Офтальмоскопия в красном свете - офтальмохромоскопия

Видео: Клинический случай: собака, чихуахуа, потеря зрения

23. Спектральный состав красного света офтальмохромоскопа.

 
Дно глаза в красном свете наблюдали уже первые исследователи, применявшие призмы или светофильтры для получения цветного офтальмоскопического света. Так, Ginestous (1911) применил красный и зеленый свет, чтобы с большей точностью определять сосуды и кровоизлияния.
Friedenwald (1928) подтвердил, что при этом освещении уменьшается разница в цвете сосудов и дна глаза. Мелкие сосуды и мелкие кровоизлияния становятся неразличимыми. Вокруг освещенного красным светом участка появляется свечение, обусловленное диффузией света в сосудистой оболочке.
В этом свете теряются тонкие детали, за исключением пигмента, который виден лучше, чем при обычном освещении. Это оказалось полезным при изучении тонких нарушений пигментации при старческой дегенерации макулы и для диагностики ранних случаев пигментного ретинита.
Erggelet (1929) использовал сенсибилизированные к красному свету фотопластинки и красные светофильтры для лучшего выявления пигмента на снимках глазного дна.
Kugelberg (1937) приводит описание изменений в картине нормального дна глаза при постепенном изменении длины волны офтальмоскопического света.
Указанные работы в основном касаются нормального дна глаза. Что касается исследования патологических изменений на дне глаза в красном свете, то, кроме отдельных наблюдений Friedenwald (1928) и Kornerup (1957), согласно которым при исследовании в длинноволновом монохроматическом свете (610 ммк) можно отдифференцировать хронический хориоидит от плоско растущей саркомы, мы других работ по этому вопросу в литературе не нашли.
В обзорной статье, посвященной клиническому значению монохроматического света в офтальмоскопии, Ballantyne (1940) не приводит данных, которые существенно дополняли бы указанные выше. Duke-Elder (1946) во втором томе руководства по офтальмологии по поводу исследования дна глаза в красном свете приводит почти слово в слово содержание цитированного выше места из статьи, которую опубликовал еще в 1928 г. Friedenwald.
Приведенные данные показывают, что систематические исследования патологических изменений дна глаза в красном свете до сего времени фактически не проводились. Излагаемый ниже материал является, таким образом, первой попыткой изучения возможностей офтальмоскопии в красном свете (рис. 23) на относительно большом клиническом материале.
Этому разделу необходимо предпослать некоторые положения, связанные с преобразованием света в тканях дна глаза и обусловленной этим зависимостью клинической картины от состава офтальмоскопического света.
Почти тотчас же после изобретения офтальмоскопа было замечено, что, если при исследовании применять различные источники света, картина дна глаза будет в значительной степени изменяться. Dimmer (1894), Lauber (1929) и др., применявшие для офтальмоскопии солнечный свет, заметили, что при этом дно глаза рефлектирует значительно сильнее, чем при обычном освещении. Количество и яркость рефлексов возрастают настолько, что это начинает мешать офтальмоскопии. Диск зрительного нерва при солнечном освещении кажется обесцвеченным, бледным, и, если не учитывать влияния примененного света, то можно определить атрофию зрительного нерва там, где ее нет.
Такое же увеличение количества рефлексов и побледнение диска зрительного нерва были отмечены нами при офтальмоскопии с помощью ртутной лампы сверхвысокого давления.
Одновременно с усилением рефлектирования вуалируются детали рисунка сосудистой оболочки: например, паркетное дно становится видным, как сквозь вуаль.
Все указанные явления, очевидно, связаны с действием коротковолновых лучей, так как солнечный свет и свет ртутной лампы отличаются от света других источников обилием коротковолновых лучей. Если, наоборот, применить свет, бедный коротковолновыми лучами, например путем поглощения этих лучей оранжевыми светофильтрами, то на дне глаза можно наблюдать изменения, обратные описанным выше. Количество рефлексов на сетчатке уменьшится. Диск зрительного нерва будет казаться гиперемированным. Паркетный рисунок дна глаза будет становиться все более четким по мере того, как будут применяться светофильтры, поглощающие все большую часть коротковолнового излучения.
Эти изменения в картине дна глаза в зависимости от применяемого источника света находят себе объяснение при ознакомлении с вопросом о преобразовании смешанного света в тканях дна глаза.
Kugelberg (1937) считал, что большая часть лучей с длиной волны меньше 576 ммк меняет свое направление в самой сетчатке, а меньшая часть этих лучей, прошедшая через сетчатку глубже, абсорбируется сосудистой оболочкой. Лучи же с большей длиной волны меньше рассеиваются сетчаткой и в основном проникают в более глубокие слои дна глаза.
На эти преобразования офтальмоскопического света в тканях дна глаза еще ранее обратил внимание Vogt. Он утверждал, что офтальмоскопический свет, отразившийся от дна глаза, состоит главным образом из двух частей: из света, отраженного сетчаткой, который он обозначил как свет сетчатки (Netzhautlicht), и из света, отраженного склерой, сосудистой оболочкой и пигментным эпителием. Этот свет он назвал светом сосудистой оболочки (Aderhautlicht).
В «свете сетчатки» преобладают коротковолновые лучи, в «свете сосудистой оболочки» — длинноволновые.
Передняя поверхность сетчатки в коротковолновом свете видна значительно лучше, чем более глубокие слои ее. Последние оказываются несколько прикрытыми рефлексами передней поверхности сетчатки.
Эти особенности коротковолнового света использовал Vogt (1920, 1937), создав методику офтальмоскопии в бескрасном свете. Теоретические и практические вопросы, связанные со светом, проникающим в более глубокие слои дна глаза, оказались менее разработанными. В то же время они, как мы увидим дальше, заслуживают более пристального внимания.
Свет, достигший сосудистой оболочки, в основном состоит из длинноволновых лучей, так как часть коротковолновых лучей отражается от внутренней пограничной мембраны, а часть рассеивается и поглощается в самой сетчатке.
Если считать, что спектральные свойства сосудистой оболочки в основном обусловлены протекающей в ней кровью, то можно предположить, что длинноволновые лучи тут абсорбируются мало. Из этого следует, что часть длинноволновых лучей, достигших сосудистой оболочки, пройдет сквозь нее, достигнет склеры и отразится последней, как рефлектором. В то же время часть лучей отразится в самой сосудистой оболочке.
В том, что длинноволновые лучи проделывают в сосудистой оболочке именно такой путь, убеждают нас наблюдения за пигментом на дне глаза. Только при таком ходе лучей можно удовлетворительно объяснить, почему при исследовании в красном свете пигментные образования кажутся более темными, чем в обычном свете.
Объяснить усиление темной окраски пигмента в красном свете, например преимущественным поглощением им длинноволновых лучей, нельзя, так как это противоречит данным исследования, которое провели Baurmann и Kugelberg. Эти авторы, исследовавшие спектральные свойства пигмента сетчатки и сосудистой оболочки, показали, что пигмент в общем равномерно поглощает свет по всему спектру, и если есть какое- то отличие в поглощении им длинноволновой и коротковолновой частей спектра, то оно скорее касается несколько более интенсивного поглощания коротковолновых лучей.
Другое объяснение потемнения пигмента и лучшего его проявления может быть основано на предположении, что при исследовании в красном свете он освещается не только спереди, но и сзади. Иными словами, пигмент становится виден в проходящем свете и улучшение видимости его обусловлено теми же причинами, что и проявление помутнений в стекловидном теле при исследовании в проходящем свете. Однако свет сосудистой оболочки может быть проходящим только в том случае, если он проделал описанный выше путь, т. е., достигнув сосудистой оболочки и склеры, хотя бы частично отразился назад.

