Обсуждение материала, полученного при патогистологическом исследовании шизофрении - патологическая анатомия и патогенез психических заболеваний
ОБСУЖДЕНИЕ ФАКТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА, ПОЛУЧЕННОГО ПРИ ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ СЕРИИ СЛУЧАЕВ ШИЗОФРЕНИИ
Можно согласиться с Gruhle, что шизофрения представляет собой эндогенное органическое заболевание. Остается неизвестным, энцефалогенная или соматогенная причина является первичной в развитии процесса. При обсуждении механизма развития можно допускать реакцию нормального мозга на специфический эндогенный яд и реакцию вообще ослабленного мозга.
Принимая это во внимание и указывая, что нозологическое единство шизофрении до сих пор не установлено и что она является психопатологическим синдромом, Peters (1958) писал о невозможности дать правильную оценку соматическому, особенно же патологоанатомическому субстрату шизофрении. Этот достаточно авторитетный исследователь, производя обзор более чем 600 научных работ, имеющихся к 1958 г, по анатомии мозга при шизофрении, говорит о том, что дело касается только описания частичных результатов и поисков путей, по которым должно проверяться раннее слабоумие.
Это показывает, насколько сложна патогистологическая работа и насколько осторожно надо делать выводы из полученных анатомических данных, чтобы не было расхождения с клиническим изучением одного из самых сложных заболеваний мозга и противоречий с психологической и патофизиологической трактовкой многих вопросов в этой области. Тем не менее нельзя не согласиться, что патологоанатомическое изучение организма, в частности мозга, является одним из наиболее важных исследований, которому суждено пролить свет на многие вопросы, связанные с разрешением некоторых сторон учения о шизофрении.
Следует заметить также, что гистохимическое изучение тканей при шизофрении только начинается. Оно должно вскрыть много существенных данных, помочь лучшему пониманию нарушений обменных процессов в нервной клетке и выяснить характер так называемого функционального, или обратимого периода клинических проявлений заболевания. Можно сказать, что имевшиеся до сих пор методы, включая вновь усовершенствованные импрегнации серебром (Наута, Глиса и методы для синапсов), недостаточно использованы для изучения тончайших структур. Гистологические и ультрамикроскопические методы, положенные на основную хорошо разработанную прежними методами канву, несомненно, внесут много нового в понимание шизофренического процесса.
Необходимо еще раз остановиться на результатах патологоанатомического исследования и высказаться о значении результатов этих исследований для клиники шизофрении.
ЗНАЧЕНИЕ НАШИХ НАХОДОК ПЕРЕРОЖДЕНИЯ ОПРЕДЕЛЕННЫХ СИСТЕМ ВОЛОКОН ПРИ ШИЗОФРЕНИИ
Патологоанатомические исследования случаев шизофрении, произведенные нами со всеми необходимыми предосторожностями теми методами, которые обычно применяются в нейрогистологии ко всем так называемым системным процессам и достаточно себя зарекомендовали, обнаружили определенные изменения со стороны тканей мозга.
Обнаружение демиелинизации определенных систем волокон при шизофрении имеет большое значение, так как ставит ее в ряд других известных в невропатологии системных процессов. Конечно, надо иметь в виду, что при поражении головного мозга таким заболеванием, как шизофрения, дело обстоит гораздо сложнее, чем при системных процессах в стволовой части мозга, мозжечке и спинном мозгу. Системы волокон головного мозга более сложного устройства и часто переплетаются друг с другом. Кроме того, они более диффузны, т. е., начавшись в каком-нибудь ядре или анализаторе, дальше могут веерообразно расходиться в различные отделы мозга. В тех мостах мозговой ткани, где волокна указанных систем разбросаны, метод Вейгерта — Паля дает лишь частичное ослабление окраски срезов и не наблюдается столь элективно выступающей картины демиелинизации целых систем волокон в виде четко ограниченных пучков. Но в этих случаях исследованию помогают методы Марки и Авцына. Все же при острых гипертоксических формах шизофрении не удается точно обнаружить демиелинизацию волокон и систем, хотя скопление нейтральных жиров в периваскулярных пространствах белого вещества полушарий мозга все же и в этих случаях говорит о начале распада миелиновых оболочек нейронов. В этот период для обнаружения перерождения осевых цилиндров целесообразно применить метод Наута, так как распад цилиндров происходит уже на 12—15-й день.
Однако если шизофрения является нозологически единой формой, то она всегда должна вызывать одинаковые изменения мозга. Чем же объяснить, что при одних формах шизофрении наблюдаются перерождения волокон систем полушарий, а при других их нет? Разве это не свидетельствует о том, что патоморфологическая основа шизофренического процесса различна, а сами формы его неодинаковы? Может быть, права довольно Многочисленная группа исследователей, считающая, что шизофрения не является нозологической формой? Легко задать также вопрос, не объясняется ли найденная нами демиелинизация волокон, которая сравнительно редко наблюдалась другими авторами, артефактом или пашей недостаточной компетенцией?
