Симптом бреда в клинике параноидной формы шизофрении - патологическая анатомия и патогенез психических заболеваний

Видео: Психические расстройства или просто психопатия

Е. П. Каменева
Параноидная (и галлюцинаторно-параноидная) форма шизофрении в период своего развития клинически характеризуется наличием симптома бреда в качестве основного симптома, которому сопутствуют обычно и некоторые другие проявления. Следовательно, в этой форме доминирующим является параноидный или галлюцинаторно-параноидный синдром. Эта форма характеризуется также длительным и большей частью хроническим течением заболевания, то проходящего через различные присущие ему стадии, то останавливающегося на какой-нибудь из них.
В плане данного клинико-анатомического руководства мы не освещаем подробно клинико-психопатологические особенности бреда при шизофрении. Это сделано в других работах. Мы ограничимся лишь замечаниями самого общего характера Наша задача — подчеркнуть главным образом то, что важно для анатомо-физиологического понимания бреда. Кроме того, мы будем говорить именно о шизофреническом бреде, а не о бреде вообще, так как под этим названием понимают различные явления, не имеющие ничего общего с шизофреническим бродом, например резидуальный бред после делирия, психогенный бред и др.
Симптом бреда в психиатрии определяется обычно как неправильное суждение, не поддающееся коррекции. Под это определение могут подойти симптомы, различные по генезу и той патологической почве, на которой они возникают. При шизофрении, если отрешиться от нестойких, внезапно появляющихся и быстро исчезающих нелепых высказываний больных, под бредообразованием следует понимать закономерно появляющиеся у разных больных в одной и той же или сходной форме стойкие, не поддающиеся коррекции неправильные высказывания, относящиеся с различными вариациями к нескольким постоянно повторяющимся темам. В острых стадиях заболевания им сопутствует обычно интенсивно аффективное состояние (страх, тревога, раздражение), иногда проявляющиеся психомоторным возбуждением со склонностью к агрессии или при интенсивном эффекте страха бегством со склонностью к самоубийству.

В психиатрии в конце XIX и начале XX столетия, т. е. в период недостаточного развития научной психиатрии, различные авторы пытались понять генез бреда в тех психотических картинах, которые мы в настоящее время трактуем как шизофренические, наивно-психологические, выводя его из нарушения каких-либо отдельных психических функций: то из нарушения интеллекта — его ослабления (деменции), вследствие чего больной не может понять неправильности, порой нелепости своих высказываний, то из аффективных расстройств, то из различных нарушений восприятия, например из галлюцинаций, то из патологических ощущений и пр. Однако уже Griesinger указал на невозможность психологического понимания бреда и подчеркнул его первичный (примордиальный) характер. В основе бреда, по его мнению, лежит нарушение функционирования клеток коры головного мозга, чем обусловлено неправильное течение представлений.
Феноменологическое направление, доминирующее в немецкой психиатрии в первые десятилетия XX века, углубив изучение различных психопатологических особенностей бреда, не привело к разрешению проблемы. Представители этого направления, следуя методологическим принципам Jaspers, основоположника этого направления, ставили перед собой задачу лишь детально психопатологически изучить симптомы в так называемом поперечном разрезе в качестве феноменов душевной жизни без всякой связи с болезненным процессом. Одним из сторонников этого направления Gruhle детально разработано понятие «первичного» бреда, специфического, по его мнению, для шизофрении, не выводимого из других психопатологических симптомов и имеющего в основе, по мнению автора, органический процесс. Однако им не сделано никаких попыток выяснить патогенез бреда в этом направлении. Большое количество работ посвящено проблеме бреда на Западе представителями другого направления — так называемой глубинной психологии, берущей начало из психоанализа Freud и близкого к нему учения Adler. Бред в них рассматривается с точки зрения своего особого смысла — реализации в нем в символической форме вытесненных сексуальных влечений или воли к власти, пли компенсации чувства неполноценности. Произвольные выводы, к которым приходят представители этого направления, делают его совершенно неприемлемым для исследователем, стоящих на материалистических позициях. То же можно сказать и об экзистенциальном (или «антропологическом») направлении, получившем за последнее время большое распространенно в западноевропейской психиатрии и имеющем некоторые общие черты, с одной стороны, с феноменологическим направлением, с другой — с психоаналитическим. Ставя своей задачей «интуитивное познание» нового «патологического бытия» больного, связанного с болезненным процессом, широко привлекая при этом различные философские теории, направление это, игнорирующее собственно психическую болезнь как предмет психиатрии, далеко отходит от психиатрии как медицинской дисциплины и имеет ясно выраженную идеалистическую окраску.
