Туберкулезные хориоретиниты - офтальмохромоскопия

ОЧАГОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ДНА ГЛАЗА

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ХОРИОРЕТИНИТЫ
ОЧАГОВЫЙ ХОРИОРЕТИНИТ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ (рис. 139—140)
Офтальмохромоскопия очаговых процессов на дне глаза дает возможность подробнее изучить клиническую картину процесса или уточнить диагноз. Так, из 73 больных с туберкулезными хориоретинитами, исследованных в свете различного спектрального состава, у 42 были получены новые, подчас довольно важные данные о характере, локализации или распространенности процесса.
139. В макулярной области правого глаза расположен большой, частично пигментированный очаг (исследование в обычном свете).
ОЧАГОВЫЙ ХОРИОРЕТИНИТ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Одним из преимуществ офтальмо- хромоскопии при этих процессах является возможность выявления скрытых хориоидальных очагов. В доступной литературе мы не нашли работ, посвященных этому вопросу. В монографии А. Я. Самойлова, Ф. И. Юзефовой и Н. С. Азаровой «Туберкулезные заболевания глаз» (1963), являющейся наиболее полным трудом по туберкулезу глаза в отечественной литературе, нет даже упоминания о скрытых хориоидальных очагах. Объясняется это тем, что подобные очаги при обычной офтальмоскопии фактически неразличимы.
140. В бескрасном свете кверху от очага виден кольцевидный очаговый рефлекс. Пигмент в центральном очаге тускнеет, за исключением пигментных скоплений на фоне желтого пятна.

Наши исследования показали, что скрытые хориоидальные очаги встречаются почти в 25% случаев свежих очаговых хориоретинитов туберкулезной этиологии и что их обнаружение может многое объяснить как в клинической картине, так и в последующем течении заболевания.
Скрытый хориоидальный очаг, как было указано, в непрямом красном свете имеет вид более светлого, чем остальное дно, поля (см. рис. 49 и 50).
Вторым признаком скрытого хориоидального очага являются очаговые патологические рефлексы дна глаза. Они могут иметь форму кольца (рис. 139, 140) или дуги и располагаются по краю скрытого очага. У некоторых больных на вершине очага наблюдался точечный очаговый рефлекс в виде размытого блестящего пятнышка. Этот рефлекс образуется вершиной проминирующего очага, действующей как выпуклое сферическое зеркало.
Указанные хориоидальные очаги нередко являются скрытой частью видимого очага. Таким образом, при офтальмохромоскопии может быть обнаружена более обширная зона хориоидального поражения, чем при обычной офтальмоскопии. У большей части исследованных больных видимый очаг находился в центре скрытого участка поражения. Однако в отдельных случаях хориоретинальный очаг располагался эксцентрично или даже у самого края скрытого хориоидального очага.

У другой группы больных наряду с видимыми очагами наблюдались и скрытые, не связанные с первыми. У 3 больных скрытые очаги были единственным признаком очагового процесса.

Обнаружение скрытого очага в отдельных случаях являлось решающим фактором в установлении диагноза.
У больной Г. между диском зрительного нерва и желтым пятном лечащий врач отметил участок с нарушенной пигментацией. Больная длительное время лечилась по поводу дегенерации сетчатки неясной этиологии. Успеха лечение не принесло: зрение продолжало снижаться, а количество глыбок пигмента в пораженном участке увеличилось. При исследовании дна глаза в бескрасном свете по краю пигментированного участка стали видны два дуговидных рефлекса, ограничивающих округлую зону диаметром до 3/4 ДД. В непрямом красном свете в этой зоне обнаружен скрытый хориоидальный очаг почти правильной круглой формы. Края очага совпадают с дуговидными рефлексами. На основании этих данных был заподозрен очаговый хориоретинит туберкулезной этиологии. Назначенная специфическая терапия оказалась успешной.

141 При офтальмоскопии в обычном свете левого глаза больной с центральным хориорегинитом туберкулезной этиологии виден неправильной формы слегка выступающий очаг. Вокруг очага довольно широкая каемка кровоизлияния. Дно глаза вокруг очага рефлектирует больше обычного.
142 В бескрасном свете видно большое количество радиально расположенных парных рефлексов. Рефлексы расположены двумя кольцами. Между этими двумя кольцами промежуток, на котором нет ни одного рефлекса.

