Недоразвитие мозжечка при синдроме дауна - патологическая анатомия и патогенез психических заболеваний
НЕДОРАЗВИТИЕ МОЗЖЕЧКА И ЕГО СИСТЕМ ПРИ СИНДРОМЕ ДАУНА
Рис. 157. Недостаточный размер и вес мозжечка при синдроме Дауна. Для сравнения представлен мозжечок психически здорового ребенка того же возраста (нижнее фото).
О. Vogt, van Scheer, Davidoff, В. В. Русских указывали на малые размеры мозжечка у лиц, страдавших синдромом Дауна. Мозжечок при этом заболевании обычно выглядит резко недоразвитым (рис. 157). Он более чем в 2 раза меньше мозжечка, принадлежащего нормальному мозгу детей того же возраста.
Недоразвитие его особенно выражено в малой величине полушарий. Центральные отделы мозжечка развиты несколько лучше. Методом Вейгерта —Паля обнаружено недоразвитие систем варолиева моста, особенно его основания, по крайней мере в 2 раза против нормы (контрольный материал — мозг умственно полноценного ребенка) . Базальная часть варолиева моста (рис. 158) при синдроме Дауна по ширине обычно равна покрышке, а в нижней трети еще более узка. В собственных волокнах варолиева моста * почти нет миелиновых обкладок, многие клетки, расположенные в основании моста, имеют эмбриональный вид, среди других значительное количество деформированных. Нижние ножки мозжечка в области веревчатого тела имеют в своей центральной части достаточно миелинизированный мозжечковый пучок, огибающий снаружи зубчатое ядро мозжечка.
* Каждый из 16 случаев синдрома Дауна сопоставлялся с мозгом психически здорового ребенка того же возраста.
Наружный отдел веревчатого тела, состоящий из волокон противоположной оливы, слабо окрашивается. Эти волокна имеют еще в воротах нижних опив недостаточную миелинизации. Клетки нижних олив сохраняются удовлетворительно.
Они имеют довольно правильную форму и округлое ядро, расположенное несколько сбоку. В протоплазме обнаруживается нисслевская субстанция. По отношению к зубчатому ядру клетки нижних олив более равномерны по величине, и среди них нет явно патологических экземпляров. Ядра двигательных и чувствительных черепномозговых нервов в продолговатом мозгу довольно хорошо развиты. Много разнообразных по форме клеток в ретикулярной формации. Часть из них имеет достаточно дифференцированную структуру, в некоторых обнаруживается патологическое строение. Ядра Дейтерса и Бехтерева включают много измененных и недоразвитых клеток. Часть из них мелко вакуолизирована, в других наблюдаются по несколько крупных вакуолей. Нисслевская субстанция нередко собрана у самой периферия протоплазмы или вообще слабо представлена.
Рис. 158. Синдром Дауна. Варолиев мост. Недоразвитие систем варолиева моста. Базис варолиева моста уже, чем покрышка. В норме он должен быть в 2 раза шире покрышки. Собственные волокна моста и пирамидные пути миелинизированы недостаточно. Медиальная петля миелинизирована достаточно, но она уже нормальной. Brachium conjunctivum и спино-таламический пучок видны, но окрашены слабее медиальной петли.
Верхние ножки мозга миелинизированы недостаточно, что особенно заметно в brachium conjunctivum и со стороны волокон, выходящих из клеток зубчатого ядра. Эти ядра довольно сильно изменены. Некоторые клетки имеют овальную форму с заострениями на полюсах. Клетки недостаточно дифференцированы. Киселевских глыбок мало. Они располагаются преимущественно на периферии протоплазмы. Нередко встречаются клетки, очень бледно красящиеся, с небольшим протоплазматическим участком. В других клетках с деформированной и бесструктурной протоплазмой мы наблюдали пикноморфное и эктопированное ядро, часто как бы выступающее наружу. Судя по характеру изменений, можно даже говорить о дегенерации клеток, а не о дистрофии их. Часть клеток имеет эмбриональную структуру. В этом случае в них расположены бледные ядра, к которым примыкает небольшой участок слабо окрашивающейся протоплазмы. Таким образом, зубчатое ядро содержит не только недостаточно дифференцированные клетки, но и клетки с глубокими изменениями их структуры. 
