Дифференцировка шизофренического процесса на основании характера и локализации изменений структуры мозга - патологическая анатомия и патогенез психических заболеваний

Стремление многих зарубежных авторов рассматривать шизофрению как ряд различных в нозологическом отношении форм находит выражение в ряде работ, касающихся этого вопроса. Так, Малатмуд пишет: «Шизофрения все еще является аморфной формой- вероятнее всего, это группа заболеваний, а не одно заболевание». Различие в реакции на «стресс», по его мнению, позволяет разбить шизофрению на подгруппы. «Нет патофизиологической теории, которая доказала бы единый способ возникновения шизофрении. Возможно, что дело идет о совершенно различных патофизиологических процессах со столь же одинаковым реагированием на раздражение, как это бывает при острых экзогенных реакциях» (Кеир).
Такая неопределенность в высказываниях о причинах развития шизофренического процесса, поддерживаемая противоречивыми результатами биохимических исследований при шизофрении, известными из отечественной и зарубежной литературы, заставила нас обратиться к патогистологическому методу, тем более что изучение шизофрении в этом плане за последние годы дало совершенно новые сведения.
Принимая во внимание опыт советских авторов в области выделения характерных патогистологических особенностей шизофренического процесса и достижения многочисленных исследователей, опубликованные в зарубежной литературе по анатомии шизофрении, мы считаем возможным присоединить сюда результаты своего патогистологического изучения 22 случаев шизофрении, выбранных из исследованных нами 50 случаев как наиболее чистых, не осложненных другими заболеваниями (инфекции, опухоли, интоксикации, дистрофии).
В результате изучения характера поражения (демиелинизация) длинных сочетательных и коротких дугообразных систем при галлюцинаторно- параноидной форме шизофрении мы смогли установить преимущественное поражение систем волокон а теменных и височных областях мозга. Многочисленные перерождения таламо-кортикальных и кортикоталамических волокон часто обнаруживались на препаратах, окрашенных по Марки и Вейгерту — Палю.

Рис. 42. Шизофрения. Головной мозг. Кора головного мозга. Групповые выпадения нервных клеток.
Рис. 43. Шизофрения. Деформация и пикноз клеток субталамической области.

Рис. 44. Шизофрения. Набухание клеток в коре головного мозга.
Ретролентикулярная часть была значительно обесцвечена (демиелинизирована) и поле Н. Фореля нередко содержало волокна, перерождение которых было отчетливо выражено при окраске по Марки. В центре лобных долей наблюдалась демиелинизация волокон, но по глубине она была значительно слабее, чем в теменно-височных долях мозга.
Исследованием было установлено, что при галлюцинаторно-параноидных формах, сопровождающихся кататоническими симптомами, демиелинизация волокон в теменно-височных и лобных долях при длительном течении (3—6 лет) был выражена почти равномерно. Наконец, при чистых кататонических формах шизофрении в мозгу обнаруживалась тенденция к более выраженной демиелинизации волокон премоторной области лобных долей. Сенсорные системы задних отделов мозга поражались слабо. Вообще процесс демиелинизации при кататонической форме шизофрении был значительно менее выражен, чем при других формах этого заболевания.
Следует обратить внимание на тот факт, что при параноидно-галлюцинаторной форме шизофрении у-образные волокна под корой теменных извилин и интерпариетальной борозды иногда были значительно изменены и содержали перерожденные волокна, проникающие в кору мозга. Наоборот, при всех кататонических формах, кроме расширения и углубления перерождения длинных ассоциационных и коротких дугообразных систем в лобных долях, при методе Вейгерта — Паля были обнаружены дегенерации у-образных подкорковых волокон, проходящих в виде дуг под корой первой и второй лобных извилин. При этом метод Марки выявлял Миелиновые волокна над хвостатым толом и в переднем бедре внутренней сумки между путамен и головкой хвостатого тела.
Из этого исследования можно сделать вывод, что шизофрения является заболеванием с элективным изменением корковых нолей при различных формах и с избирательным прогрессивным поражением волокон полушарий как в длинных, ассоциационных и коротких дугообразных, так и в проекционных системах.
На основании локализации участков измененной коры мозга, а также по характеру перерождения миелиновых волокон в семиовальном центре полушарий шизофрению можно было разделить в анатомическом отношений на ряд форм. Прежде всего следует назвать быстро протекающие (2—4 недели) формы гипертоксической шизофрении, часто со смертельным исходом. Перерождение миелиновых волокон в полушариях успевает развиться только в очень ограниченных размерах, но методом Наута можно все же обнаружить дегенерацию осевых цилиндров, особенно выступающую во вне пирамидных системах, направляющихся от коры через стриопаллидарные ганглии к покрышке варолиева моста. Основные изменения состоят в групповых выпадениях клеток в коре мозга (рис. 42) и глубокой интоксикации нейронов коры и подкорковых ганглиев таламической и субталамической областей (рис. 43).