У некоторых больных были обнаружены скрытые хориоидальные очаги при отсутствии видимых в обычном свете поражений дна глаза. Так у больного, находившегося на лечении по поводу увеита неясной этиологии, в непрямом красном свете были найдены округлые скрытые очаги в центральной области обоих глаз. Впоследствии очаги стали видны и при исследовании в обычном свете благодаря появившемуся по краю их пигменту.

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ЭКССУДАТИВНО-ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ХОРИОРЕТИНИТ (рис. 141—144)

Обнаружение скрытых хориоидальных очагов может играть роль не только в диагностике процесса, но и в установлении истинных размеров поражения тканей дна глаза. Довольно часто отмечалось явное несоответствие между размером видимого хориоретинального очага и действительной площадью поражения, обусловленной скрытым хориоидальным очагом. Особенно показательны те случаи, когда можно было проследить за изменениями на дне глаза в течение длительного времени.

143 В непрямом красном свете обнаруживается поле просветления с тонкой каемкой, соответствующее скрытому хориоидальному очагу, неразличимому ни в обычном, ни в бескрасном свете. Край очага совпадает с границей между двумя кольцами рефлексов, видных в бескрасном свете.
144 В синем свете очаг приобрел желто-зеленый цвет. Хорошо видно желтое пятно и кровоизлияние. Лучше, чем в бескрасном, видны парные рефлексы, которые прерываются на границе скрытого очага.

У больной К. с центральным экссудативно-геморрагическим хориоретинитом левого глаза при исследовании в обычном свете был виден большой очаг, окруженный кровоизлиянием (рис. 141). В бескрасном свете отмечено своеобразное рефлектирование сетчатки вокруг очага. Парные рефлексы как бы прерывались на некотором расстоянии от очага (рис. 142). В непрямом красном свете (рис. 143) обнаружен скрытый хориоидальный очаг, по размерам значительно превышающий видимый в обычном свете очаг. В синем свете (рис. 144) хорошо видны парные рефлексы, которые прерываются на границе скрытого хориоидального очага.
У этой больной через 6 месяцев после начала заболевания вокруг образовавшегося на месте видимого очага атрофического участка появились мелкие четко очерченные очажки светло-желтого цвета, мельчайшие точки пылевидного помутнения и явное нарушение пигментации. Все эти изменения были расположены соответственно тому месту, где ранее определялся скрытый хориоидальный очаг. За пределами этого участка сетчатка была интактна.
Еще у 3 больных с единичными хориоретинальными очагами при затихании процесса вокруг видимого очага на площади, превышающей в 2—3 раза диаметр очага, появились четко очерченные светлые очажки, участки с разряженным пигментом и глыбки пигмента. Все эти изменения располагались на сетчатке точно над областью скрытого очага.
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ХОРИОРЕТИНИТ (рис. 145—148)

Изменения участков сетчатки, расположенных над скрытыми хориоидальными очагами, как правило, носят дистрофический характер. По- видимому, это имеет место в случаях, когда скрытый очаг обусловлен перифокальным воспалением сосудистой оболочки. При этом сетчатка над очагом не вовлекается в воспалительный процесс, во всяком случае визуально, но с течением времени обнаруживаются явные признаки нарушения трофики.

145 На дне правого глаза при исследовании в обычном свете в центральной области видно круглой формы кровоизлияние диаметром до 1,0 ДД. Почти в центре кровоизлияния сероватый очаг.
146 В бескрасном свете по ходу цилиоретинальной артерии видны серые сопровождающие полосы и клубок новообразованных сосудов. Желтое пятно расположено у верхнего края кровоизлияния, чего нельзя было предположить при исследовании в обычном свете из-за атипичного расположения нижней макулярной вены.

