Амблиопия при косоглазии - офтальмохромоскопия
Видео: Амблиопия и косоглазие. Лечение амблиопии.
Видео: Видео очки для лечения амблиопии и косоглазия Lazy Eye System 3D
ОЧАГ В ЖЕЛТОМ ПЯТНЕ ПРИ АМБЛИОПИИ (рис. 205—206)
205. В обычном свете очаг неразличим.
Первые исследования дна глаза, проведенные нами при амблиопии и косоглазии в 1959—1962 гг. и опубликованные в 1963 г., показали, что на основании офтальмоскопии в обычном свете нельзя судить об отсутствии органических изменений на дне глаза при косоглазии. Это послужило основанием для проведения офтальмохромоскопического исследования специально отобранной группы детей (1967), у которых на протяжении периода лечения при многократных исследованиях глазного дна не были обнаружены патологические изменения дна глаза, а рано начатое и систематически проводимое лечение амблиопии и косоглазия успеха не принесло.
206. В бескрасном свете виден дисковидный, четко очерченный очаг в желтом пятне.
В этой группе оказалось 50 детей в возрасте от 5 до 15 лет. Все дети находились под наблюдением и подвергались систематическому ортоптическому и плеоптическому лечению от 2 до 10 лет. Несмотря на квалифицированное лечение, острота зрения на амблиопичном глазу у большинства из них не превышала 0,1, а косоглазие не было ликвидировано. Таким образом, для офтальмохромоскопии были отобраны дети с упорным косоглазием и амблиопией высокой степени без явных изменений на дне глаза.
При офтальмохромоскопии те или иные изменения дна глаза были обнаружены у 34 из 50 детей. Все выявленные изменения могут быть сгруппированы следующим образом: очаговые изменения в желтом пятне, изменения световых рефлексов центральной ямки, эктопия макулы, частичная атрофия зрительных нервов, асимметрия в строении дисков зрительных нервов на одном и втором глазу, асимметрия в расположении сосудистых пучков на дисках. Последние две группы изменений были видны и при исследовании в обычном свете, однако систематические поиски их были предприняты в связи с изменениями, обнаруженными при офтальмохромоскопии. У части больных отмечались одновременно как изменения макулы, так и изменения диска.
ОЧАГ В ЖЕЛТОМ ПЯТНЕ ПРИ АМБЛИОПИИ (рис. 205—216)
208. Симметричная эктопия макулы.
207. Нормальное расположение желтого пятна.
Видео: 3D мультфильмы амблиопия и косоглазие
Очаговые поражения желтого пятна были найдены у 8 детей. Среди них можно выделить 3 больных с однотипным характерным изменением, которое мы впервые обнаружили в 1963 г. Это очаговое поражение характеризуется тем, что при исследовании в бескрасном свете в макуле косящего глаза становится видным темно-зеленое или серое пятно, имеющее форму диска (рис. 205 и 206). Диск этот по размерам у всех 3 исследованных был меньше желтой зоны. Характерными являлись очень четкие, как бы штампованные края серого диска. Правда, у одного больного верхний край пятна был размыт, но нижняя половина казалась очень четкой, как бы обрезанной. При исследовании в обычном свете никаких следов патологических изменений в макуле у этих больных обнаружить не удавалось.
209. Асимметричная эктопия макулы.
У 3 больных в области желтых пятен были найдены очажки типа пылевидного помутнения. Как уже было указано в разделе, посвященном этому изменению дна глаза, подобные мельчайшие очажки обнаруживаются преимущественно у лиц пожилого возраста как следствие дистрофического поражения сетчатки. Наличие их у детей с амблиопией и косоглазием свидетельствует также о каких-то дистрофических поражениях. Необходимо отметить, что эти изменения в отличие от дисковидного пятна были двусторонними.
У 2 детей в желтом пятне при исследовании в непрямом красном свете были обнаружены светлые очажки, неразличимые ни в обычном, ни в бескрасном свете. Нахождение их только при исследовании в непрямом свете указывает на то, что эти изменения локализуются в наружных слоях сетчатки.
210. Эктопия диска зрительного нерва.
Необычное расположение световых рефлексов макулярной области отмечено у 2 детей. У одного отсутствовал макулярный рефлекс на дне косящего глаза. У другого фовеальные рефлексы были асимметрично расположены на одном и втором глазу: на правом выше центра макулы, на левом ниже центра. Эти изменения указывали на асимметрию конфигурации центральных ямок обоих глаз.