В некоторых работах русских авторов (Н. П. Попов, С. С. Корсаков, Е. А. Анфимов и др.) мы встречаем попытки рассмотрения бреда вообще в аспекте соматических пли церебральных нарушений (особенно интересна в этом отношении работа Е. А. Анфимова), однако ими до И. П. Павлова не было создано цельной концепции патогенеза бреда вообще и шизофренического в частности. Совсем повое объяснение бреда с точки зрения нарушения высшей нервной деятельности и освещение его патофизиологических механизмов представлено в работах И. П. Павлова и его учеников (А. Г. Иванов-Смоленский, А. С. Чистович и др.). Главной заслугой И. П. Павлова в этом отношении было объяснение основной характерной черты бреда (неспособность больного поддаваться разубеждению) застойным возбуждением в патодинамической бредовой структуре с торможением на периферии. Им указано также на то особое состояние мозговой коры, на фоне которого развивается бред — хроническое гипнотическое состояние с фазовыми явлениями. Наибольшее значение в генезе бреда И. П. Павлов придавал механизмам патологической инертности раздражительного процесса и ультрапарадоксальной фазе, которые то существуют врозь, то выступают рядом.
Бред вообще не является симптомом, специфическим для шизофрении, Он встречается при различных заболеваниях и может развиваться иногда по тем же механизмам, но он наиболее типичен для шизофрении, особенно в некоторых своих разновидностях, о которых будет сказано ниже. В отношении понятия «первичного бреда» следует сказать, что вообще деление симптомов на первичные и вторичные, идущие от Е. Bleuler, является весьма условным. Шизофренический бред в отличие от другого всегда так или иначе связан с болезненным процессом, но в генез его в каждом: отдельном случае могут включаться различные факторы сомато-  или психогенного характера. Они могут способствовать ого развитию пли даже в отдельных случаях обусловить его манифестацию, но основной причиной не являются. Психогенный фактор, предшествующий бредообразованию, является в этих случаях либо провоцирующим, либо добавочным второстепенным причинным фактором, хотя видимая психологическая понятность может сохраняться. Что касается галлюцинаторно-параноидных синдромов, то даже в тех случаях, когда слуховые галлюцинации появляются раньше бреда и больной как бы узнает из них то, что в дальнейшем является содержанием его бредовых идей, бред все же нельзя считать вторичным, происходящим из слуховых галлюцинаций или являющимся следствием их интерпретации. Галлюцинации в этих случаях являются своеобразной вербально-акустической формой выражения бреда до того, как он ясно формулируется в сознании больного. Можно думать, что этот сенсорно-акустический феномен (слуховые галлюцинации) воспринимается больным раньше осознания содержания бреда в мышлении, так как слуховые зоны коры, находящиеся в состоянии застойного возбуждения, функционируют раньше и более интенсивно, чем другие участки коры головного мозга, которые подвергаются к тому же отрицательной индукции.
До настоящего времени некоторые авторы считают, что бред является выражением только расстройства мышления. Однако на самом деле это не так. Значительную роль в структуре бреда играют и особые нарушения восприятия слухового и зрительного характера, а также нарушения аффективности и инстинктивности. Расстройства мышления выступают лишь в поздних развернутых случаях бредообразования, особенно в парафренических синдромах, в которых имеют место богатые бредовые продукции. Если проследить симптом бреда, начиная с ранних ступеней его развития в начальных стадиях шизофрении, то делается особенно очевидным, что в основе бреда лежат не только расстройства мышления. На этом этапе медленно развивающейся шизофрении у больных отмечаются лишь рудиментарные проявления бреда: нм кажется, что о них говорят, на них смотрят, над ними смеются, кто-то идет сзади и пр. Однако вне моментов этих переживаний критика может быть сохранена, и развития собственно интеллектуальной стороны бреда не происходит. Соответствующие высказывания больных являются отображением особых переживаний sui generis. Эти переживания в свою очередь служат выражением какого-то глубокого расстройства, имеющего, по-видимому, анатомо-физиологическую основу. Собственно бредовые идеи как неправильные суждения, нс поддающиеся коррекции, и целые системы их появляются в более поздних стадиях шизофрении.
