Офтальмоскопия в пурпурном свете - офтальмохромоскопия
102. Спектральный состав пурпурного света офтальмохромоскопа.
Своеобразные энтоптические явления, возникающие при применении стекол, в состав которых входит кобальт, описал Helmholtz (1910). Подобные кобальтовые стекла, пропускающие в основном крайние полосы спектра, позже применил Rossler (1928) для субъективного определения рефракции.
Методика объективного исследования дна глаза с помощью пурпурных светофильтров (рис. 102) была разработана нами в 1957 г., доложена в 1959 г. и опубликована в «Офтальмологическом журнале» в 1960 г.
В этом же году вышла в свет работа Kleefeld о «дихромных» фильтрах, свойства которых аналогичны примененным нами пурпурным светофильтрам. Он применил дихромные светофильтры для исследования хрусталика и энтоптического изучения поляризационных свойств желтого пятна.
Прежде чем приступить к изложению материала наших исследований дна глаза в пурпурном свете, необходимо внести ясность в обозначение пурпурного цвета. Это необходимо потому, что в обиходе этот цвет чаще всего обозначается неправильно. Пурпурным нередко называют темно-красный, ярко-красный или алый цвет. Однако между красным и пурпурным цветом с точки зрения спектрального состава существует принципиальная разница. Красный цвет обусловлен одной, а именно красной, полосой спектра. Пурпурные же цвета представляют собой результат смешения красного с фиолетовым или синим цветом. Если в смеси преобладает красный цвет, то получаются пурпурно-красные, малиновые тона. В случаях же, когда преобладают фиолетовые или синие цвета, получаются лиловые, сиреневые и другие тона.
В дальнейшем изложении при обозначении пурпурных тонов мы будем придерживаться системы наименований цветов, предложенной Е. Б. Рабкиным (1956), например светлый красно-пурпурный, темный сине-пурпурный и т. п.
Применить при исследовании дна глаза свет, состоящий из смеси крайних лучей спектра, нас побудила возможность усиления цветовых контрастов при применении пурпурного света.
Представим себе две детали в переднем отделе или на дне глаза (рис. 103), которые имеют такую окраску, что их спектральные кривые отражения (а и б) в большей своей части совпадают (заштрихованная часть рисунка), но не совпадают по краям спектра. Цвета этих двух деталей будут мало отличаться между собой, хотя и не будут полностью идентичными.
При применении пурпурного светофильтра мы погасим все лучи, кроме крайних (рис. 104), в связи с чем объект а окрасится в синий, а объект б в красный цвет. Таким образом, детали, близкие по цвету, в пурпурном свете приобретут совершенно различные цвета.
103. Спектральная кривая отражения двух объектов наблюдения (я и б).
104. Изменение цвета объектов (кривая отражения приведена на рис. 103) при офтальмоскопии в пурпурном свете.
В действительности могут, конечно, встречаться и более сложные варианты. При этом различные детали в пурпурном свете будут окрашиваться не только в красный или синий цвет. Если какой-либо элемент на дне глаза в равной степени отражает красные и сине-фиолетовые лучи, то он окрасится в пурпурный цвет. Если отражение красных лучей будет преобладать, то цвет станет красно-пурпурным. Наконец, если будет преобладать отражение синих лучей, то цвет объекта будет сине-пурпурным.
Нормальное глазное дно.
Освещенность глазного дна при применении пурпурного света значительно ниже, чем при офтальмоскопии в обычном свете. Мелкие детали в этом свете видны хуже. Объясняется это не только понижением освещенности, но и тем, что разрешающая способность человеческого глаза при применении крайних лучей спектра также значительно понижается.
Сильно пигментированное дно у лиц среднего возраста в пурпурном свете имеет сине-пурпурный цвет. В то же время цвет дна от центра к периферии явно меняется. Если в центральной области преобладает синий оттенок, то к периферии начинает преобладать красный и дно становится красно-пурпурным. В пурпурном свете четко проступает паркетный рисунок глазного дна, что объясняется контрастом между сине-пурпурным дном и красно-пурпурными сосудами сосудистой оболочки. В большинстве случаев паркетный рисунок становится видимым и в тех местах, где в обычном свете глазное дно выглядит равномерно окрашенным.
