Офтальмоскопия в желтом свете - офтальмохромоскопия
52. Спектральный состав желтого света офтальмохромоскопа.
Большинство исследований дна глаза в желтом свете было сделано в связи с созданием и промышленным выпуском спектральных газоразрядных ламп. Газоразрядная лампа, наполненная парами натрия, при горении излучает свет, соответствующий линии натрия, т. е. монохроматический желтый свет.
Kleefeld (1936) использовал свет натриевой лампы в основном для исследования переднего отдела глаза при боковом освещении, для исследования сред в проходящем свете и для скиаскопии.
Исследования дна глаза в желтом свете более подробно провел Serr (1937). Исследования дна глаза проводились им в обратном виде. На основании офтальмоскопии с различными источниками света он пришел к выводу, что натриевые лампы при помутнениях прозрачных сред глаза представляют несомненные преимущества по сравнению с другими источниками света.
Нормальное слабо пигментированное дно глаза в желтом свете натриевой лампы имеет желто-серый цвет. На этом светлом фоне хорошо выделяются сосуды сетчатки, как блестящие черные образования. При этом вены кажутся более черными, чем артерии, так что их можно легко отличить от последних. На светлом фоне хорошо выделяются сосуды сосудистой оболочки как извитые полосы, более темные, чем фон.
Heydenreich (1959) пишет, что в свете натриевой лампы хорошо различимы хориоретинальные изменения, склероз сосудов сосудистой оболочки и юкстапапиллярные поражения.
Alaerts (1957) применил монохроматическое освещение при исследовании дна глаза бинокулярным микроскопом щелевой лампы. Перед осветителем щелевой лампы устанавливались светофильтры, которые позволяли выделить разные участки спектра, в том числе желтый.
Результаты исследований дна глаза в желтом свете, проведенные нами (1960, 1967) с помощью офтальмохромоскопа, отличаются от описанных выше результатов исследований в желтом свете, проведенных со специальным источником света. Объясняется это тем, что свет натриевой лампы монохроматичен, в то время как свет, которым мы пользовались, не является строго монохроматическим. Желтые лучи в нем только преобладают (рис. 52). Кроме того, освещенность дна глаза при исследовании в желтом свете, полученном путем поглощения большей части светового потока лампы накаливания светофильтрами, ниже, чем при применении натриевой лампы, 98% света которой представляет собой желтое излучение с длиной волны 589 ммк.
Однако исследования в желтом свете с помощью офтальмохромоскопа имеют то преимущество, что они не требуют отдельной аппаратуры.
В основе этих изменений картины глазного дна лежат следующие причины. Потемнение сосудов дна глаза в желтом свете вызвано тем, что кровь поглощает большую часть желтого офтальмоскопического света. Поглощение желтых лучей, соответствующих по длине волны линии натрия, является характерной спектральной особенностью крови. Если применять монохроматический желтый свет, соответствующий линии натрия, то сосуды приобрели бы черный цвет. Именно такой цвет сосудов отметили Serr и Kleefeld, пользовавшиеся для исследования светом натриевой лампы.
Пигмент на дне глаза, судя по изменению его вида в желтом свете, абсорбирует этот свет в значительно меньшем количестве, чем кровь. Этим можно объяснить своеобразное изменение вида паркетного дна в желтом свете, при котором темные пигментированные поля становятся светлыми полями, а светлые сосуды между ними воспринимаются как темные полосы.
От поверхности сетчатки желтые лучи отражаются мало, о чем можно судить по ослаблению рефлексов сетчатки. В связи с этим не вуалируются сосуды сосудистой оболочки, которые в желтом свете видны лучше, чем в каком-либо другом. Правда, тут играет роль и то, что пигментный эпителий в отношении желтых лучей является достаточно проницаемым, а сосуды хориоидеи при этом выделяются более контрастно темными полосами на светлом фоне.
