Дифференцировка шизофренического процесса на основании изменений структуры мозга - 2 - патологическая анатомия и патогенез психических заболеваний
Weil и Crendol перевязывали панкреатические и желчные протоки у собак и наблюдали демиелинизацию осевых цилиндров в мозгу животных. Crendol и Weil, а также Baiker при заболевании печени описали очаги демиелинизации, расположенные периваскулярно. Следует упомянуть, что Greenfield делит демиелинизацию на три группы. К первой группе относится суданофильная демиелинизация. При ней в гранулезных телах наблюдается большое количество суданофильных липоидов. Вторая группа — истинная метахроматическая лейкодистрофия. В этих случаях вместо суданофильного материала находится скопление вещества, которое окрашивается метахроматически и, вероятно, является галактолипоидом. Поражение может быть фамильным или спорадическим. Поражаются в первую очередь системы, которые миелинизировались позднее всего. При этом интерфасцикулярная олигодендроглия исчезает до явной демиелинизации. Третья группа характеризуется скоплением глобоидных или эпптелиоидных клеток. Высказывают гипотезу, что при демиелинизации нарушается образование или восстановление миелина или ускоряется его катаболизм. При этом первичной дегенерации интерфасцикулярной глии (Greenfield, 1954) придают большое значение в липоидном обмене. Описываемую нами форму следует отнести к первой группе по этой классификации и считать концентрическим склерозом с шизофрепоподобным симптомокомплексом.
В настоящее время точно установлено, что морфологический процесс при шизофрении имеет широкое распространение. Остается лишь сравнительно немного авторов, которые продолжают скептически относиться к найденным патогистологическим находкам в мозгу при этом тяжелом заболевании. В коре наблюдаются диффузные изменения клеток по цитоархитектоническим полям. Фактически процесс захватывает почти все области коры, хотя с неодинаковой интенсивностью. Нетрудно установить индивидуальное различие в распространенности поражений мозга, тан как, например, область гиппокампа в одних случаях галлюцинаторно-параноидной формы шизофрении резко изменена, а в других случаях слабо затронута. Это же касается и остальных полей коры, степень поражения которых значительно колеблется. Симптоматология галлюцинаторно-параноидной шизофрении во многом зависит от того, какие области сенсорных отделов коры наиболее страдают.
Рис. 67. Галлюцинаторно-параноидная форма шизофрении с периодическими обострениями. Продолжительность до 22 лет. Морфологически заболевание характеризуется видимым на данном снимке, диффузным склерозом мозговой ткани, описанным до нас при шизофрении Феррара (1922, 1943).
Однако сопоставляя столь различающиеся формы, как кататоническая и галлюцинаторно-параноидная, мы встречаем в анатомическом субстрате далеко идущие различия в нарушениях корковых структур. Несмотря на диффузность и широкую распространенность изменений в коре, акцентуирование глубины поражения клеточных элементов в отдельных корковых областях здесь выступает довольно ясно.
Это вполне естественно, так как трудно было бы допустить, чтобы без глубокого патологического процесса в коре различных анализаторов и различных клеточных комплексах подкорки могло наблюдаться столь большое разнообразие симптомов шизофрении. Многие авторы (Батик и др.) считают кататонию прежде всего психомоторным заболеванием, сопровождаемым особыми вычурными позами, особой статикой и динамикой, своеобразной моторикой и поведением больного.
Поиски морфологического субстрата при кататонии за последние годы увенчались значительными успехами, которые позволяют рассчитывать на полное клинико-анатомическое понимание этой формы в недалеком будущем. Это совсем не означает, что кататония должна рассматриваться в какой-то изолированности от других форм шизофрении с особым, только ей свойственным морфологическим субстратом. Наоборот, при ней имеется Много патогистологических данных, встречающихся и при других формах. Нет также особых структурных изменений клеток, свойственных только кататонии.
Во всяком случае они еще не найдены, хотя можно предполагать, что для появления изменений мозга при кататонии существуют несколько отличные нарушения патохимического характера.