У 16 детей была выявлена эктопия макулы. Как известно, в норме центр желтого пятна находится на линии, проходящей несколько ниже центра диска зрительного нерва (рис. 207). Во всех случаях эктопии макула на обоих глазах была смещена книзу. Мы учитывали только те случаи эктопии, когда центр желтого пятна оказывался ниже нижнего края диска зрительного нерва. Регистрировались только явные, выраженные смещения желтого пятна. Возможно, что при применении фотографического метода исследования, в особенности с сеткой, предложенной А. А. Трясковым (1966), эктопий желтого пятна у детей с косоглазием окажется больше.
Мы обратили внимание на существование двух видов эктопий, которые можно обозначить как симметричные и асимметричные. При симметричных желтые пятна смещены книзу на одно и то же расстояние как на правом, так и на левом глазу (рис. 208). Симметричная эктопия отмечена у 6 детей.
При асимметричной эктопии смещение было выражено в неодинаковой степени (рис. 209). Такой вид эктопии отмечен у 10 детей. У части больных смещение книзу было значительным и достигало 1 ДД по отношению к тому месту, где макула должна была бы находиться в норме.
У 5 больных обнаружена частичная атрофия дисков зрительных нервов, которую можно было выявить только при офтальмохромоскопии. Именно этим можно объяснить, почему эти дети, находившиеся в течение нескольких лет под систематическим наблюдением, трактовались как больные амблиопией без изменений на дне глаза.
Частичная атрофия у этих детей характеризовалась ослаблением рисунка нервных волокон в папилломакулярном пучке при исследовании в желто-зеленом свете, увеличением четкости височной границы диска при исследовании в бескрасном и посинением височной половины диска в пурпурном свете. У одного ребенка эти изменения были отмечены на косящем глазу, а у троих они были двусторонними.
Двустороннее поражение у большинства исследованных больных заставило обратить внимание на частоту асимметричного строения дисков зрительных нервов обоих глаз и асимметрию в расположении сосудистых пучков.
Явное несоответствие в строении и расположении дисков зрительных нервов на одном и другом глазу отмечено у 6 больных. Это несоответствие выражалось в наличии конусов на косящем глазу у 3 детей. У одного из них конус был на глазу с эмметропической рефракцией, а у второго на глазу с более высокой гиперметропией. У одного ребенка на косящем глазу отмечен псевдозастойный сосок, у одного — миелиновые волокна. У одной девочки диски резко отличались по форме, что нельзя было отнести за счет астигматизма, ибо такового у нее на обоих глазах не было.
Асимметрия в расположении сосудов или всего сосудистого пучка наблюдалась у 6 больных. У 2 из них одновременно отмечалась и асимметрия в строении дисков. У 3 больных асимметрия выражалась в явном несоответствии расположений сосудистого пучка вплоть до инвертного выхода сосудов на одном глазу. У 3 человек были асимметрично расположены цилиоретинальные артерии или артерия была только на одном глазу.
При сравнении приведенного материала с изменениями на дне глаз у детей с амблиопиями, найденными другими авторами, обращает на себя внимание необычно большое количество обнаруженных изменений, что можно объяснить большими возможностями офтальмохромоскопии, а также тем, что мы обращали внимание не только на патологию на дне косящего глаза, но и на несоответствие в строении отдельных элементов дна обоих глаз.
Очаговые изменения, найденные в области желтого пятна у 8 детей, как будто бы подтверждают взгляд, разделяемый многими авторами, о роли кровоизлияний во время родов в возникновении амблиопии. Однако при более детальном рассмотрении оказывается, что указанные очаги вряд ли могут быть результатом кровоизлияний. Во-первых, у большинства из этих 8 детей, кроме очагов в макуле, были отмечены изменения, которые никак не могут быть связаны с предшествующим кровоизлиянием, например частичная атрофия зрительного нерва, эктопия макулы или асимметрия сосудистых пучков.
Характер таких изменений в желтом пятне, как пылевидное помутнение или мелкие очажки в. глубоких слоях сетчатки, также вряд ли может указывать на предшествующие кровоизлияния, тем более что в большинстве случаев эти изменения были двусторонними. Только дисковидное пятно в макуле, обнаруженное нами у 3 больных на косящем глазу, можно с одинаковым успехом отнести как к результатам перенесенного кровоизлияния, так и к врожденным изменениям желтого пятна.
Если считать, что именно кровоизлияния при родах являются частой причиной амблиопии, то совершенно непонятно, почему они должны оставлять после себя необычные или невидимые даже при офтальмохромоскопии изменения, в то время как кровоизлияния на дне глаза после родов, если они были достаточно интенсивными, чтобы вызвать необратимые нарушения функции, оставляют после рассасывания характерные следы. Таким образом, наш материал не только не может подтвердить значение кровоизлияний у новорожденных для возникновения амблиопии, но скорее ставит под сомнение такую возможность.