Умеренно пигментированное глазное дно приобретает в этом свете почти чистый пурпурный цвет (рис. 105).
В пурпурном свете диск зрительного нерва приобретает красно-пурпурный цвет, довольно резко отличающийся от сине-пурпурного дна не только цветом, но и светлотой. Он выглядит более светлым, чем дно глаза. Височная половина диска имеет несколько более холодный оттенок. В тех случаях, когда на диске зрительного нерва имеется физиологическая экскавация, последняя приобретает синий цвет, тем более интенсивный, чем глубже экскавация. Внутренний край диска, который в обычном свете кажется слегка завуалированным по сравнению с наружным краем, в пурпурном свете виден достаточно четко.
В центре макулярной области на месте желтого пятна у всех без исключения исследованных с нормальным глазным дном видно круглой формы красное пятно. Это пятно значительно отличается от пурпурного дна своим красным цветом. По направлению к краям пятно постепенно теряет красный цвет и без четких границ сливается с окружающим дном. У большинства исследованных поперечник пятна соответствовал 0,3-0,5 ДД, реже — несколько меньше.
105 Нормальное глазное дно в пурпурном свете. Вдоль сосудов видны цветные сопровождающие полосы: над каждым сосудом красная полоса, а под сосудом — синяя. На месте желтого пятна видно красное пятно. Макулярный рефлекс окрасился в синий цвет.
Сосуды сетчатки в пурпурном свете имеют темно-красный с пурпурным оттенком цвет. Вены окрашены в более темный красный цвет, чем артерии. В то время как крупные сосуды в пурпурном свете видны довольно хорошо, мелкие сосуды видны хуже, чем при исследовании в обычном свете.
В пурпурном свете мы обнаружили вдоль сосудов цветные каемки в виде красной и синей полосок, сопровождающих большинство сосудов. Эти сопровождающие цветные полоски имеют следующий вид. Если рассматривать какой-либо крупный, проходящий в горизонтальном направлении сосуд, то на сетчатке над сосудом всегда обнаруживается ярко-красная полоска шириной до 0,5 диаметра сосуда. Под сосудом видна синяя полоска. Она уже красной, ширина ее в среднем равна 1/3 диаметра сосуда. Край сосуда, слегка прикрытый цветной полоской, становится размытым, и граница сосуда определяется с трудом.
Вдоль вертикально или косо расположенных сосудов сопровождающие цветные полоски видны несколько хуже и временами пропадают совсем. Общая схема расположения боковых цветных полосок вдоль сосудов представлена на рис. 106.
Кроме этих двух сопровождающих полосок, на самих сосудах можно различить две очень узкие цветные полоски. Они лучше видны на более крупных горизонтальных стволах вен. Одна из них, довольно яркая красная полоска, находится несколько ниже средней линии. Вторая, синяя полоска, еще более узкая, чем красная, помещается выше средней линии. Схема расположения боковых и центральных цветных полосок на сосуде представлена на рис. 107.
Боковые цветные полоски были обнаружены не только вдоль сосудов, но также по краям других, более или менее контрастных деталей на дне глаза. Диск зрительного нерва также оказался окруженным синими и красными тонкими дуговидными полосками. Последние особенно четко проявлялись по краю пигментной каемки.
106 Схема расположения цветных полос по краям сосудов дна глаза при исследовании в пурпурном свете (описание в тексте).
107. Расположение цветных полос вдоль горизонтального отрезка сосуда (описание в тексте).
При патологических изменениях на дне глаза также часто наблюдалось цветное окаймление патологических очагов, особенно четко различимое, когда в очаге или по его краю имелся пигмент (рис. 108).
Рефлексы на дне нормального глаза в пурпурном свете приобретают почти чистый синий цвет. Сплошной рефлекс сетчатки особенно ярко выражен вокруг диска зрительного нерва: здесь он образует синеватое сияние, переливающееся при движениях офтальмоскопа. Вдоль сосудов видны широкие синие рефлектирующие полосы, перемещающиеся вместе с движениями офтальмоскопа.