Рис. 159. Синдром Дауна. На препарате мозжечка и продолговатого мозга видны недоразвитие и полное отсутствие окраски пирамидного пути. Медиальная петля миелинизирована удовлетворительно. Волокна, выходящие из нижних олив, бледны. Мозжечковые пучки, идущие через веревчатые тела, миелинизированы удовлетворительно. В полушариях мозжечка виден недостаток миелинизации между зубчатыми ядрами и корой мозжечка. Недостаточно миелинизированы волокна, расположенные в воротах зубчатого ядра.
Количество измененных клеток преобладает над немногими удовлетворительно оформившимися и сохранившимися клетками. В и. eniboius и n. fastigium обнаруживается большая неравномерность в размерах клеток. Одни из них крупные, с бледным ядром и слабо окрашивающейся протоплазмой. Крупные клеточные элементы окружены многими мелкими клетками остроугольной формы, недостаточно дифференцированными.
Как уже указывалось, входящие через нижнюю ножку мозжечковые волокна в полушариях мозжечка хорошо окрашиваются гематоксилином, в то время как волокна, расположенные между корой мозга и мозжечковым пучком, окрашиваются в бледно-синий цвет. Миелиновое вещество между извилинами мозжечка образует узкие прослойки, а кора малоразвитых мозжечковых извилин тонка. В коре мозжечка хорошо выражен наружный слой зерен, который в нормально развивающемся мозжечке обычно исчезает к определенному сроку. Нижний слой зерен представлен достаточным количеством крупных клеток. Местами количество их недостаточно и узкий ободок протоплазмы в них выражен очень слабо. Несмотря на интенсивную окраску клеток-зерен, клетки Пуркинье воспринимают окраску недостаточно. Они значительно уменьшены по сравнению с нормой. Их протоплазма почти не содержит нисслевской субстанции и часто наполнена мелкими вакуолями. Местами вакуолизация очень заметна. Мелкие вакуоли могут сливаться в более крупные. 
Рис. 160. Синдром Дауна. Зубчатое ядро мозжечка. Большая часть клеток зубчатого ядра часто бывает глубоко структурно изменена. Можно даже говорить о перерождении клеток, а не их дистрофии. Часть клеток имеет эмбриональный: вид, Ядра большие, смещенные к периферии.
В этом случае бледно окрашивающиеся ядра клеток Пуркинье содержат интенсивно окрашенные ядрышки, окруженные дополнительно тельцами. Вокруг клеток Пуркинье располагается много сателлитов. Дендриты клеток недостаточно дифференцированы, а часть самих клеток деформирована и разрушена. В некоторых клетках Пуркинье ядро смещено к периферии клетки, имеется картина кариорексиса. Неравномерность накопления нисслевского вещества в клетках или почти полное отсутствие его мало выражены. Из этого можно сделать вывод, что функции коры мозжечка и его подкорковых узлов сильно ослаблены и он не может должным образом проявить свою деятельность в связи с малым размером его систем.
Недостатки в развитии коры мозжечка особенно выступают при окраске мозжечка серебром, которая выявляет слабо развитую нейрофибриллярную сеть внутри клеток Пуркинье и слабую дифференцировку их дендритов. В отношении систематически встречающегося большого недоразвития мозжечка и варолиева моста при синдроме Дауна можно сказать, что глубина его заметно колеблется, но оно всегда имеет место. Мы показали, насколько большое поражение мозжечка и его систем возможно при синдроме Дауна. Эти наблюдения в известной мере совпадают с концепцией van Scheer о поражении при синдроме Дауна тех отделов мозга, которые лежат вблизи средней его линии. В приведенных случаях недоразвивается весь мозжечок в целом, особенно его полушария. Несколько меньше процессу недоразвития подвергаются червь мозжечка и его подкорковые узлы. Системы, восходящие из спинного мозга, развиты лучше и заметно выделяются внутри мозжечка. Системы, выходящие из коры мозжечка и зубчатого ядра, недоразвиваются сильнее. Особенно слабо развиты системы, идущие от коры мозжечка к варолиеву мосту и оттуда в полушария головного мозга.
Рис. 161. Излюбленная поза больной К. (синдром Дауна).
Эта задержка в развитии по своей интенсивности приблизительно такая же, как и в височно-мостовых и лобно-мостовых системах.
Об этом свидетельствуют не воспринимающие окраску на миелин участки волокон, расположенные кнаружи и кнутри от пирамидных путей в ножках мозга.