Клиника кататонии не изолирована от других форм, так как большинство проявлений шизофрении имеет смешанную симптоматологию или кататония служит заключительным проявлением в развитии галлюцинаторно-параноидной формы. Таким образом, ни в клиническом, ни в анатомическом отношении кататонию нельзя считать отдельным, изолированным заболеванием организма. Поэтому и ее анатомические проявления, как показывают патоморфологические исследования, не могут быть абсолютно оторваны от изменений структур, свойственных сложному заболеванию шизофренией.
Рис. 68. Головной мозг в нашем наблюдении. Картина отличается концентрической демиелинизацией с выраженной слоистостью в белом вещество лобной и теменной долей (зоны 1, 2 и 3). Тин Галлерфорден — Шпата. Случай характеризуется лучшей сохранностью осевых цилиндров, пролиферацией микроглии и обилием суданофильных липоидов.
Подобные общие установки необходимо было высказать, чтобы при трактовке вопроса о поражении определенных систем при кататонии не подвергнуться обвинению в так называемом локализационизме. Следует отметить, что некоторые моторные системы поражаются при кататонии с большим постоянством. Согласно полученным нами данным, нашедшим соответствующее подтверждение в зарубежной литературе, при кататонии особенно глубоко поражаются кора премоторной области, нисходящие отсюда связи к подкорковым узлам, стрио- паллидарная система и ниже клетки ретикулярной формации с нисходящими и восходящими связями. Необходимо указать, что корковый отдел этой системы нс занимает изолированно только кору лобной и премоторной областей- она существует также в других областях коры, хотя, может быть, там изменяется менее интенсивно. Гистохимические особенности характера поражения коры мозга при кататонии не удается сейчас точно учесть, но надо полагать, что они существуют и будут выяснены позднее. Пока мы констатируем, что при диффузном поражении мозга премоторная кора поражается значительно сильнее. Экстрапирамидные системы, связывающие премоторную область, поля 6, 8, 9, 46 со стриопаллидарными ганглиями, поражаются часто. Как известно, они могут непосредственно направляться к ретикулярной системе ствола или прерываться в стриопаллидарной системе, которая, возможно, принимает участие в построении кататонического симптомокомплекса. Обнаруженные нами нарушения в больших и малых клетках путамен и наружной части паллидум при шизофрении согласуются с данными, которые получены впервые Hopf.
Описаны две системы: одна из кортикостриарных и кортикопаллидарных волокон и другая, берущая начало в стриопаллидарных ганглиях и направляющаяся к ретикулярной формации ствола. Ядра Zentrum medianum и парафасцикулярное, связанные с fundus striati и хвостатым ядром, способны в патологическом состоянии осуществлять вариабельность тонуса мускулатуры, нарушения которого необходимы для осуществления длительной совершенно не свойственной здоровым, позы кататоника. Следовательно, для осуществления кататонической позы, вычурных движений, застывания, особых положений в постели, эмбриональной позы должны быть нарушены подкорковые автоматизмы. Эти явления нельзя объяснять только нарушением деятельности коры, потому что кора утомляема, ей свойственны другие функции, деятельность ее динамична. Автоматизмы, свойственные стволовой части мозга, отличаются постоянством- они вырабатываются в филогенетические и онтогенетические периоды развития мозга. Автоматизмы стволовой части мозга осуществляются безусловными рефлексами. Отделы центрального регулирования дыхания, сердечной деятельности, вегетативного тонуса практически непрерывны и почти неутомляемы, поскольку необходимы для жизни организма.
Рис. 69. Шизофрения. Дорсомедиальное ядро и переднее ядро зрительного бугра особенно подвергаются деструкции. В клетках дорсомедиального ядра большие структурные изменения. Они уменьшены в объеме, ядро плохо контурируется, его оболочка утолщена, протоплазма альвеолярно изменена, наблюдается хроматолиз. Многие клетки в состоянии зернистого распада, часто обнаруживаются «голые» ядра.
Эти свойства присущи также в значительной мере двигательным автоматизмам, осуществляемым через рефлекторную дугу, проходящую через подкорковые узлы, где для этого уже заложены необходимые сенсорные и моторные ганглии.
