОЗНОЙ АТРОФИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА (рис. 135—138)
135. Вобычном свете патологически экскавированный диск зрительного нерва окруженшироким глаукоматозным гало. Сосуды сужены. |
|
136. Вбескрасном свете вдоль отдельных сосудов видны боковые сопровождающие полосы.Гало приобретает желто-зеленый цвет. |
|
137. Вкрасном свете экскавированный диск и дно глаза имеют почти одинаковый цвет.Наиболее светлым участком на дне глаза является глаукоматозное гало. |
|
138. В пурпурномсвете экскавированный диск зрительного нерва приобретает светло-синий цвет,резко отличающийся от цвета гало. В связи с этим лучше видна тонкая каемканеэкскавированной ткани диска. В экскавации появляется густая тень,подчеркивающая глубину экскавации. Видео: Семакс при глаукоме, атрофии зрительного нерва |
|