Можно думать, что клиническому развитию стойкой бредовой идеи с полным отсутствием критики вместо отдельных нестойких идей отношения соответствует именно появление стойкого очага застойного возбуждения в некоторых участках коры головного мозга.
Приведем примеры последовательности развития бреда.
Больной Д. сначала в течение нескольких лет испытывал патологические ощущения в голове (сжатия, распирания и пр.), от которых лечился у различных врачей. В дальнейшем развернулся бред воздействия: он стал считать, что врачи действуют на его мозг различными аппаратами в целях экспериментов.
Больной Р. после длительного этапа неврозоподобных жалоб на повышенную утомляемость, слабость, неприятные телесные . ощущения, неустойчивость настроения внезапно почувствовал, что по его телу проходят какие-то токи и одновременно появилась мысль, что им владеет какая-то сила («магнит»), которая влияет на все его поступки. В это же время появились идеи отравления, я поведение его приняло явно психотический характер.
Выраженному оформленному бреду преследования и отношения нередко предшествует также период так называемой параноидной настроенности, когда неопределенные чувства недоверия и тревоги еще не имеют стойкой направленности и не оформляются в конкретный бред. Последний появляется на более позднем этапе заболевания, оказывая влияние на поведение больного.
Не останавливаясь подробно на описании клиники бредовых синдромов при шизофрении, укажем вкратце их основные особенности. Мы выделяем следующие типичные, постоянно повторяющиеся у различных больных формы бреда и соответствующие бредовые синдромы при шизофрении: бред преследования, отношении (значения), воздействия физического или психического, ипохондрический, а также парафренические бредовые синдромы. Первые три формы отображают новые, измененные в связи с болезненным процессом взаимоотношения между больным и людьми. Так, синдром бреда преследования характеризуется появлением: у больного чувства недоверия к людям, постоянным подозреванием их во враждебных действиях по отношению к себе, опасением преследования с их стороны. При бреде отношения, который часто сочетается с бредом преследования, больной чувствует себя объектом внимания людей, большей частью недоброжелательного- он усматривает также различные иносказательные знаки и намеки в речи и действиях людей по отношению к себе. При бреде воздействия больной «испытывает» вредоносные воздействия со стороны людей, направленные на его тело или психическую сферу — люди влияют на его волю, чувства, мысли, управляют ими, превращают больного в автомат (синдром психического автоматизма). Частым симптомом в клинике синдрома бреда физического воздействия являются патологические телесные ощущения, не соответствующие типичным нарушениям чувствительности — так называемые сенестопатии. При ипохондрическом бреде, объектом которого являются не люди, а собственное тело, больной убежден в наличии патологических изменений в теле вследствие какого- то тяжелого заболевания. Это убеждение подкрепляется в большинстве случаев также патологическими ощущениями (сенестопатии) или общим измененным восприятием своего тела, а также обонятельными галлюцинациями. Особое место занимает парафренический бред, развивающийся обычно в поздних стадиях заболевания и характеризующийся пышными бредовыми продукциями систематизированного или несистематизированного характера. В картине данного бредового синдрома основную роль играют нарушения мышления. Они касаются понятийно-вербальной его стороны или мышление принимает образный фантазирующий характер.
Каждая из описанных форм бреда имеет несколько отличные от других патофизиологические механизмы, но в каждой из них необходимым компонентом являются нарушения аффективности и инстинктивности, а также часто выступают патологические ощущения, близкие к таламическим, элементам протопатической чувствительности. В генезе всех этих типичных форм шизофренического Среда, кроме парафренического, участвуют нарушения древних функций человеческой личности — тех функций, которые играли роль в ее формировании. Древнейшей основой человека еще На животпом уровне является его тело с общим восприятием целостного обособленного организма, со всеми интеро- и экстероцептивными ощущениями, связанными с ним. У человека с развитием коры головного мозга с телом связывается также ряд представлений и эмоциональных переживаний, например опасения за свое здоровье, эстетическое чувство и др. Таким образом, тело является для человека не только объектом чисто сенсорного восприятия, но и соматопсихическим комплексом, который может нарушаться как целое в шизофреническом процессе. Клиника параноидно-ипохондрического синдрома особенно насыщена инстинктивными и аффективными компонентами. Так, у всех этих больных значительно выражен страх за свое здоровье, нередко со злобой и даже агрессивной направленностью на врачей, якобы недостаточно активно помогающих им восстановить свое здоровье. В других случаях в силу оживления контрастных представлений (ультрапарадоксальная фаза по И. П. Павлову) больные с ипохондрическим бредом часто кончают жизнь самоубийством.