Макулярный рефлекс имеет вид синей дуги (см. рис. 105), иногда почти замкнутого кольца, местами сливающегося с широким рефлексом сетчатки в одно синеватое поле. Макулярная область, окруженная этим рефлексом, имеет пурпурный цвет. В центре этой области виден синий фовеальный рефлекс, ярко проступающий на фоне красного пятна.
Из приведенного описания видно, что дно глаза в пурпурном свете значительно отличается от обычного дна глаза не только своеобразным цветом, но и появлением новых деталей, которые ни с какими образованиями на дне глаза, видимыми в обычном свете, не могут быть связаны. К этим деталям относятся красное пятно в центральной области сетчатки и цветные полоски вдоль контрастных деталей на дне глаза.
Отсутствие на дне глаза при исследовании в обычном свете такого образования, которое могло бы обусловить появление красного пятна, заставило предположить, что это пятно обязано своим происхождением желтому пигменту макулы и соответствует желтому пятну, обнаруживаемому при исследовании в бескрасном свете.
Параллельная офтальмоскопия в пурпурном и бескрасном свете подтвердила это предположение. У всех исследованных желтое пятно в бескрасном свете и красное пятно в пурпурном свете совпадали по форме, размерам и местоположению. Особенно четко это совпадение обнаружилось у больных с патологическими изменениями желтого пятна, точно повторявшимися и в красном пятне.
Объяснить механизм возникновения красного пятна можно следующим образом: желтое красящее вещество макулы играет в данном случае роль желтого светофильтра, поглощающего из смеси красных и синих лучей именно последние. Тот факт, что желтый светофильтр поглощает синие лучи, хорошо известен в Цветоведении. Желтый иногда даже обозначают как «минус синий». Естественно, что если из потока пурпурного света будут исключены в каком-то месте синие лучи, то это место окрасится в красный цвет (рис. 109).
Что касается цветных полосок, то для расшифровки этого явления необходимо было уточнить, появляются ли цветные полоски на дне глаза только при исследовании в пурпурном свете или их можно наблюдать при офтальмоскопии с другими видами освещения.
108 Вторичная атрофия зрительного нерва и старые хориоретинальные очаги в пурпурном свете. На фоне большого очага видны цветные полосы: в верхней части очага синие, а в нижней — красные. Желтое пятно окрашено в красный цвет.
109 Схема прохождения лучей в желтом пятне при офтальмоскопии в пурпурном свете.
В поисках цветных полосок на дне глаза при исследовании в обычном свете мы воспользовались особенностями конструкции офтальмохромоскопа, дающего возможность применить яркое освещение с одновременным сужением поля зрения. При этих условиях уже при исследовании в обычном свете обнаружились цветные каемки вдоль большинства сосудов крупного и среднего калибра. Вдоль горизонтально расположенных сосудов довольно четко определялась над сосудом желтая цветная полоска, а под сосудом — более тонкая серовато-синяя полоска.
Лучшие результаты, чем при исследовании без светофильтра, были получены при включении бескрасного светофильтра (СЗС-18). При этом цвет полосок оказался почти таким же, как и при обычном освещении, однако желтая полоска над сосудом стала более яркой.
Изучив вид и зная местоположение цветных полосок, уже при исследовании обычным электрическим офтальмоскопом (ЭО-1) мы обнаружили едва заметные цветные каемки вдоль горизонтально расположенных крупных вен. Найти их можно было, только имея опыт наблюдения цветных полосок в пурпурном свете и зная, где их следует искать.
То, что цветные полоски на дне глаза лучше всего видны и достигают наибольшей ширины при исследовании в пурпурном свете, заставило предположить, что это явление обусловлено хроматической аберрацией глаза. Ничем иным нельзя было объяснить причину наиболее четкого проявления этих полосок при применении света, состоящего только из крайних участков спектра, т. е. из лучей, дающих наибольшую разницу преломления в любой линзовой оптической системе, в том числе в глазу.