Поскольку эти недоразвитые системы варолиевого моста связаны с корой мозжечка и корой полушарий головного мозга и зависят от недоразвития корковых нейронов, постольку невозможно говорить о недоразвитии только анатомических образований мозга, расположенных в области средней его линии.
Рис. 162. Патологическая гибкость конечностей при синдроме Дауна.
Следовательно, при рассмотрении сущности процесса недоразвития и поражения мозга при синдроме Дауна, речь может идти не только о нарушении морфологических элементов в области средней линии мозга, а о замедленном развитии его определенных проводниковых систем и соответствующих ядер. Это имеет весьма существенное значение для решения проблемы патогенеза синдрома Дауна, так как структуры средней линии мозга могут поражаться в связи с недоразвитием черепа в области clivus Blumenbachii, турецкого седла и вообще основания мозга. Таким образом, недоразвитие мозга при синдроме Дауна некоторые авторы стараются поставить в зависимость от недоразвития основания черепа. Можно сомневаться в правильности этой несколько механистической теории van Scheer. Корни механицизма здесь выступают слишком явно. В основе этой теории лежит недостаточно точное исследование центральной нервной системы при синдроме Дауна. Если же объективно отнестись к полученным результатам, то при этом устанавливается недоразвитие и поражение определенных систем мозга и мозжечка. Именно восходящие системы — спино-таламическая, мышечно-суставная, мозжечковая — развиваются довольно удовлетворительно, в то время как центробежные системы — brachium conjunctivum и мозжечково-мостовые — в значительной степени отстают в развитии. Такое положение с преобладанием недоразвития определенных систем мозга говорит против механического сдавливания мозга неправильно сформированной черепной коробкой.
Следует также обратить внимание на тот факт, что в зубчатом ядре при синдроме Дауна обнаруживаются не только недоразвитые клетки, но и клетки, имеющие дегенеративные изменения. Этот факт интересен тем, что он может говорить о дистрофических изменениях волокон данной системы, проходящей через brachium conjunctivum {рис. 159, 160). Если принять во внимание недоразвитие мозжечка, глубокое недоразвитие мозжечково-мостовых систем и дистрофические изменения в системе зубчатые ядра — красные ядра — зрительный бугор, с одной стороны, и очень заторможенное развитие пирамидного пути — с другой, то вся картина может в известной мере напоминать клинический синдром мозжечковой атаксии Мари, тем более что последняя клиническая форма всегда сопровождается прогрессивно развивающимся слабоумием. Несомненно, между этими заболеваниями есть большое различие в структуре, симптоматике и течении, но при наследственном заболевании атаксией Мари можно предполагать врожденное недоразвитие мозжечка и известную слабость в функционировании мозжечковых систем, которая в раннем возрасте начинает прогрессивно усиливаться.
В изученных нами анатомически 16 случаях синдрома Дауна повторялись одни и те же основные признаки недоразвития мозжечка и принадлежащих ему систем. По клиническим же данным, хотя в первые годы жизни их функционирование несколько улучшается, позднее в разные сроки наблюдается как бы остановка в развитии этих систем, от рождения резко ослабленных в своей дифференцировке- они никогда не функционируют полноценно. Такое положение, сохраняющееся в течение всей жизни больных синдромом Дауна, приводит к недоразвитию функций, связанных с этими системами. К симптомам недоразвития мозжечка и мозжечковых связей мы относим изменение тонуса мышц, нарушение рефлекторной деятельности, атаксию, дискоординацию и нарушение равновесия. Гипотония мышц, хорошо выраженная у больных, остается на всю жизнь. Движения всегда в известной мере атактичны и неуверенны. Точность движений при ходьбе и ручной работе всегда нарушена. Больным детям длительно необходима поддержка при ходьбе, их трудно приучить к какой-либо полезной деятельности не только в связи с психическим недоразвитием, но и с указанными недостатками моторики. Практическая деятельность требует полноценного функционирования мозжечка и его систем. Если же они остаются недоразвитыми, то движения всегда будут атактичны (рис. 161, 162). Следует также заметить, что недоразвитие височно-мостовых и лобно-мостовых систем при синдроме Дауна нс может позволить достаточно контролировать и уточнять движения, что обычно осуществляется корой головного мозга. Все эти осложнения процесса развития практической деятельности поражением многих систем ухудшают возможность восстановления и затрудняют подходы к выработке надлежащего лечения.