Это касается и кровоизлияний в ткани зрительного нерва, которые могут привести к нарушению его функции (Sachsenweger, 1965). Частичная атрофия была найдена у 5 больных. Если добавить к этому опубликованный нами ранее материал (1963), то всего мы наблюдали явные изменения зрительного нерва при амблиопии у 6 детей. Однако у одной больной позже развилась типичная тапето-ретинальная дегенерация сетчатки. У второй больной при изучении семейного анамнеза и осмотре членов семьи атрофии зрительных нервов были найдены у матери и деда. Наконец, у 3 больных поражение было двусторонним. Все это скорее отвергает возможность того, чтобы подобные атрофии являлись следствием кровоизлияния в зрительном нерве.
Еще менее эти изменения напоминают остатки перенесенного неврита, которым Snellen объяснял те случаи атрофии, которую он находил у больных с амблиопией. Скорее можно думать о врожденной атрофии зрительных нервов, проявляющейся такими микросимптомами, что они становятся доступными для наблюдения только при офтальмохромоскопии.
Несколько особняком стоят случаи эктопии макулы. Асимметричные эктопии макулы сами по себе могли бы явиться причиной косоглазия. Однако, учитывая, что во всех случаях имелось смещение желтого пятна книзу, при этом должен был бы наблюдаться и вертикальный компонент в косоглазии, что мы, кстати, и ожидали увидеть при первых же находках значительной асимметричной эктопии. Проверка не подтвердила наличия вертикального компонента у этих больных, что заставило несколько иначе подойти к вопросу о сущности эктопий.
По-видимому, там, где макула смещается вследствие перемещения сетчатки, например при ее отслойке или в результате действия тракционных сил, там действительно можно говорить о ее эктопии. Эта эктопия определяется по отношению макулы к диску как наиболее четкому ориентиру на дне глаза. Этот же способ определения эктопии применяется и к врожденным эктопиям. При этом, с нашей точки зрения, допускается одна принципиальная ошибка. Наблюдатель как бы допускает, что ось симметрии проходит через центры дисков зрительных нервов обоих глаз. Однако с функциональной и морфологической точки зрения, если учесть расположение корреспондирующих точек в сетчатке, осью симметрии следует считать линию, проходящую через центры макул. При таком рассмотрении вопроса нужно признать, что так называемая врожденная эктопия макулы в действительности является врожденной эктопией диска зрительного нерва (рис. 210). Если принять эту точку зрения, то становится понятным и отсутствие вертикального компонента в наших случаях выраженной асимметричной эктопии.
Асимметричная эктопия дисков ведет к асимметрии в строении папилло-макулярных пучков обоих глаз. При исследовании в желто-зеленом свете это необычное расположение волокон видно достаточно хорошо. Волокна направляются от смещенного кверху диска косо вниз по направлению к макуле (см. рис. 209). Вряд ли такая асимметрия может остаться без последствий для функции глаза. В частности, по-видимому, подлежит дальнейшему изучению вопрос о связи эктопии диска зрительного нерва с эксцентричной фиксацией.
ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ С РАЗРЫВОМ В ЖЕЛТОМ ПЯТНЕ (рис. 211—214)
Выяснение истинного характера эктопии как врожденного асимметричного расположения диска по-новому освещает изложенные выше факты. При этом большинство случаев изменений на дне глаза оказывается связанным не с макулярной областью, а со зрительным нервом. Изменения, обусловленные прямой патологией его или асимметрией в строении диска, были обнаружены у 11 детей. Если сюда добавить случаи эктопии диска (16) и асимметрии в строении сосудистого пучка на диске (6), то окажется, что аномалии, так или иначе связанные со зрительным нервом, имели место у 33 из 50 детей. Эти данные находятся в соответствии с представлениями о ведущей роли патологии нервной системы в развитии косоглазия (Э. С. Аветисов, 1966).
Среди аномалий в структуре диска такие изменения, как асимметрии в его строении или расположении сосудистого пучка, вряд ли можно считать патологией, которая может явиться непосредственной причиной косоглазия или амблиопии. В то же время количество асимметрических изменений, выявленных у детей с косоглазием и тяжелой амблиопией, таково, что это не может избавить от мысли о причинной связи между данными явлениями.
Для объяснения этих совпадений нами предложена гипотеза о связи между асимметрическим строением глаз и косоглазием. С точки зрения этой гипотезы описанные выше изменения являются проявлением асимметрии во фронтальной плоскости глаза. Такие явления, как анизометрия, анизейкония, считаются проявлением асимметрии в сагиттальной плоскости. Вопрос о косоглазии при таком подходе становится частью более общей проблемы асимметрии парных органов (А. М. Водовозов, 1967), рассмотрение которой выходит за пределы темы данной книги.