Хроматическая аберрация заключается в том, что смешанный, состоящий из лучей с различной длиной волны свет, падая на линзу, фокусируется ею не в одной точке.
Фиолетовые лучи, которые преломляются сильнее всего, соберутся в фокус на наиболее близком расстоянии от линзы, в то время как красные лучи соберутся дальше всех остальных. Фокусы остальных лучей будут располагаться между этими двумя крайними точками, занимая различные положения на оптической оси линзы (хроматическая аберрация положения).
Кроме хроматической аберрации положения, существует хроматическая аберрация увеличения. Эта аберрация обусловлена тем, что цветные изображения, даже лежащие в одной плоскости, могут не совпадать друг с другом по величине.
Что касается глаза, то в обычных условиях хроматическая аберрация ничем себя не проявляет. По этой причине оптик Dollond (1753) считал, что в глазу она как-то исправляется и все лучи собираются на сетчатке в одном фокусе. Размышляя над тем, как это происходит, он пришел к открытию возможности устранения хроматической аберрации стеклянных линз путем подбора стекол, имеющих разные показатели преломления и рассеивания.
110. Аксиальная атрофия зрительного нерва. В пурпурном свете височная половина дна окрасилась в синий цвет, более контрастно выделяющийся на фоне дна, чем сомнительное побледнение, видимое в обычном свете.
Хотя открытие Dollond оказалось очень важным для всего развития теоретической и технической оптики, исходная точка зрения автора, приведшая его к этому открытию, была ложной. Он заблуждался, считая, что лучи с различной длиной волны фокусируются на сетчатке. В действительности они, как и в любой линзовой оптической системе с неисправленной хроматической аберрацией, фокусируются в разных точках. То, что в обычных условиях не замечаются проявления хроматической аберрации глаза, объясняется другими причинами (Hartridge), на которых мы останавливаться не будем.
Все доказательства существования хроматической аберрации глаза и все измерения ее были построены на субъективных феноменах, проявлявшихся при специальных условиях. В то же время явлений хроматической аберрации при объективном исследовании самого глаза до настоящего времени обнаружить не удавалось.
Несмотря на очевидность того факта, что цветные полоски вокруг контрастных деталей на дне глаза обусловлены хроматической аберрацией глаза, ни одной, ни другой аберрацией самой по себе нельзя было объяснить причину особенно хорошей видимости цветных полосок вдоль горизонтально расположенных сосудов, а также расположение красной полоски на этих сосудах вверху, а синей — внизу.
Объяснение этим фактам мы нашли (1961) в специфике исследования дна глаза электроофтальмоскопом. Зеркало или призма электрического офтальмоскопа является щитком, перекрывающим нижнюю половину зрачка и тем самым усиливающим призматическое действие роговицы и хрусталика.
Еще Ньютон заметил, что если закрыть половину зрачка непрозрачной пластинкой и посмотреть на переплет оконных рам или на линии, нарисованные на белом фоне, то вдоль полосок, параллельных краю непрозрачной пластинки, появятся цветные полосы. На той стороне, где находится экран, прикрывающий зрачок, появится синеватая полоска, а на противоположной — красная.
При офтальмоскопии в прямом виде ручным электрическим офтальмоскопом создаются еще более благоприятные условия для проявления хроматической аберрации. Зеркало электроофтальмоскопа, как непрозрачный щиток, усиливает призматическое действие преломляющих сред глаза как исследуемого, так и исследующего. При этом хроматическая аберрация должна усилиться, как усиливается действие одной призмы при приставлении к ней другой, обращенной основанием в ту же сторону, что и первая призма. Пурпурный свет, выделяя крайние участки спектра, как бы реализует создавшиеся условия и дает возможность особенно наглядно «увидеть» на дне глаза следствия хроматической аберрации в виде цветных полосок и каемок.
Для проверки правильности изложенного механизма возникновения цветных полосок на дне глаза офтальмоскопия производилась при различных положениях офтальмоскопа. Мы исходили из того, что если эти рассуждения верны, то расположение цветных полосок вдоль сосудов должно зависеть от положения призмы офтальмоскопа. Так, если в опыте Ньютона прикрыть щитком нижнюю половину зрачка, то красная каемка появится над темным объектом, а синяя под ним.
