Отслойка сетчатки - офтальмохромоскопия
Видео: Хирургия заболеваний сетчатки. Отслойка сетчатки. Лечение сетчатки
211. Обширная отслойка сетчатки, занимающая всю нижнюю половину глазного дна. У верхнего края отслоенной сетчатки заметно красное пятнышко, характер которого установить при обычной офтальмоскопии не удалось (исследование в обычном свете).
212. В бескрасном свете определяется зона желтой окраски макулы. Отмеченное в обычном свете красное пятнышко оказалось отверстием в сетчатке. У верхнего края отверстия виден клапан в виде белесоватого лоскута, завернутого внутрь. На сетчатке вокруг отверстия мелкие складки и единичные кистовидные образования.
ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ С РАЗРЫВОМ В ЖЕЛТОМ ПЯТНЕ (рис. 211—214)
Офтальмохромоскопия при отслойках сетчатки имеет значение в первую очередь для диагностики и дифференциальной диагностики сомнительных разрывов сетчатки. Это связано с тем, что разрывы в бескрасном свете приобретают, как правило, темный цвет. Темное пятно разрыва на светло-зеленом фоне выглядит более контрастным, чем красное пятно на розовом фоне отслоенной сетчатки, как это видно при обычном освещении.
Кроме усиления контраста по цвету, большую роль в опознавании разрыва имеет то, что в бескрасном свете края его становятся лучше различимыми. Они приобретают вид светлой каемки, четко отграничивающей разрыв от окружающей сетчатки.
Каемка обнаруживается и при таких мелких разрывах, вокруг которых она в обычном свете совсем неразличима.
213. В красном свете хорошо видны пузырьки кистовидной дегенерации и складки сетчатки. Вся картина поражения макулярной области приобретает своеобразный рельефный характер.
214. В пурпурном свете элементы кистевидной дегенерации и складки сетчатки почти неразличимы. У диска зрительного нерва появилась зона синей окраски, обусловленная изменениями, которые неразличимы ни в обычном, ни в бескрасном свете.
В непрямом красном свете при наличии на этом месте не разрыва, а кисты лучше выявляются ее характерные признаки.
215 Виден обширный разрыв в верхненаружном квадранте дна глаза. В центральной области слабо различимая складчатость сетчатки (исследование в обычном свете).
ПЛОСКАЯ ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ (рис. 215—217)
У больного Б. с обширной отслойкой сетчатки после тщательных поисков разрывов, кроме очажков, имевших вид розовых пятнышек, расположенных группой на крайней периферии глазного дна, других изменений не обнаружено. При исследовании в бескрасном свете один из очажков оказался по цвету значительно более темным, чем остальные. По краю его стала видна тонкая светлая каемка. Остальные очажки при исследовании в красном свете приобрели типичный для кист вид светящихся пузырьков.
Разница во внешнем виде отверстия при исследовании в обычном и бескрасном свете оказалась особенно очевидной при повторном исследовании в обычном свете. Определить какую-либо разницу между разрывом и окружающими его кистами при этом освещении было невозможно.
216 В бескрасном свете сетчатка между разрывом и желтым пятном приобретает более светлый, чем остальное дно, цвет. На светлом участке многочисленные складки. Видны многочисленные кистовидные образования в желтом пятне.
Еще более характерные данные могут быть получены при подозрениях на отверстие в желтом пятне. М. Е. Розенблюм (1952) подчеркивает трудность диагностики разрывов в области желтого пятна, которая еще более усугубляется, если в этой области имеются кистовидные образования. Офтальмохромоскопия оказывается полезной как в том случае, когда нехарактерное пятно действительно является разрывом, так и тогда, когда оно является кистовидным образованием, симулирующим отверстие.
При наличии разрыва в желтом пятне к приведенным выше двум признакам разрыва, определяемым в бескрасном свете (потемнение области разрыва и появление светлой каемки), прибавляется третий — отсутствие желтой окраски в области отверстия при наличии таковой на сетчатке вокруг разрыва. Отверстие в красном свете значительно отличается от кисты, имеющей в этом свете вид пузырька.
ПЛОСКАЯ ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ (рис. 215—217)
217 В непрямом красном свете плоскоотслоенная сетчатка приобретает своеобразный вид, напоминающий барельефные изображения. Хорошо видна кистовидная дегенерация макулы.
Больной Ш., 18 лет. Четыре месяца назад потерял зрение на левом глазу после травмы. При исследовании дна левого глаза в обычном свете (рис. 211) видна обширная отслойка сетчатки, занимающая всю нижнюю половину глазного дна. У верхнего края отслоенной части заметно красное пятнышко, характер которого неясен.