Нормальное глазное дно при исследовании в красном свете.
Нормальное глазное дно при исследовании в обычном свете.

В качестве доказательства, что именно этим объясняется улучшение видимости пигмента, можно привести наблюдения, связанные с расположением пигмента в экскавированных колобомах. У 2 больных с подобными колобомами на краю и на дне очага располагалось большое количество пигментных глыбок. При исследовании в красном свете пигмент у края колобомы приобретал темный, почти черный цвет, а пигмент, расположенный на дне колобомы, окрашивался в темно-красный цвет. Это можно объяснить тем, что пигмент на краю очага, где сохранились все слои дна глаза, виден в проходящем свете и поэтому кажется черным. В то же время пигмент, расположенный на дне очага, виден в свете, непосредственно от него отразившемся, и выглядит красным.
Нормальное глазное дно. Нормальное дно глаза в красном свете приобретает темно-красный цвет (рис. 24). Диск зрительного нерва также выглядит красным, однако цвет его светлее, чем цвет дна. Разница в цвете между височной и носовой половинами диска выражена значительно меньше, чем в обычном свете. Контуры диска оказываются более четко очерченными. Даже тот край диска, который в обычном свете кажется слегка завуалированным, в красном свете кажется четким. Пигментная кайма вокруг диска зрительного нерва выделяется значительно лучше, чем в обычном свете, своим более темным цветом и большим контрастом как с дном, так и с диском. Однако, хотя контуры его в красном свете видны довольно хорошо, сам диск выглядит менее контрастным на фоне дна глаза, чем при исследовании в обычном свете (рис. 25). Это объясняется тем, что если обычно он отличается от дна цветом, то в красном свете диск зрительного нерва и дно глаза окрашены фактически в один и тот же цвет, отличаясь друг от друга только по светлоте.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЛАНОМА СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ (рис. 26-29)