Рис. 45. Шизофрения. Тигролиз и смещение ядер в клетках коры головного мозга.
В нервных клетках всюду выступают набухания протоплазмы и ядра с хроматолизом (рис. 44, 45), белковой и жировой дистрофией, эктопией ядер (рис, 46) и цитолизом (рис. 47). В нейрофибриллярном аппарате наблюдаются набухание, склеивание, гиперимпрегнация, фрагментация и распад внутриклеточных фибрилл и межнейрональной сети. Вегетативные ядра и клетки сетчатой формации стволовой части мозга подвергаются большим изменениям при этой форме. Синапсы клеток в сетчатой формации варолиева моста и продолговатого мозга обнаруживают очень тяжелые изменения и резкую деформацию с образованием выступов и полным их разрушением.
Обширные сосудистые нарушения, выражающиеся в отечности ткани, гиперемии, кровоизлияниях, набухании элементов сосудистых стенок, расширении периваскулярных пространств (рис. 48, 49), выхождении плазмы из сосудистого русла, характеризуют этот токсический процесс.
Большие изменения со стороны внутрисекреторного аппарата в виде атрофии поджелудочной железы, островков Лангерганса (рис, 50, 51), коры Надпочечников (рис. 52), некоторых групп клеток гипофиза (рис. 53) и гипертрофией паращитовидных желез указывают на то, что интоксикация, приводящая нередко к смертельному исходу, давно подготовлялась в организме и что нарушение обменных процессов при ней играло исключительно большую роль. При этих процессах нередки дистрофические изменения печени (рис. 54).

Рис. 46. Шизофрения. Зрительный бугор. Исчезновение нисслевской субстанции и эктопия ядер в клетках зрительного бугра.

Изучена галлюцинаторно-параноидная форма шизофрении гиперреактивного типа, с 5—6-месячным течением, бурным развитием клинических симптомов, высокой общей реактивностью, элементами тревоги, страха, остро переживаемых бредовых идей отравления, воздействия, «колдовства», убийства, смерти. При этой клинической форме обнаружены глубокие изменения нервных клеток, особенно В III и V слоях коры, носящие групповой характер и переходящие без резкой границы в участки с более нормальными клетками. Процесс демиелинизации волокон в белом веществе полушарий носит избирательный характер. Особенно глубоко поражаются длинные и короткие дугообразные волокна теменных, височных, затылочных долей и в меньшей степени лобных долей. Таламокортикальные и кортикоталамические связи образуют как бы ленту перерожденных волокон между зрительным бугром и теменной долей (окраски по Марки, Кампасу, Авцину) (рис. 55).

Pис. 47. Шизофрения. Хроматолиз, эктопия ядер в клетках ядра Голля.
Рис. 48. Смертельная кататония. Расширение периваскулярных пространств в коре мозга.

Слой у-образных волокон под корой теменных извилин и интерпариетальной борозды содержит много перерожденных дистрофически измененных волокон, распространяющихся на кору (рис. 56). Особенно много демиелинизированных волокон наблюдалось в задней половине мозолистого тела (рис. 57) и вертикальном пучке, проходящем между полем 37 и теменными извилинами (рис. 58).

Рис. 49. Смертельная кататония. Периваскулярные кровоизлияния в коре.
Клетки медиального, вентрального и переднего ядер зрительного бугра и волокна ретикулярной формации ствола, так же как клетки, из которых они выходят, оказались в состоянии значительной дистрофии и деструкции. Аналогичные изменения найдены также в клетках цингулярной извилины и субталамической области.
Следует обратить внимание на то, что этот диффузный морфологический процесс нередко сопровождается у больных страхом смерти, переживаниями гибели, чувством перевоплощения.
По состоянию глии и сосудов мозга заболевание следует отнести к неинфекционным процессам и поставить его в связь с нарушением обмена веществ, но не исключена возможность, что при некоторых подобных случаях быстрота демиелинизирующего процесса может находиться в известной зависимости от каких-либо экзогенных факторов.