Анатомо-физиологическим субстратом глубоких основ ипохондрического бреда является, как можно думать, внутренний (интероцептивный) анализатор, локализуемый в настоящее время в лимбической области (С. А. Саркисов, Э. Ш. Айрапетьянц), но имеющий, но мнению Э. Ш. Айрапетьянца, также связи с корковыми полями переднего мозга. Филогенетически древний характер обонятельного анализатора, имеющего наиболее близкое отношение к интерорецепции, делает также закономерным наличие обонятельных галлюцинаций в картине ипохондрического бреда.
Нарушение основы человеческой личности отображено также в бреде преследования и отношения. В нем выражены нарушения межлюдских отношений, причем аффективный и инстинктивный компоненты ярко выражены в их клинической картине, особенно в картине бреда преследования (сильный аффект страха, заставляющий больных спасаться от воображаемых преследований людей, иногда доводящий больных до самоубийства, аффект гнева, злобы иногда со склонностью к тяжелой агрессии). При бреде отношения чаще имеют место неопределенная тревога и растерянность перед отмечаемым больными новым, необычным и немотивированным отношением людей к себе.
Из трудов к. Маркса и Ф. Энгельса, а также современных антропологов известно, что основой формирования человеческой личности из животных предков человека было объединение будущих людей в трудовой коллектив и развитие речи. Объединение индивида с себе подобными вначале происходило на основе безусловных рефлексов (инстинкт самосохранения), в дальнейшем в процессе трудовой деятельности вырабатывалась система условных рефлексов, лежащих в основе социальных взаимосвязей и функции речи (вторая сигнальная система) как основной из них, а позднее мышления и сознания.
В выраженных синдромах бреда преследования и отношения проявляются нарушения в этих системах связей, начиная с древнего уровня, в результате чего возникает отгороженность больного от коллектива (аутизм), страх, недоверие и враждебное отношение к нему (параноидная настроенность), а в дальнейшем — многообразные нарушения мышления и речи. Одним из проявлений их являются слуховые галлюцинации и систематизированный бред. В более поздних стадиях заболевания может развернуться и парафренический бред, в котором расстройства образного или вербального мышления выражены особенно ярко. Таким образом, данный бредовой синдром (преследования и отношения), вначале проявляющийся главным образом в древних аффективных и инстинктивных сферах личности, связанных с подкоркой и древней корой, в процессе своего развития включает все более поздние функции личности (речь, мышление), связанные с корой больших полушарий. В бреде воздействия выступает дальнейшее нарушение более поздних механизмов, участвующих в формировании человеческой личности и ее сознания. Так, при бреде психического воздействия нарушается восприятие ее цельности, чувство субъективности, спонтанности, а также непроницаемости собственного субъективного мира для других людей. Однако и в этой форме бреда (воздействии) играют роль патологические ощущения. При бреде физического воздействия различными аппаратами и пр. обычно отмечаются диффузные пли локализованные в каком-нибудь органе ощущения — сенестопатии. При бреде психического воздействия (например, гипнозом) ощущения носят более замаскированный характер и связаны с мозгом или глазами и особым восприятием человеческого взгляда.
В заключение резюмируем более четко основные положения, касающиеся шизофренического бреда.
Бред при шизофрении в своем окончательном оформлении является сложным многоэтапным симптомом, захватывающим в своем развитии как более древние, так и более поздние уровни человеческой личности и соответствующие мозговые структуры. Клинико-психопатологически бред не является только выражением расстроенного мышления. Он включает в свою психопатологическую структуру мощный аффективный компонент, а также нарушения восприятия отчасти зрительного характера (своеобразные иллюзии), но главным образом слухового (вербальные слуховые галлюцинации), а также обонятельные.
Бред в узком смысле слова (неправильное суждение, не поддающееся коррекции) является только вершиной, конечным этапом процесса, имеющего более глубокие корни, частичным отображением в интеллектуальной сфере глубоких нарушений биологических основ человеческой личности и соответствующих механизмов. Оли лежат в области древних безусловных рефлексов — инстинктов и древних форм аффективности и чувствительности (так называемые протопатические).