Рассматривая более детально эту рефлекторную дугу безусловного рефлекса, при поражении которой прежде всего осуществляются кататонические позы и вообще моторика кататонии, следует указать, что в основе этих нарушений лежат поражения как сенсорных ганглиев, так и моторных узлов. К сенсорным ганглиям этого рефлекса следует отнести дорсо-медиальное ядро зрительного бугра (рис. 69), имеющее большие связи с лобной долей, медиальный центр и пара- фасцикулярное ядро, связанные с стриарной системой, а также переднее ядро, имеющее отношение к цингулюм. Все названные сенсорные ядра при шизофрении глубоко страдают. Одновременно в стриарной системе происходят большие изменения малых и больших клеток путамен (рис. 70). В хвостатом теле часть больших клеток изменена. Кроме того, глубоко поражаются клетки наружной части паллидум (рис. 71 и 72). Это вносит весьма существенную дезинтеграцию в автоматическую деятельность подкорковых узлов и содействует появлению моторных нарушений при кататонии. Благодаря своеобразному нарушению стриопаллидарной системы здесь не встречаются хореические и атетозные движения, свойственные поражению стриарной системы, и нет ригидности, наблюдающейся при поражении внутренней части паллидум. Но вследствие нарушения тонуса, вызываемого дисфункцией находящейся в патологическом состоянии стриопаллидарной системы, легко возникают ненормальные положения тела, вычурные позы и движения. Поскольку одновременно с поражением моторных узлов страдает сенсорная часть рефлекса в виде поражения ряда таламических ядер, то осуществление тонического рефлекса еще более нарушается. Обращает на себя внимание возможность длительного сохранения определенной позы или положения тела, что, по-видимому, имеет основание в нарушении сенсорной части рефлекторной дуги и в автоматизмах кортико-стриопаллидарной системы. Все это позволяет больному длительно сохранять данную позу, так как она наиболее соответствует существующей иннервации и является отображением имеющегося в данный момент нарушения тонуса. Эта поза является результатом нарушения входящих в этот автоматический акт аппаратов и в силу своей автоматичности может сохраняться весьма длительно, тем более что сенсорный компонент дуги рефлекса всегда страдает.
Рис. 70. Шизофрения. Путамен. В некоторых участках этого ядра изменены не только большие, но и малые клетки. Они уменьшены в объеме, имеют малое ядро и ничтожные остатки распадающейся протоплазмы.
Таким образом, дуга безусловного рефлекса при кататонии всегда существенно нарушается. Сюда входят также изменения субталамической области с многочисленным рядом эмоциональных вегетативно-сосудистых и обменных нарушений, которые в значительной степени зависят от патологического состояния определенных ядерных образований — туберальной области, базальных ядер (рис. 73), люисова тела (рис. 74), супраоптического (рис. 75), паравентрикулярного (рис. 76) и других ядер. Не менее глубоко поражаются дуги условных рефлексов, проходящих через кору мозга. Можно допустить, что задержка в проведении нервных импульсов, возникающая в результате глубоких морфологических нарушений в анатомических путях дуг безусловных рефлексов, должна тяжело отражаться на функции коры. 
Рис. 72. Шизофрения. Наружная часть паллидум. Неровная поверхность протоплазмы клеток. Нисслевская субстанция в клетках почти отсутствует. Имеется удлиненное, плохо дифференцированное ядро.
Рис. 71. Шизофрения. Наружная часть бледного шара. Резкое поражение клеток. Количество их уменьшено, клетки малы, пикнотичны, вытянуты, протоплазма неровная, ядро удлинено и сужено.
Значительные расстройства в интегративную корковую деятельность вносятся теми изменениями, которые обнаруживаются в структуре коры. Для разорванности мышления, вероятно, могут иметь большое значение частые выпадения групп клеток с образованием пустот, а также нарушения связей между отдельными участками коры, выражающиеся в уменьшении количества радиальных и тангенциальных волокон в коре и многочисленных доказательствах нарушения тонких безмякотных волокон, образующих многократные веретенообразные утолщения или крайне выраженные неровности на всем протяжении волокон, образующих внутрикорковую сеть. Подобные утолщения, иногда зубчатого вида, истончения и перерывы интракортикальных волокон (рис. 77) могут в известной мире отражаться на интегративной деятельности мозга и содействовать нарушению условно-рефлекторной деятельности мозга. Однако при кататонии кора мозга не страдает всюду равномерно и не изменяется одинаково во всех случаях. Поскольку уже при развитии кататонии почти никогда не бывает полной изолированности от галлюцинаторнопараноидных симптомов, контуры анатомических изменений мозга при кататонии с галлюцинаторно- параноидными проявлениями могут в значительной мере стираться и создавать Картину гораздо большей распространенности патологического процесса.