Не меняя обычного сидячего положения больного, мы поворачивали офтальмоскоп так, что зеркало прикрывало то наружную, то внутреннюю, то верхнюю (при перевернутом вверх ручкой офтальмоскопе) половину зрачка. При этом оказалось, что при любом положении офтальмоскопа красная полоска на сосудах, параллельных краю зеркала, оказывалась на противоположной от зеркала стороне, а синяя полоска на той стороне сосуда, которая была обращена к зеркалу. Таким образом, описанная проверка подтвердила правильность предполагавшегося механизма возникновения цветных полосок.
ИЗМЕНЕНИЯ ДНА ГЛАЗА ПРИ ТУБЕРОЗНОМ СКЛЕРОЗЕ (рис. 111—112)
111 На дне глаза видны своеобразные проминирующие очаги овальной формы. Очаги состоят как бы из отдельных узелков, поэтому весь очаг напоминает тутовую ягоду. Кверху и кнаружи от макулы имеется ретинальное кровоизлияние.
112 В пурпурном свете очаги приобретают синий цвет.
Патологические изменения дна глаза.
Атрофии зрительных нервов. Обычный красно-пурпурный цвет нормального диска обусловлен отражением света нервными волокнами и сосудами диска. Уменьшение кровоснабжения должно привести к уменьшению отражения красного компонента пурпурного света и посинению диска. Действительно, при атрофиях зрительных нервов отмечено явное посинение его. Это изменение в цвете воспринимается лучше, чем обесувеченность, наблюдаемая в обычном свете. В связи с этим сомнительные побледнения при частичной аксиальной атрофии в пурпурном свете выражаются в явном посинении височной половины диска зрительного нерва (рис. 110). Диагностическое значение появления синего цвета дисков при исследовании в пурпурном свете изложено в разделе, посвященном офтальмохромоскопии при атрофиях зрительного нерва (стр. 108).
Светлые очаги. Светлые очаги на дне глаза в пурпурном свете меняют свой цвет как в сторону посинения, так и покраснения. Белые экссудативные очаги у больных с туберкулезными хориоретинитами, крупные очаги у больных с изменениями глазного дна на почве гипертонии и на почве острого лейкоза приобретают выраженный синий цвет. Посинение патологических образований сетчатки наблюдалось у больного с туберозным склерозом (рис. 111, 112).
113. Берлиновское помутнение сетчатки на дне глаза кролика. После нанесения тупой травмы по глазу кролика возникло типичное набухание сетчатки в месте противоудара. При исследовании в пурпурном свете набухший участок приобрел синий цвет.
Яркий синий цвет приобретают атрофические очаги, особенно в тех местах, где просвечивает склера.
Аналогичное посинение миопического конуса отмечалось у больных с близорукостью. При колобомах сосудистой оболочки область колобомы также окрашивается в синий цвет (см. рис. 76). В синий цвет окрашиваются участки с сохранившимися миелиновыми волокнами.
Участки диффузного помутнения сетчатки приобретают в пурпурном свете различные оттенки синего цвета. В зависимости от степени помутнения эти участки окрашиваются в цвета от сине-пурпурного до чисто синего. Особенно выраженное посинение сетчатки имеет место при острой непроходимости центральной артерии сетчатки.
Что касается вопроса о причине приобретения синего цвета помутневшей сетчаткой в пурпурном свете, то это явление может быть объяснено набуханием межуточного вещества сетчаткой оболочки, выявленного в сетчатке и детально изученного В. Н. Архангельским (1947, 1949). Межуточное вещество, как всякий коллоид, набухая, меняет свои физические свойства и становится непрозрачным, что было доказано рядом клинических, патогистологических и экспериментальных работ (Т. П. Шмелева, 1957- И. Юй-Чжинь, 1959- Н. М. Глотова, 1961).