26 При исследовании в обычном свете доброкачественная меланома сосудистой оболочки имеет вид серого, слабо контрастного пятна. 27 В бескрасном свете пигментное пятно неразличимо.

Сосуды на дне глаза видны намного хуже, чем в обычном свете. Мелкие ветви почти неразличимы. Крупные стволы лучше видны на фоне диска зрительного нерва и хуже на фоне дна. Артерии намного светлее вен. Они видны благодаря более широкой, чем обычно, и относительно яркой центральной световой полоске. Вены темнее дна и поэтому несколько лучше выделяются на его фоне. Центральная световая полоска на венах более тусклая, менее заметная, чем в обычном свете.
На дне глаза четко выступает мелкая крапчатость пигментного эпителия. В случаях, когда имеется паркетный рисунок глазного дна, последний становится более контрастным и лучше видным даже в тех местах, где в обычном свете он был едва заметен. Рефлексы сетчатки почти неразличимы. Область желтого пятна определяется с трудом, так как мелкие сосуды тут совершенно неразличимы, а темно-красное пятнышко, видное в обычном свете в центре макулы, также не определяется.

Видео: Тонометр Tonovet для измерения внутриглазного давления

В некоторых случаях помогает ориентировке едва заметный фовеальный рефлекс. Что касается макулярного рефлекса, то он, как правило, почти не виден. Единственное, что отличает макулярную область от остального дна глаза, это несколько более густая и лучше выраженная крапчатость.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЛАНОМА СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ (рис. 26—29)

1. В красном свете доброкачественная меланома видна значительно лучше, чем в обычном, в виде черного пятна, четко выделяющегося на красном фоне дна.
2. В пурпурном свете меланома видна лучше, чем в обычном, даже несколько более контрастно, чем в красном. В этом свете пятно приобретает иссиня-черный цвет.

Патологические изменения дна глаза. Пигментированные образования. Исследуя больных с различными патологическими изменениями на дне глаза, мы убедились, что исследование в красном свете может оказаться полезным для обнаружения пигментных образований в связи с потемнением пигмента, из-за чего он контрастней выделяется на фоне дна. Так, при едва заметных в обычном свете пигментных пятнах сосудистой оболочки (рис. 26), неразличимых в бескрасном свете (рис. 27), в красном свете они приобретают темный цвет и настолько интенсивно выделяются на фоне дна, что не заметить их невозможно (рис. 28). В пурпурном свете они приобретают иссиня-черный цвет (рис. 29).
У некоторых больных эти пятна были обнаружены только при исследовании в красном свете. Можно предположить, что при исследовании в обычном свете подобные пятна часто пропускаются.

Мы уже указывали, что в нормальном глазу крапчатость глазного дна, обусловленная пигментным эпителием сетчатки, в красном свете видна лучше, чем в обычном. У больных с патологическими скоплениями пигмента при исследовании в обычном свете (рис. 30) видна типичная картина пигментной дегенерации сетчатки, в бескрасном свете крапчатость видна несколько хуже (рис. 31), в красном же свете обнаруживались очень мелкие пигментные образования (рис. 32). В пурпурном свете картина глазного дна становится иной (рис. 33).
ПИГМЕНТНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ СЕТЧАТКИ (рис. 30-33)

30 При исследовании в обычном свете видна типичная картина пигментной дегенерации сетчатки. Диски зрительных нервов обесцвечены и имеют желтоватый оттенок. Сосуды сужены. На периферии дна глаза многочисленные скопления пигмента в виде костных телец.
31 В бескрасном свете вдоль суженных сосудов обнаруживаются боковые сопровождающие полосы. Пигментные скопления видны несколько хуже, чем в обычном свете. В то же время имеется большое количество светлых очажков. Лучше видны патологические рефлексы.