Патологические изменения дна глаза. Светлые очаги при исследовании в желтом свете приобретают, как правило, желтый цвет и отличаются от окружающего их коричневато-желтого фона только тем, что оказываются более светлыми, чем дно.
В большинстве случаев светлые атрофические очаги видны одинаково четко как в обычном, так и в желтом свете. Так, у больных со склерозом сосудов сетчатки при исследовании в обычном свете в области желтого пятна обнаруживались светлые, не совсем правильной формы очажки. При офтальмоскопии в желтом свете эти очажки были видны так же хорошо, как и в обычном свете, однако они выглядели светло-желтыми пятнами на темно-желтом фоне.
Аналогичные данные были получены и при исследовании других больных со светлыми очагами. Только у одного больного при исследовании в желтом свете обнаружены очаги, неразличимые в обычном свете. При исследовании левого глаза этого больного в обычном свете, кроме сужения сосудов склеротического характера, другие патологические изменения не найдены. При исследовании в желтом свете ниже диска зрительного нерва обнаружены светлые очаги диаметром 0,25 и 0,5 ДД.
Такое проявление очагов в желтом свете можно объяснить только их глубоким расположением.
Пигмент и пигментированные образования в желтом свете видны хуже, чем в обычном. Выше было указано, что уже в нормальных условиях рисунок паркета при этом освещении становится неразличимым. Это объясняется тем, что пигмент в желтом свете выглядит тусклым, малоконтрастным. В патологических случаях пигментные скопления становятся плохо различимыми на фоне дна, а иногда пигмент, хорошо видный при исследовании в обычном свете, оказывается совершенно неразличимым в желтом свете.
Кровоизлияния при исследовании в желтом свете имеют вид темно- коричневых пятен. Благодаря контрасту с более светлым дном они проступают четче, чем в обычном свете. Особенно это проявилось при исследовании больных с подретинальными кровоизлияниями (см. рис. 39). Эти геморрагии в желтом свете видны явно лучше, чем в обычном. Объясняется это не только тем, что желтые лучи интенсивно абсорбируются кровью, но и тем, что они проникают на большую глубину.
Наряду со случаями, когда в желтом свете субретинальные кровоизлияния были лучше видны или в них удавалось рассмотреть детали, оставшиеся не замеченными при исследовании в обычном свете, представляют интерес наблюдения, когда в желтом свете обнаруживались кровоизлияния, совершенно неразличимые при исследовании в обычном свете.
Больная с миопической дистрофией макулы, находившаяся под длительным наблюдением в клинике, отметила внезапное ухудшение зрения. При исследовании дна глаза в обычном свете (рис. 54) виден центрально расположенный очаг, окруженный пигментной каймой. Эта же клиническая картина наблюдалась у нее и ранее. Изменения, которые могли бы объяснить причину резкого ухудшения зрения, не найдены.
В желтом свете (рис. 55) обнаружены свежие кровоизлияния, которые четко проступали в виде коричневых пятен, расположенных у края пигментной каймы. Пигмент в этом свете потускнел, стал менее заметным.
Еще более характерным являлось следующее наблюдение, когда динамику процесса можно было правильно истолковать только при офтальмоскопии в желтом свете.
53. Нормальное глазное дно в желтом свете. Фон дна желтый. Диск зрительного нерва светло-желтый. Сосуды коричневого цвета. Мелкие сосуды в силу контраста со светлым дном видны лучше, чем в обычном свете- желтое пятно неразличимо.
Больной С. поступил в глазную клинику Волгоградского медицинского института с остаточными явлениями тупой травмы правого глаза. Острота зрения правого глаза 0,1, левого 1,0. При офтальмоскопии правого глаза в обычном свете видны два туры и специального источника света. Кроме того, проигрыш в освещенности искупается большим увеличением, связанным с возможностью проводить исследование дна глаза в прямом виде. Следует также добавить, что возможность тотчас же рассмотреть деталь, обнаруженную в желтом свете, в свете любого другого спектрального состава и сопоставить полученные данные значительно расширяет границы исследования в желтом свете офтальмохромоскопом по сравнению с офтальмоскопией при помощи натриевой лампы.