Механизм посинения сетчатки в месте ее помутнения можно представить себе следующим образом. В норме пурпурный цвет дна глаза обусловлен красными и синими лучами. Однако путь этих лучей в тканях глаза различен. Красные лучи, свободно проникая сквозь сетчатку, достигают сосудистой оболочки, склеры и отражаются. Синие же лучи в большей степени отражаются от поверхности сетчатки.
При набухании межуточного вещества красные лучи, проникшие в сетчатку, частично погасятся, а частично будут рассеяны. На отражение синих лучей помутнение ткани сетчатки повлияет меньше. В результате из пурпурного потока света будут полностью или частично исключены красные лучи, что и должно привести к тому, что помутневший участок сетчатки окрасится в синий цвет.
Для проверки этих соображений Н. М. Глотовой (1967) проведена серия экспериментальных и клинических наблюдений. Были получены модели так называемого берлиновского помутнения сетчатки путем нанесения тупой травмы по глазу кролика. Помутнение сетчатки появлялось в месте противоудара через 30 минут после травмы и имело вид беловатых полос. При дальнейшем наблюдении полосы становились шире, местами сливаясь между собой.
При офтальмоскопии в пурпурном свете эти помутнения приобретали синеватый оттенок (рис. 113). Степень посинения нарастала по мере увеличения интенсивности помутнения. При патологоанатомическом исследовании глаз с помутнением сетчатки и окраске препаратов по Футу в местах набухания были выявлены глыбки набухшего межуточного вещества с ослабленной аргирофильностью.
В серии клинических наблюдений подобное посинение очагов помутнения в сетчатке отмечалось при офтальмоскопии в пурпурном свете больных не только с острой непроходимостью центральной артерии сетчатки, но и с гриппозным ретинитом и при контузиях глаза.
У части больных удалось заметить, что белые очаги в сетчатке, которые при исследовании в обычном свете имеют сходную офтальмоскопическую картину, в пурпурном свете окрашиваются по-разному: одни из них приобретают синий оттенок, а другие — красный. При динамическом наблюдении за такими очагами Н. М. Глотова установила, что синеватые очаги имеют тенденцию к обратному развитию, тогда как красные указывают на стойкость офтальмоскопических изменений, при которых имеет место более или менее выраженное снижение зрительных функций.
Кровоизлияния. Кровоизлияния в пурпурном свете имеют красный цвет с пурпурным оттенком, в связи с чем они значительно менее заметны на пурпурном фоне дна глаза, чем при исследовании в обычном свете. Если учесть, что мелкие детали на дне глаза в этом свете вообще видны плохо, то станет понятной причина плохого различения большинства геморрагий, кроме достаточно крупных.
Пигментированные образования. В пурпурном свете крупные скопления пигмента видны лучше, чем в обычном. Что касается мелких пигментных глыбок, то они, как и все мелкие детали на дне глаза, видны плохо. Более крупные пигментные образования приобретают иссиня- черный цвет и хорошо выделяются на фоне дна. Намного лучше, чем в обычном свете, становятся видны пигментные пятна сосудистой оболочки.
У больного В. при исследовании в обычном свете под макулой было обнаружено сероватое, едва заметное пятно диаметром до Уг ДД. При исследовании в пурпурном свете оно выступило в виде иссиня-черного пятна, которое выделялось более контрастно на фоне дна по сравнению с исследованием не только в обычном, но и в красном свете (см. рис. 29).
В одном случае подобное пигментное пятно было обнаружено только при офтальмоскопии в пурпурном свете.
У больного, дно глаза которого исследовалось по поводу гипертонической болезни, в обычном свете, кроме явлений гипертонического ангиосклероза, какие-либо другие изменения не были обнаружены. В то же время при исследовании в пурпурном свете кнаружи от диска зрительного нерва сразу было найдено большое пигментированное поле. При повторном исследовании в обычном свете оказалось, что этот участок имеет сероватый цвет и различить его возможно, но пятно настолько малоконтрастно, что найти его без предварительного исследования в пурпурном свете можно было бы только при специальных поисках. В пурпурном же свете оно бросалось в глаза сразу при исследовании дна глаза и не заметить его было невозможно.