На последний вопрос ответить просто. Если материал с точно установленной картиной шизофрении фиксируют в мюллеровской жидкости, которую своевременно меняют, и последующая обработка дает различную Картину (в одних случаях обнаруживается перерождение волокон по Марки или Вейгерту, а в других — нет), то совершенно ясно, что между изучаемыми случаями существует какое-то различие. Но ведь клиническая картина и течение шизофрении своеобразны. Для нее характерны временные обострения и затихания процесса. В периоды экзацербаций на почве нарушений обмена веществ всегда может возникнуть повреждение ряда нейронов со значительным нарушением структуры клеток. Подобные клетки, часто встречающиеся в коре и подкорке полушарий, должны вызывать изменения всего нейрона, т. е. перерождение нервных волокон. Если же перерождение не наступает, эго значит, что клетка ранена умеренно и еще сохраняет свою функцию. Дело доходит не до полного перерождения клетки, а только до известного нарушения ее гистохимического состава, Появляются какие-то гистохимические сдвиги — нарушение внутриклеточных ферментов, взаимоотношений между ядром, ядрышком, митохондриями и другими элементами протоплазмы и утолщение мембраны ядра, исчезновение околоядерных телец, изменения количества рибонуклеиновой и дезоксирибонуклеиновой кислот. Все эти изменения, касающиеся главным образом гистохимических процессов в клетке, рано вызовут глубокие сдвиги деятельности клетки, причем внешний вид клетки будет меняться сравнительно мало, но ее деятельность глубоко пострадает. В таких случаях функциональные нарушения клеток не приведут к перерождению нейрона и дегенерации пучков волокон.
Мы видели, что острые формы выражаются в значительном отеке и набухании клеток коры, подкорки и субталамической области. Наблюдающиеся при этом изменения нейрофибриллярного аппарата, синапсов и шипиков дендритов ведут к нарушению внутрикорковой деятельности, хотя при этом серьезных перерождений систем еще не наступает. У возбужденных больных необходимо учитывать изменения, связанные с расстройством кровообращения.
Внутрикорковые разрежения нервных волокон при шизофрении отмечены многими авторами. Они были найдены как методом Вейгерта, так и методом серебрения. Веретенообразные утолщения межнейрональных волокон, утолщение внутрикорковых фибрилл, нарушения синаптического аппарата, разрежение и фрагментация внутрикорковых фибрилл, значительная патология отдельных нейронов, выступающие при окраске но Гольджи, — все эти изменения могут резко ослаблять деятельность коры и подкорки. Поскольку течение шизофрении часто колеблется, указанные выше изменения в первый период не достигают большой глубины и могут позволить развиться по окончании приступа частичному восстановлению функций.
Много раз пытались локализовать зону, где наиболее распространяется охранительное торможение, полагая, что самым подходящим местом для этого являются синапсы или дендритные отростки (Н. И. Гращенков, М. О. Гуревич, 1945- А. Д. Зурабашвили, 1958). Места контактов нейронов всегда привлекали внимание исследователей. Но если говорить серьезно об анатомическом субстрате торможения, то следует думать, что оно может быть вызвано многими причинами.
Поскольку шизофрения является обменным процессом, сдвиги в составе белков и внутриклеточные ферментативные нарушения в состоянии сделать клетку недеятельной, А, Д. Зурабашвили так высказывается о локализации нарушений, обусловливающих охранительное торможение: «Мы приходим к выводу, что обратимый паранекроз мозгового вещества составляет морфологические предпосылки феномена охранительного торможения в коре больших полушарий. Причем вопреки отдельным установкам структурную основу охранительного торможения нельзя искать в специфике изменения клеток (гиперхроматоз, накопление тигроида и т. д.). Не может быть морфологического теста торможения в виде определенной формы проявления клеточных сдвигов. Правильнее всего при шизофрении морфологические предпосылки феномена охранительного торможения связать с ранними, обратимыми изменениями дендритных отростков и концевых пуговок коркового вещества, которые являются легко ранимыми паренхиматозными образованиями. Паренхиматозные отростки и синаптические образования обнаруживают характерную ранимость при поражениях центральной нервной системы. Исследования в этом направлении особенно интересны при изучении структурно-динамической обратимости процесса, вызванного шизофреническим токсикозом».
Эти высказывания А. Д. Зурабашвили в настоящее время требуют дополнения. Можно высказать сомнение в том, что дендритные отростки и синапсы должны страдать в первую очередь. Методы выявления синапсов и шипиков не позволяют одновременно судить о структуре клеток, которым они принадлежат. Синапсы могут страдать в результате поражения клетки, которая их посылает. Что касается дендритных отростков, то наши опыты с нарушением обмена у собак показывают, что первая клетка и ее отростки очень чувствительны в отношении расстройства метаболизма. Известно также, какое глубокое торможение движений наступает после серии эпилептических припадков. Патогистологически находят при этом резкое «истощение» клеток Беца с полным отсутствием нисслевской субстанции. Что касается охранительного торможения, то это состояние, являющееся обратимым, легко может быть связано с обменными процессами в нервной ткани. Не обязательно искать локализацию охранительного торможения в синапсах или дендритных отростках. Кататонический ступор до сих пор считают результатом охранительного торможения. Однако при кататонии все более выступают доказательства поражения определенной системы. Колеблются сила, интенсивность нарушения обмена и функциональная проводимость определенной системы. Нет ничего удивительного в том, что колеблющийся обменный процесс может обусловить значительное восстановление повреждающейся системы. Но в зависимости от глубины и качества нарушения обмена может развиться дегенеративный процесс, который захватит большое количество нейронов и вызовет достаточно выраженное перерождение волокон. Таким образом, различие здесь прежде всего количественное, хотя в некоторых случаях захват волокон будет отличаться своей избирательностью и, может быть, специфичностью, что говорит уже о качественно ином метаболизме.
Кроме того, с тех пор как при шизофрении установлено участие в процессе подкорковых ганглий и всего ствола мозга, системность поражения при шизофрении едва ли можно оспаривать.