Рис. 73. Шизофрении. Клетки безымянной субстанции с эктопией ядра, зернистым распадом протоплазмы и сателлитозом.
Рис. 74. Шизофрения. Клетки субталамического ядра (Люиса) сильно нарушены в структуре (эктопия и пикноз ядер, зернистое изменение протоплазмы, округлость клеток, значительное разрастание глии в окружности).
Но даже при «чистой» форме кататонии не только поражаются премоторные области, но и выпадают комплексы чувствительных клеток. Если можно так выразиться, основание, на котором развивается психомоторный симптомокомплекс кататонии, очень широк, в него входят как сенсорные (таламические), так и премоторные компоненты коры, стриопаллидарная система и ретикулярная формация. Если же рассматривать психотическую симптоматику кататонии, то, несомненно, ее можно объяснить только более широким нарушением тормозных процессов и изменением связи между безусловнорефлекторной деятельностью и сигнальными системами, а также большой разобщенностью в работе первой и второй сигнальных систем.
Рис. 75. Шизофрения. Супраоптическое ядро. Овальные формы клетки, содержащие большое количество липофусцина и эктопированные ядра. Клетки узкие, вытянутые, лишенные хроматина.
Признавая установленные И. П. Павловым закономерности, мы не можем отказаться от мысли, что яри шизофреническом процессе важную роль играют органические изменения нервной системы. Как известно, галлюцинаторно-параноидная форма сочетается с кататоническими симптомами, которые могут появляться и снова исчезать, уступая место галлюцинациям и бреду. Иногда проявления тех и других симптомов настолько тесно переплетены между собой, что невозможно отнести заболевание к той или иной форме шизофрении.
Эта смена симптомов указывает, очевидно, что симптомы но имеют для своего проявления прочного фундамента, не фиксированы неподвижно в определенных патологических структурах, а являются сугубо динамичными, подвижными, особенно в первый период болезни.
Рис. 76. Шизофрения. Паравентрикулярное ядро. Многие клетки содержат большое скопление липофусцина и узкие ободки хроматина в виде полулуний на периферии цитоплазмы.
Когда же процесс углубляется, то симптоматика становится более фиксированной, и в определенных структурах всегда можно установить отчетливые патоморфологические изменения. Совершенно ясно, что такие изменения, как набухание внутриклеточных и межклеточных фибрилл, накопление нисслевской субстанции и ее расходование, смещение ядер, нарушение взаимодеятельности между ядром и цитоплазмой, накопление дезоксирибонуклеиновой кислоты, временные структурные изменения в ядре, ядрышке и ядерной мембране, структурные особенности синапсов — все это процессы восстанавливаемые, колеблющиеся, способные ослабевать и усиливаться. Отсюда исходят колебания в деятельности клеточных комплексов коры и подкорки. В последующие годы болезни фиксация процессов и изменения в клетках становятся более прочными и необратимыми. Кататонические симптомы в течение нескольких лет ле исчезают, галлюцинации и бред сохраняются и становятся хроническими. Несомненно, при таких фиксированных процессах легче разыскать морфологический субстрат в мозговой ткани, что мы и сделали, изучив нервную систему при тяжелых хронических формах галлюцинаторно-параноидной шизофрении. Мы получили при этом весьма демонстративные изменения систем волокон на препаратах, окрашенных по Палю. Названный метод обладает известной элективностью благодаря специально применяемым химическим ингредиентам. Это выражено в несколько более глубоком обесцвечивании отдельных миелиновых систем в центре белого вещества полушарий. Обесцвечивание определенных групп миелиновых волокон, полученное на препаратах Паля, всегда подтверждалось и другими методами. Нами констатировано, что в чистых случаях кататонии демиелинизация волокон выступает весьма умеренно, ее проявления сосредоточиваются больше в премоторной зоне, где отмечаются изменения волокон между корой премоторной зоны и стриарной системой, отчасти в белом веществе цингулюм, а также под корой первой, второй и третьей лобных извилин в задних отделах лобной доли.