Другая возможность улучшения различимости пигмента представилась в связи с проницаемостью красных лучей при исследовании больных, у которых пигмент оказывался прикрытым различными полупрозрачными образованиями. Мы нередко наблюдали, как пигментная каемка у края диска зрительного нерва, прикрытая отечным краем его и невидимая в обычном свете, в красном свете становится различимой.
На значительно большем протяжении оказалась видной пигментированная зона в случае гипертонической нейроретинопатии у больной нефритом, у которой при исследовании дна глаза в красном свете стали почти неразличимыми застойные явления и набухание сетчатки. В то же время темнопигментированный фон центральной области стал виден и там, где в обычном свете он не различался (см. главу IV, сосудистая патология дна глаза, стр. 121).
Благодая тому что в красном свете лучше видны не только патологические отложения пигмента, но и паркетный рисунок глазного дна, у нескольких больных удалось отметить своеобразное проявление снижения прозрачности сетчатки.
Так, у больного с остаточными явлениями старого очагового хориоретинального процесса на правом глазу, кроме нескольких атрофических очагов, в верхне-внутреннем квадранте дна глаза был обнаружен пигментированный очаг неправильной формы.

Прилежащий к этому очагу участок сетчатки выглядел крапчатым из-за белесоватых точек по краю и темных крапинок в центре очага (рис. 34).


ПИГМЕНТНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ СЕТЧАТКИ (рис. 30—33.)
32 В красном свете пигментные скопления выделяются особенно контрастно. Видны мелкие пигментные точки, неразличимые в обычном и бескрасном свете.
33 В пурпурном свете диск зрительного нерва приобретает вместо синего необычный для атрофических дисков красно-пурпурный цвет. На месте желтого пятна видно красное пятно.

При исследовании в красном свете паркетный рисунок глазного дна стал виден значительно четче и на большем протяжении, чем в обычном свете. В то же время в той области, где в обычном свете была отмечена крапчатость, паркетный рисунок глазного дна был неразличим. Этот участок имел вид островка, на границе которого как бы обрывался хорошо видный вокруг этого участка паркетный рисунок дна глаза (рис. 35).
Равномерность фона на участке дна глаза, где в красном свете исчезал рисунок паркета, отсутствие грубых пигментных скоплений заставили предположить, что это ограниченное исчезновение паркетного рисунка обусловлено не изменениями в сосудистой оболочке, а тем, что сетчатка в этом месте оказалась непроницаемой для красных лучей. Крапчатость, мелкие светлые очажки на поверхности сетчатки также у называли на изменения в самой сетчатке. Таким образом, ухудшение видимости паркетного рисунка в красном свете на ограниченном участке дна глаза может служить доказательством нарушения прозрачности сетчатки, а следовательно, имевшего здесь место патологического процесса.
Аналогичную картину исчезновения паркетного рисунка на ограниченном участке дна мы наблюдали также у нескольких больных с атипичными формами пигментной дегенерации сетчатки.


В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что пигмент в красном свете выглядит более темным и четко контурированным, так как он является препятствием на пути распространения отраженного и рассеянного в тканях света.
СТАРЫЙ ХОРИОРЕТИНАЛЬНЫЙ ОЧАГ (рис. 34—35)

34 На дне левого глаза при исследовании в обычном свете виден пигментированный очаг неправильной формы. Прилежащий к этому очагу участок сетчатки выглядит крапчатым из-за белесоватых точек по краю и темноватых крапинок в центре этого участка.
35 В красном свете паркетный рисунок глазного дна стал виден значительно четче и на большем протяжении, чем в обычном свете. На участке, где в обычном свете видна крапчатость, паркетный рисунок глазного дна неразличим. Белесоватые очажки не видны.

К этой основной, уже упомянутой выше, причине следует добавить, что красные лучи, проникая на большую глубину, чем коротковолновые, выявляют пигмент, находящийся не только на поверхности, но и в более глубоких слоях. Этому способствует то, что пигмент не вуалируется коротковолновым светом, отраженным от поверхности сетчатки, как это бывает при исследовании в обычном свете.