Наряду со скрытыми очагами, где впоследствии обнаруживались только дистрофические поражения сетчатки, наблюдались такие очаги, на месте которых через некоторое время обнаруживался типичный хориоретинальный очаг.
Так, у больной, дно глаза которой изображено на рис. 139 и 140, при исследовании в бескрасном свете кверху от центрального поражения был найден кольцевидный рефлекс. Впоследствии на этом месте стал виден округлой формы хориоретинальный очаг. В ходе обратного развития здесь образовался типичный атрофичный очаг с характерной пигментацией.
В то же время отмечен и другой исход скрытых хориоидальных очагов. У 2 больных скрытые очаги под влиянием лечения исчезли бесследно и на их месте нельзя было обнаружить никаких изменений сетчатки ни в обычном, ни в бескрасном свете.
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ХОРИОРЕТИНИТ (рис. 145—148)

147 В красном свете кровоизлияние неразличимо. Серый круглый очаг приобрел черный цвет.
148 В пурпурном свете видно одновременно и желтое пятно в виде красного пятна и кровоизлияние, хотя цвет их одинаков. Круглый очаг приобретает более интенсивный черный цвет, чем при исследовании в красном свете.

Важным для диагностики туберкулезных хориоретинитов при офтальмохромоскопии явилось не только обнаружение скрытых очагов при исследовании в бескрасном и непрямом красном свете, но и выявление хориоидальных или очень мелких ретинальных кровоизлияний при исследовании в желтом свете, что особенно важно при исследовании больных с геморрагическими хориоретинитами или при подозрении на таковые.
Мы наблюдали больных, у которых геморрагия из-за глубины расположения совершенно не определялась при обычной офтальмоскопии. У этих больных офтальмохромоскопия во многом способствовала установлению диагноза и оценке «свежести» процесса.
Довольно обширная геморрагия была обнаружена при исследовании в желтом свете у больного С. со старым хориоретинальным очагом. Кровоизлияние было единственным признаком обострения процесса. В обычном свете оно было совершенно неразличимо при исследовании не только в обратном, но и в прямом виде.
Среди других форм геморрагических туберкулезных хориоретинитов одна форма имеет довольно типичный вид и течение. Характеризуется она тем, что в центральной области образуется круглый серый, как правило, четко очерченный очаг (рис. 145). Размер очага варьирует от 0,25  до 0,3 ДД. Чаше всего очаг располагается на заднем полюсе, но внемакулярно. Вторым признаком этой формы заболевания является глубоко расположенное кровоизлияние, окружающее очаг. Третьим свойством являются отсутствие или слабые признаки экссудации.

ПОДРЕТИНАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОМ ХОРИОРЕТИНИТЕ (рис. 149—150)
В этой, казалось бы, довольно четко очерченной картине заболевания при сравнительной офтальмохромоскопии удается выявить такие детали, которые ускользают при офтальмоскопии в обычном свете.
Определить, находится л и очаг в области желтого пятна, при этой форме поражения довольно трудно, потому что теряются ориентиры для определения местоположения желтого пятна (фовеальный и макулярный рефлексы, различимость мелких макулярных ветвей). При исследовании в бескрасном свете (рис. 146) у больного Л. стало видно, что очаг находится вне желтого пятна, чего нельзя было сказать при исследовании в обычном свете (рис. 145) из-за атипичного расположения ветви нижней макулярной вены.

149 Парамакулярный очажок при туберкулезном хориоретините в обычном свете.
150 В желтом свете вокруг очажка обнаруживается большое подретинальное кровоизлияние. Судя по тому, что оно в обычном свете неразличимо, кровоизлияние расположено под сетчаткой или в сосудистой оболочке.

При исследовании в красном и пурпурном свете (рис. 147 и 148) картина в значительной степени изменилась. Светлый очаг в центре геморрагии приобрел темный, почти черный цвет. Причина такого резкого изменения цвета, зафиксированного у всех больных с подобным заболеванием, неясна. Вряд ли это связано со скоплением пигмента, так как в данном случае хотя бы признаки пигментации должны быть обнаружены и в обычном свете.