При развитии бреда и всего бредового синдрома можно иногда проследить клинически две основные стадии его развития, в первой из них, имеющей различную продолжительность, а иногда длящейся в течение всей жизни больного, отмечаются различные патологические переживания, являющиеся рудиментом бреда, не оформляющиеся еще в стойкие бредовые суждения, но характеризующиеся отрицательной эмоциональной окраской, часто с преобладанием чувства страха или тревоги. Сюда относятся: диффузная параноидная настроенность, не фиксирующаяся на определенных лицах, нестойкие идеи отношения (на больного смотрят, о нем говорят) и другие симптомы, описанные выше. В предыдущих наших работах они обозначались как рудиментарные параноидные переживания, или абортивно-параноидный синдром. Они отображают в колеблющихся, неуверенных суждениях, еще поддающихся коррекции после их отзвучания, смутные переживания глубоких нарушений основ личности больного.
На более позднем этапе заболевания выступает собственно бред, как его принято определить, — неправильное суждение (убеждение), не поддающееся коррекции, и далее целая система их, в основе формирования которой лежат уже нарушения процессов мышления, связанных с новой корой головного мозга. Даже в ранних стадиях развития бреда она в какой- то степени участвует в болезненном процессе, но в более поздних стадиях особенно активно вовлекается в него: на фоне токсико-органических нарушений в ней формируются стойкие очаги застойного возбуждения и торможения с фазовыми состояниями, а иногда с последующей деструкцией. Состояние больного в этот период болезни меняется: исчезает критика, а поведение принимает психотический характер. Иногда переход этот совершается резко, иногда — постепенно.
Что касается тех мозговых структур, которые, помимо новой коры головного мозга, участвуют в генезе бредовых синдромов при шизофрении, то, по последним данным, древние участки коры головного мозга, относящиеся к лимбической области, а также таламус, ретикулярная формация и гипоталамус являются теми структурами, с которыми связаны древние аффекты, инстинкты, интероцептивные импульсы и безусловные рефлексы, в частности рефлекс настораживания, который, по-видимому, также играет роль в генезе бреда. И. С. Беритов связывает его с обонятельным мозгом, входящим, по последним данным, в лимбическую область.
Можно думать, что процессуальные нарушения в этих областях и патологические импульсы, исходящие из них, являются первоисточником бредовых переживаний больных с самого начала заболевания, однако в силу тесной взаимосвязи между новой корой и нижележащими областями она (и те функции мышления и речи, которые с нею связаны) вскоре активно вовлекается в болезненный процесс.
Благоприятный эффект лечения параноидных синдромов при шизофрении препаратами фенотиазинового ряда (аминазин), действующими преимущественно на подкорку и блокирующим ретикулярную формацию, указывает на ее роль в генезе этих синдромов. Именно в ретикулярной формации благодаря ее многочисленным коллатералям и тесной связи с близлежащими структурами подкорки (в частности, таламуса) и древней коры, по-видимому, происходит суммирование всех патологических импульсов, идущих из различных древних структур головного мозга, поражаемых шизофреническим процессом, и их передача в новую кору головного мозга. Блокирование ретикулярной формации аминазином прекращает этот поток патологических импульсов (интероцептивные, аффективные и др.), лежащих в основе бреда, вследствие чего состояние больного быстро изменяется к лучшему. Однако в тех случаях, в которых уже стойко сформировалось патологическое бредовое мышление (систематизированный бред, парафренический синдром), связанное с поздними участками коры головного мозга, эффект лечения аминазином незначителен: снимается большей частью только аффективная напряженность.
Из всего сказанного следует, что шизофренический бред не является просто продуктом воображения больного, которым он компенсирует свои сексуальные комплексы или чувство неполноценности, как утверждают сторонники Freud и Adler, или особой формой выражения нового бытия больного, как считают экзистенциалисты. Он тесно связан с шизофреническим болезненным процессом и его основными нарушениями, которые проявляются в нем. Последовательность развития бреда отображает развитие шизофренического процесса в целом. Тот факт, что бред развивается нередко после периода головных болей и других патологических церебральных ощущений, а также факт его побледнения или полного исчезновения после лечения фармакологическими средствами, оказывающими воздействие на определенные мозговые структуры и гормональную сферу, говорит о том, что он является процессуальным церебральным симптомом.