В то же время галлюцинаторно-параноидные формы шизофрении без кататонических проявлений, как и связанные с кататоническими симптомами, всегда характеризуются довольно типичной анатомической картиной. На эти факты перерождений миелиновых волокон раньше не обращали достаточного внимания. Между тем совершенно ясно, что выпадения и дегенерация клеточных групп не могли не вызвать перерождения волокон. Если они в случаях с 2—6-месячным течением выражаются в относительно свежих перерождениях, то при длительности заболевания 3—6 лет обнаруживаются довольно большие очаги демиелинизации волокон в центральных отделах белого вещества полушарий. 
Рис. 77. Шизофрения. Часто наблюдаемые изменения внутрикорковых волокон. Тонкие безмякотные волокна имеют неправильной формы утолщения и весьма выращенные различия в калибре.
Эти перерождения волокон не являются сплошными- многие волокна сохраняются, тогда как при очаговых повреждениях мозга другими процессами выпадение волокон происходит в большем масштабе. Мы отмстили, что вместо с этим нарушаются таламокортикальные связи и диффузные таламические проекции, подвергаются изменениям восходящие центронетальные пути ретикулярной формации. Несомненно имеются различия в поражении таламо-кортикальных связей при различных формах шизофрении. Как известно, ядра зрительного бугра имеют различные проекции в кору и страдают неодинаково. Если переднее и дорсомедиальное ядра поражаются чаще при кататонии, то другие ядра зрительного бугра, направляющие свои волокна преимущественно в сенсорную кору, чаще поражаются при галлюцинаторно-параноидном форме шизофрении. Этот вопрос подлежит дальнейшему изучению.
Как известно, при шизофрении болевая, тактильная и мышечно-суставная чувствительность не страдает. Поэтому следует допустить, что ядра зрительного бугра и нижележащие пути и центры, имеющие отношение к этим видам чувствительности, не должны быть значительно нарушены. Следовательно, в поражении таламуса при шизофрении наблюдается известная избирательность, которая не присуща другим органическим очаговым процессам. Поскольку, однако, процесс при галлюцинаторно-параноидной форме захватывает кору мозга диффузно, нельзя допустить, что волокна лобной доли остаются интактными, тем более что нижняя поверхность ее в значительной мере связана с функцией обоняния и лимбической системой, а кора лобных долей имеет большое значение во всех психических процессах. Кора лобного полюса подвергается значительным изменениям, как и все другие области мозга при галлюцинаторно-параноидных формах шизофрении.
Изучение цитоархитектоники коры мозга позволило убедиться в неравномерном поражении различных ее отделов. Кора анализаторов поражается с неодинаковой глубиной. Как уже было сказано, аммонов рог и гиппокампус в одних случаях поражены довольно сильно. В них обнаруживают сжатые, сморщенные клетки, узкие палочковидные ядра, диффузно красящуюся протоплазму и пикноз ядер. В других же случаях, исследованных нами, эта область сохранилась довольно хорошо. Так же неодинаково глубоко поражается кора затылочных, височных и теменных долей. В некоторых наших наблюдениях кора нижней теменной извилины и интерпариетальной борозды, полей 19 и 37 была поражена неравномерно. Допустимо говорить о некотором акценте или усилении морфологического процесса этой области, что может сопровождаться известным углублением специфической клинической симптоматики. Это акцентирование процесса на определенных областях мозга не должно рассматриваться как изолированный синдром. Наоборот, подобное углубление происходит на почве обмена и должно поражать эти области, диффузно захватывая всю кору.