Рис. 50. Смертельная кататония. Поджелудочная железа.

Нами изучена галлюцинаторно - параноидная форма с хроническим, медленно прогрессирующим течением и продолжительностью от 2 до 5 лет. Эта форма нередко переходит в кататоническую и заканчивается стойким дефектным состоянием. При патогистологическом исследовании обнаружены запустения в коре теменной, височной я затылочной областей мозга. Особенно поражаются поля 40, 39, 22, 21, 20, 37. Слабее изменены поля 7, 19, 18, 8, 9, гиппокамп и аммонов рог. Процесс имеет относительно избирательный характер, причем интенсивность поражения того или другого анализатора часто колеблется, с чем связано известное различие в клинической картине заболевания.
Выпадение и повреждение клеток в 3, 2 и 5 слоях достигают значительных размеров (рис. 59). Это совпадает с данными Вошпап, по мнению которого повреждения могут обнаруживаться в 50% нервных клеток.

Рис. 51. Смертельная кататония. Поджелудочная железа. Неравномерная атрофия эндо- и экзокринного аппарата. Отек межуточной ткани. Окраска гематоксилин-эозином,

Клетки медиального, вентрального, дорсального и переднего ядер зрительного бугра с некоторыми колебаниями в интенсивности процесса подвергаются значительным изменениям (рис. 60). Нередко некоторые клетки ядер Голля и Бурдаха умеренно изменены. Весьма демонстративно выступает демиелипизация длинных ассоциационных и коротких дугообразных систем волокон в виде треугольника посредине белого вещества полушарий в теменных, височных и затылочных долях (рис.61, 62), в несколько меньшей степени в лобных долях.
U-образные подкорковые волокна сохраняются лучше.
Отмечена частичная демиелинизация в ретролонтикулярной области и кнаружи от нижнего продольного пучка. Ширина медиальной петли в варолиевом мосту иногда несколько уменьшается.
Изучены формы шизофрении, при которых системы миелиновых ВОЛОКОН в белом вещество полушарий в течение длительного времени не теряли своего миелина или этот процесс развивался весьма медленно. В коре мозга в этих случаях также были обнаружены только умеренные изменения в клетках III и V слоев, из которых берут начало длинные и короткие сочетательные волокна полушарий.

Рис. 52. Смертельная кататония. Надпочечник. Атрофия клубочковой зоны коры. Очаговый склероз стромы. Окраска гематоксилин-эозином.
Очевидно, это те формы, при которых возможен благоприятный исход болезни. По нашему мнению, они чаще всего относятся к кататоническим.

Рис. 53. Шизофрения. Гипофиз. Вакуольная дистрофия протоплазмы базофильных клеток с эктописи ядер. Окраска гематоксилин-эозином.

Рис. 54. Смертельная кататония. Печень. Жировая дистрофия протоплазмы

Была изучена параноидно-ипохондрическая форма болезни с длительным течением (около 25 лет),
бредовыми идеями отравления, периодическими ухудшениями и длительными ремиссиями. При этом обнаружена мраморовидного характера рассеянная демиелинизация волокон в белом веществе полушарий (метод Вейгерта — Паля) с полным растворением миелиновых оболочек, но с длительной сохранностью осевых цилиндров (метод Бильшовского, Кампаса, Марки) (рис, 63). Кроме того, при окраске по Вейгерту — Палю и другим методам в белом и сером веществе полушарий обнаруживаются мелкие очажки демиелинизации размером от 1 до 0,5 мм2 (рис. 64). Они находятся в большом количестве в теменной и височной долях, но наблюдаются также в лобной и затылочной долях и подкорковых ганглиях. Значительной избирательности в распределении этих очагов нет. Они резко выделяются на темно-синем фоне препарата благодаря полному отсутствию окраски. При микроскопическом изучении очаги имеют форму виноградной кисти и состоят из небольших круглых или овальных светлых пятен, расположенных близко друг к другу. Форма их но всегда одинакова. Иногда они представляют собой обесцвеченный участок ткани, который в виде полоски тянется вдоль сосуда.

Рис. 55. Галлюцинаторно-параноидная форма с 5—6-месячным течением гиперреактивного типа. Выраженная демиелинизация волокон в полушариях в виде ленты шириной 0,5 см, расположенной между зрительным бугром и корой теменной доли.