Наконец, немаловажным фактором, улучшающим возможность наблюдения пигмента, является исчезновение в красном свете большинства других, непигментированных деталей (рис. 36, 37). Естественно, что при этом все особенности в расположении пигмента и его структуре становятся более доступными наблюдению.
Кровоизлияния. Так как основной фон дна глаза в красном свете создается за счет отражения красных лучей кровью, то естественно, что кровоизлияния на дне глаза в этом свете, за исключением очень массивных, как правило, становятся неразличимыми.
Они сливаются с красным фоном дна.

При офтальмоскопии больного, перенесшего тупую травму глаза, были обнаружены два очага геморрагии, прилежащие к диску зрительного нерва (рис. 38). В желтом свете кровоизлияния видны намного лучше (рис. 39). В красном свете (рис. 40) кровоизлияния неразличимы. Значительно лучше видна пигментная полоска у края диска зрительного нерва. В синем свете кровоизлияния неразличимы (рис. 41).
ОСТАТОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ ДИФФУЗНОГО ХОРИОРЕТИНИТА (рис. 36—37)

Аналогичная неразличимость геморрагий была отмечена и у ряда других больных.
Геморрагии в тонком слое являются проницаемыми для красных лучей, поэтому у некоторых больных в красном свете удается различить детали, находящиеся под кровоизлиянием.
Массивные кровоизлияния в красном свете все же видны, хотя и значительно хуже, чем в обычном. Они отличаются от фона темно-красным цветом. По-видимому, при этом начинает играть роль их увеличенная оптическая плотность. Такие кровоизлияния видны в красном свете как любой непрозрачный для красных лучей объект.
Светлые ретинальные и хориоретинальные очаги. Светлые очаги в красном свете видны, как правило, хуже, чем в обычном, а в некоторых случаях оказываются совсем неразличимыми (см. рис. 35). Это относится как к мелким желтоватым очажкам при различных дистрофических процессах в сетчатке, так и к более крупным атрофичным очагам при хориоретинитах различной этиологии. Что касается белых ватоподобных очагов, то даже наиболее крупные из них в красном свете почти неразличимы, а мелкие совершенно не видны. Это явление наблюдалось у всех без исключения больных, на дне глаза которых имелись подобные очаги.

 36 При исследовании дна правого глаза в обычном свете отмечается тусклость диска зрительного нерва и сужение сосудов. Дно альбинотического типа. Хорошо видны хориоидальные сосуды. Пигментный эпителий сохранен только в области желтого пятна, где хориоидальные сосуды неразличимы.
37 В красном свете сосуды хориоидеи неразличимы. В то же время значительно лучше виден пигмент. В области желтого пятна густое скопление мелких глыбок пигмента.

ПОДРЕТИНАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ (рис. 38—41)

Подобные очаги часто оказываются прозрачными для красных лучей. У больного с диссеминированным хориоретинитом туберкулезной этиологии по ходу верхней назальной вены был отмечен белый экссудативный очаг, частично прикрывавший в одном месте вену. При исследовании в красном свете в этом месте стал виден прикрытый экссудатом ствол вены. Аналогичная проницаемость для красных лучей была нами зафиксирована и у других больных с белыми ватоподобными очагами.
Большинство светлых очагов на дне глаза при исследовании в красном свете видно хуже, чем в обычном свете, однако при особых обстоятельствах они проявляются достаточно хорошо, а иногда даже лучше, чем в обычном свете. Это отмечалось в первую очередь тогда, когда светлый очаг оказывался окаймленным пигментом. В связи с усилением контраста между пигментным венчиком и дном глаза окаймленные пигментом очаги выделяются в красном свете довольно четко. Сам очаг при этом по цвету мало отличается от дна, однако пигмент, как рамка, выделяет очаг и как бы подчеркивает имеющуюся небольшую разницу в цвете между очагом и дном.
38 На дне правого глаза больного, перенесшего тупую травму, видны два геморрагических очага.
39 В желтом свете кровоизлияния видны намного лучше, чем при исследовании в обычном свете. Они имеют вид темно-коричневых пятен, очень контрастно выступающих на желтом фоне дна. Пигмент у края диска, прикрытый кровоизлиянием, не виден.
40 В красном свете геморрагические очаги совершенно неразличимы. Хорошо видна пигментная полоска у края диска зрительного нерва.
41 В синем свете кровоизлияния неразличимы. Над местами, где расположены кровоизлияния, заметны нервные волокна в виде светлых полосок. Пигментная полоска у края диска зрительного нерва не видна.

ПОДРЕТИНАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ (рис. 38-41)