Если мы сопоставим все полученные нами результаты исследования шизофрении с литературными данными многих авторов, высказывающихся о сущности шизофрении, то выступает с достаточной ясностью одна важная сторона вопроса: что представляет собой шизофрения в свете современных анатомических изысканий. Нами взята для сообщения только небольшая часть материала, имеющегося в нашем распоряжении, причем обращалось внимание на чистоту процесса, на независимость от влияния экзогенных факторов. Результат исследования оказался весьма демонстративным в смысле избирательности поражения систем мозга, что, конечно, связано с неодинаковым биохимическим составом и чувствительностью к токсическим факторам корковых полей и определенных клеточных групп подкорковых узлов и стволовой части мозга. Кроме общей диффузной реакции большого количества нейронов на измененный обмен, можно наблюдать появление более глубоких избирательно-специфических реакций отдельных областей и систем.
Наши исследования показывают, в каком широком диапазоне колеблются изменения мозга при шизофрении, какое значительное различие существует между ее формами и, следовательно, насколько неодинаков патогенез этих форм. Их объединяют зависимость от обмена веществ и отсутствие достаточных доказательств их экзогенного происхождения. Процессы демиелинизации и вообще нарушенного липоидного обмена, по- видимому, играют в развитии патологического состояния мозга при шизофрении значительно большую роль, чем им придавали до сих пор. Изучая структурные особенности клеток при шизофрении, можно легко убедиться, насколько велики в клетках нарушения белкового обмена и колебания в количестве и распределении в протоплазме нервных клеток дезоксирибонуклеиновой кислоты. Обнаруживается неодинаковая реакция на интоксикацию в патологическом процессе протоплазмы и ядра. В то время как протоплазма рассасывается и исчезает, ядро клетки продолжает сохраняться, хотя и подвергается морфологическим нарушениям. Эта картина проявляется образованием так называемых «голых» ядер.
Колебания в проявлении структурных особенностей при различных формах шизофрении обнаруживаются с достаточной объективностью, но они представлены далеко не полно, и требуется еще много работы для уточнения этого вопроса. Найденные факты не нарушают нозологического единства шизофрении, но позволяют думать, что хотя основные обменные процессы при шизофрении одинаковы, в них имеются какие-то неизвестные детали, допускающие совместное существование кататонии и галлюцинаторно-параноидной формы. Во многих случаях возможен переход одной формы в другую с распространением патологического процесса на системы мозга, остававшиеся некоторое время непораженными. Полагаем, что новые патогистологические и гистохимические исследования дадут ответ на этот важный вопрос.
Глубокий анализ анатомических изменений мозга при шизофрении, проведенный в последние годы, помогает понять патологические механизмы, на почве которых развертывается шизофрения. Подчеркивая анатомическое различие в морфологической картине мозга при кататонической и галлюцинаторно-параноидной формах шизофрении, авторы настоящей работы, однако, не придерживаются мнения о различном происхождении этих форм шизофрении. Можно также сказать, что при более углубленном изучении коры мозга будут найдены причины развития своеобразной психической картины каждой из этих форм. Но даже если это будет сделано, то и тогда нельзя будет говорить, что это два различных заболевания, поскольку они часто сливаются в одно заболевание и протекают совместно.
Следовательно, противопоставление этих процессов необходимо в анатомическом и биохимическом отношении для того, чтобы лучше понять возможность слияния их в одно целое. Близость их такова, что один вариант обмена может легко переходить в другой, вызывая дополнительно поражения механизмов, свойственных кататонии, и наоборот.
Кроме того, эти нарушения в обмене сначала носят умеренный характер, позволяющий рассчитывать на благоприятный выход из болезненного состояния.
Оценивая морфологическую картину мозга при шизофрении, мы можем отметить целый ряд изменений в нервных клетках и волокнах, которые, но нашему мнению, могут считаться еще вполне обратимыми, чем и может быть объяснено улучшение.
В тот период заболевания, когда возникают колебания процесса в ту или другую сторону в смысле ухудшения или восстановления психических функций с переходом одной формы заболевания в другую, весь процесс находится еще в динамическом состоянии, борьба организма с заболеванием еще осуществляется, еще живы силы сопротивления организма развивающемуся процессу, организм находит ресурсы для нивелирования своего обмена. Защитные силы торможения еще велики, все находится в динамической подвижности текущего процесса.
Но вот наступает момент, когда защитные силы организма ослабевают, патохимические сдвиги более не компенсируются. Деструктивные изменения нервных приборов становятся стойкими.