При исследовании в бескрасном свете (рис. 212) видна зона желтой окраски макулы. Отмеченное в обычном свете красное пятнышко приобрело темный цвет и оказалось расположенным в центре макулы. По контрасту с дном глаза, появлению каемки и отсутствию желтой окраски ясно определяется разрыв в желтом пятне. У верхнего края отверстия стал виден клапан, завернутый внутрь. На сетчатке вокруг отверстия обнаружены мелкие складки и кисты.
В красном свете (рис. 213) вокруг отверстия стали видны кисты сетчатки в еще большем количестве, чем при исследовании в бескрасном свете.
В пурпурном свете (рис. 214) область разрыва неразличима. Четко выделяется область макулы в виде красного пятна.
При офтальмохромоскопии нам нередко приходилось также отвергать подозрение на разрыв в области желтого пятна в связи с тем, что в действительности в макуле обнаруживалась киста. В двух случаях это избавило больных от коагуляции области желтого пятна, намеченной в связи с тем, что лечащими врачами, кроме отрыва сетчатки от зубчатой линии, было обнаружено «отверстие» в макуле. У этих двух больных обнаруженные при исследовании в обычном свете красные, четко очерченные пятна были действительно очень похожи на дырчатые разрывы.
При офтальмохромоскопии больных с кистами, трудноотличимыми от разрыва, обращает на себя внимание, что при исследовании в бескрасном свете края пятна не становятся, как это бывает при разрыве, четче, а, напротив, вуалируются. Характерным признаком кисты является также появление желтой окраски в области «отверстия», указывающее на то, что в этом месте сохранилась ткань сетчатки. Иногда в бескрасном свете просто удается различить истонченную верхнюю стенку кисты.
В непрямом красном свете зачастую становятся видны стенки кисты в виде светящихся дуг или кольца.
У одного больного с очень подозрительным на разрыв пятном в макуле при исследовании в непрямом красном свете пятно оказалось многокамерной кистой. Стали хорошо видны не только наружные стенки, но и перемычки в виде светлых линий, пересекающих красное пятно.
Отсутствие фовеального рефлекса — симптом разрыва, на который указал еще Vogt, как мы могли убедиться, не является постоянным. При больших кистах в области макулы фовеальный рефлекс исчезает и без образования разрыва. Правда, на его месте может возникнуть, как мы уже показывали, ложный фовеальный рефлекс, образованный выпуклой поверхностью кисты.
Кроме дифференциации разрывов и кистовидных образований, офтальмохромоскопия дает возможность обнаружить и некоторые другие изменения сетчатки при ее отслойке. Так, плоская отслойка лучше видна при исследовании в бескрасном и непрямом красном свете, что проявляется рядом отличительных признаков.
У больного с обширным разрывом в верхненаружном квадранте дна глаза при исследовании в обычном свете в центральной области, кроме едва заметной складчатости, других изменений не обнаружено (рис. 215). При исследовании в бескрасном свете (рис. 216) сетчатка между краем разрыва и желтым пятном приобрела более светлый цвет. На этом участке стали четче видны многочисленные складки, указывающие на плоскую отслойку. Кроме того, найдены кистовидная дегенерация макулы и мелкие кисты у края разрыва.
В непрямом красном свете (рис. 217) сетчатка при плоской ее отслойке имеет очень своеобразный вид, так как складки превращаются в светящиеся линии, подчеркнутые тенью.
Мелкие неровности приобретают пластичный рисунок, похожий на барельефное изображение.
Преимуществом исследования в бескрасном свете при отслойке является возможность определения местонахождения желтого пятна в тех случаях, когда из-за смещения сетчатки найти его не удается. Изучение состояния сетчатки в области желтого пятна помогает решить вопрос о показанности операции и определить возможный функциональный исход оперативного вмешательства.
Исследование в красном свете при отслойке сетчатки можно также использовать для изучения образований, прикрытых отслойкой. Это может оказаться полезным, когда сетчатка частично потеряла прозрачность и при обычном исследовании не удается рассмотреть, что находится под ней. При меланобластомах хориоидеи, вызвавших отслойку, в красном свете лучше видна пигментация на поверхности опухоли.
В одном случае, трактовавшемся как идиопатическая отслойка без разрыва, при исследовании в красном свете была обнаружена небольшая опухоль. Гистологическое исследование после энуклеации подтвердило диагноз меланобластомы.