Это также необычный атрофичный очаг, который в красном свете приобретает почти такой же цвет, как и окружающее его глазное дно, а в пурпурном — синий. По-видимому, имеет место какой-то своеобразный патологический процесс, отличающийся от обычных форм туберкулезного хориоретинита.
При подобных формах поражения кровоизлияние может иногда оказаться различимым только при исследовании в желтом свете.
Так, больная М. случайно обнаружила, что плохо видит левым глазом. Врач, к которому она обратилась, обнаружил на дне левого глаза парамакулярно расположенный, четко очерченный очажок (рис. 149). Ни на основании анамнеза, ни тем более на основании клинической картины решить вопрос о том, свежий ли это очаг или остаточные явления перенесенного ранее процесса, врач не смог и направил больную на консультацию.
При офтальмохромоскопии, в частности при исследовании в желтом свете, было обнаружено глубокое кровоизлияние, кольцом окружавшее светлый очаг (рис. 150). Последующая специфическая терапия привела к рассасыванию кровоизлияния и ликвидации процесса. Интересно, что после излечения клиническая картина почти не отличалась от той, которая наблюдалась вначале. У этой больной не только диагноз, но и контроль за течением заболевания осуществлялся с помощью офтальмохромоскопии.
При туберкулезных хориоретинитах имеет место кистовидная дегенерация сетчатки, обнаруживаемая патогистологически. В клинических работах это отражено мало. Объясняется это тем, что кисты сетчатки при обычной офтальмоскопии видны плохо. При офтальмохромоскопии из 73 больных с очаговыми хориоретинитами у 11 была обнаружена типичная картина кистовидной дегенерации. Эти находки заставляют иногда по-иному расценить изменения, найденные на дне глаза.
Так, у больного Я. в обычном свете в макулярной области были видны 3 не совсем четко контурированных очажка, расцененные как хориоретинальные очаги (рис. 151).
КИСТОВИДНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ МАКУЛЫ И СКРЫТЫЙ ОЧАГ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОМ ХОРИОРЕТИНИТЕ (рис. 151—153)

154 Транссудативная дистрофия макулы при миопии. В макулярной области виден неправильной формы проминирующий очаг. Четко виден патологический рефлекс на проминирующем участке.

В бескрасном свете очажки стали видны намного четче. Они оказались окруженными тонкой светлой каймой. В то же время кнаружи от макулярной области обнаружен очаговый кольцевидный рефлекс диаметром до 0,5 ДД. В центре кольцевидного рефлекса виден точечный патологический рефлекс, перемещающийся в ту же сторону, что и источник света. Оба рефлекса указывают на явное проминирование этой области (рис. 152).
В непрямом красном свете вне макулы, в области, окруженной циркулярным рефлексом, стал виден скрытый хориоидальный очаг. Круглые очажки в макуле оказались кистами сетчатки (рис. 153).
Таким образом, в противоположность тому, что при исследовании в обычном свете у больного было установлено очаговое поражение макулярной области, при офтальмохромоскопии был обнаружен истинный хориоидальный очаг, расположенный кнаружи от макулы. Видимые в макулярной области очажки оказались вторичными изменениями и представляли собой кистовидную дегенерацию сетчатой оболочки.
Проникновение красных лучей на большую глубину способствует выявлению пигмента в глубоких слоях тканей дна глаза, а также в тех случаях, когда пигмент прикрыт экссудатом, проницаемым для длинноволновых лучей.
При туберкулезных хориоретинитах раннее выявление пигмента оказывается полезным для определения давности процесса, суждения о действительной площади поражения, а также контроля за динамикой процесса.
Как показали исследования А. Я. Самойлова и сотрудников (1963), миграция пигмента под влиянием введения туберкулина является достоверным признаком туберкулезного процесса. За миграцией пигмента в очаге легче следить при исследовании в красном свете.
У больного Ф., получавшего специфическое лечение по поводу очагового хориоретинита, при офтальмоскопии в обычном свете длительное время не удавалось зафиксировать какой-либо динамики в центрально расположенном хориоретинальном очаге. Первые изменения в виде появления глыбок пигмента в очаге были обнаружены при исследовании в красном свете. Пигмент стал виден в обычном свете только через неделю после того, как он впервые был обнаружен при исследовании в красном свете.
Таким образом, приведенные данные позволяют утверждать, что офтальмохромоскопия при туберкулезных хориоретинитах дает возможность полнее изучить клиническую картину заболевания и выявлять детали, которые могут оказаться ценными для суждения о характере, локализации и распространенности процесса.