Нормальное глазное дно. Нормальное глазное дно при исследовании офтальмохромоскопом в желтом свете имеет коричневато-желтый цвет (рис. 53). По направлению к периферии примесь коричневого уменьшается и дно приобретает более чистый желтый цвет. Паркетное глазное дно приобретает своеобразный вид. Темные пигментированные поля, ограниченные более светлыми сосудами хориоидеи, в желтом свете становятся светлыми полями, окаймленными более темными, чем эти поля, сосудами сосудистой оболочки. В результате паркетное глазное дно становится похожим на альбинотическое, в котором более темные, чем дно, сосуды четко видны на светлом фоне.
Желтый цвет макулы не виден. На месте желтого пятна определяется темное пятнышко, по размерам соответствующее красному пятнышку, которое видно в этом месте, при исследовании в обычном свете.
Диск зрительного нерва приобретает светло-желтый цвет и становится восковидным. Контуры диска выступают в желтом свете несколько четче, чем в обычном.
Сосуды сетчатки в этом свете приобретают темно-коричневый цвет. Вены имеют более темный, шоколадный цвет, артерии — светло-коричневый. Мелкие сосудистые ветви видны довольно хорошо, но в общем не лучше, чем при исследовании в обычном свете.
Сосуды сосудистой оболочки при исследовании в желтом свете видны лучше, чем в обычном. Правда, при интенсивно пигментированном глазном дне не удавалось ни разу различить сосуды сосудистой оболочки. Однако в тех случаях, когда дно было умеренно пигментированным, при исследовании в желтом свете, на коричневато-желтом фоне дна были очень хорошо видны темные сосуды сосудистой оболочки. Они четко выделялись вплоть до мелких разветвлений не только вокруг диска зрительного нерва и на периферии глазного дна, но и в центральной области, где они казались слегка завуалированными.
Рефлексы сетчатки видны хуже и уступают по яркости рефлексам, возникающим при исследовании в обычном свете. Например, макулярный рефлекс даже у молодых лиц в дуговидных разрыва хориоидеи. Макулярная область не изменена. При исследовании в желтом свете в области желтого пятна обнаружено обширное подретинальное кровоизлияние.
КРОВОИЗЛИЯНИЯ ПРИ МИОПИЧЕСКОЙ ТРАНССУДАТИВНОЙ ДИСТРОФИИ МАКУЛЫ (рис. 54—55)
С течением времени зрение у больного повысилось с 0,1 до 0,7. В то же время на дне глаза при офтальмоскопии в обычном свете никаких изменений не отмечено. При исследовании в желтом свете стало видно, что кровоизлияние в значительной степени рассосалось, что соответствовало и улучшению функции.
Возможность выявления мелких или глубоко расположенных кровоизлияний при офтальмоскопии в желтом свете была использована при исследовании больных туберкулезными хориоретинитами, с гипертоническими, диабетическими и склеротическими изменениями глазного дна. М. Г. Борискина применила офтальмоскопию в желтом свете для выявления неразличимых в обычном свете геморрагий при заболеваниях крови и кроветворных органов.
Исследование в желтом свете оказалось полезным для дифференциации геморрагий и пигментированных образований в сомнительных случаях в связи с тем, что пигмент в этом свете тускнеет, а контрастность геморрагий увеличивается.
Приведенные данные позволяют считать, что офтальмоскопия в желтом свете является ценным методом обнаружения мелких, а также подретинальных и хориоидальных кровоизлияний. В отдельных случаях исследование в желтом свете может быть единственно возможным способом обнаружения подобных изменений на дне глаза.
Видео: Бинокулярный офтальмоскоп
- В обычном свете кровоизлияния вокруг пигментированного очага почти неразличимы.
- В желтом свете у края очага обнаружены кровоизлияния, которые не видны при исследовании в свете любого другого спектрального состава.