В центре и сбоку почти всегда виден сосуд капиллярного калибра. Иногда «виноградная кисть» расположена как раз возле разветвлений капилляров маленького сосуда. Таким образом, патогенетическая связь этих очагов с сосудами несомненна. Границы маленьких очагов демиелинизации с нормальным миелиновым веществом резкие, но они отличаются от бляшек рассеянного склероза своей формой, величиной и структурой. Они не располагаются вблизи стенок желудочков мозга, наблюдаются в любом месте полушария мозга, не отмечено тенденции к их увеличению.
В своем составе они имеют топкие глиозные волокна и бедны клетками: осевые цилиндры мякотных волокон свободно проходят через эти участки, однако можно отметить извитость их и изменение калибра. Прилегающие к краю такого очага демиелинизации миелиновые волокна оказываются также поврежденными в большей или меньшей степени. В ткани такого очажка можно видеть продукты зернистого Распада ткани, не окрашивающиеся, однако, осмием в черный цвет.

Рис. 56. То же в виде пупков волокон под корой интерпариетальной борозды.

Поиски воспалительной реакции в нервной ткани и оболочках остались безрезультатными, но в периваскулярных пространствах сосудов часто отмечаются значительные скопления зернистых клеток, функция которых состоит в резорбции разрушающегося миелина.
Подобные очаги демиелинизации были впервые описаны Marcus (1923) и Buscaino (1924) при кататонической и галлюцинаторно-кататонической формах шизофрении.
Greenfield наблюдал светлые очаги вокруг сосудов. Они включали слизистые клетки, названные им микроцитами. Бейли и Шальтенбранд описали очаги, происходящие, по их мнению, из олигодейдроглии, наблюдавшиеся также Penfield. Ferraro обнаружил очаги, сходные с описанными Greenfield. По мнению Ferraro, в очагах наблюдалось вещество, образующее миелиновые оболочки. Специфические очаги были описаны при шизофрении Laignel-Levastine, Он назвал их клеточно-жировыми бляшками, образующимися, следовательно, из клеток и жировых скоплений. Marcus, присоединяясь к мнению Scholz, считает образование описанных им очагов демиелинизации результатом недостаточности трофической способности глиозной ткани.

Рис. 57. То же в мозолистом теле.

Как известно, Ramer описал шизофрению в раннем детстве, при которой была обнаружена задержка миелинизации.
Marcus полагает, что поскольку в описанных им случаях воспалительный процесс не обнаружен, то очаговый процесс демиелинизации следует рассматривать как воздействие каких-то эндогенных токсинов на ослабленную нервную систему.
Отсутствие воспалительных изменений и характер структуры бляшек позволяет сблизить описываемую нами форму со случаями Marcus. Тем не менее, дальнейшее исследование показало более глубокие изменения мозга, так как наравне со старыми изменениями миелиновых волокон существовали новые, недавно развившиеся перерождения. Этот факт позволяет понять периодичность течения.

Рис. 58. То же в вертикальном пучке между полем 37 и теменными
извилинами.
Методом Марки в белом веществе полушарий обнаружено большое количество перерожденных волокон, особенно в теменной и височной областях. Видны как цепочки свежеперерожденных волокон, идущих в разных направлениях, так и волокна с полным разрушением миелина, который адсорбировался (рис. 65, 66). При этом найдено много волокон, где посредине запустевших и образующих вздутия оболочек находятся осевые цилиндры без какого-либо перерыва. Они имеют утолщения и зигзаги, но не фрагментируются, несмотря на полное обнажение от миелина, Большая часть изменений, деформированных в III и V слоях клеток коры теменной и височной областей, имеет ретроградный характер.

Рис. 59. Галлюцинаторно-параноидная форма с хроническим, медленным течением и продолжительностью от 2 до 5 лет, заканчивающаяся дефектным состоянием. Процесс характеризуется большими запустениями в коре, имеющими некоторый избирательный характер. Групповые выпадения клеток во II, III и V слоях иногда достигают больших размеров.

Большие морфологические изменения найдены в клеточных структурах медиального и вентрального ядер зрительного бугра и субталамической области. Изучение глии и сосудов не выявило воспалительной реакции.
Эта форма шизофрении, неоднократно описываемая авторами, вполне заслуживает выделения в связи со своеобразием демиелинизирующего процесса, не связанного, однако, с инфекцией.

Рис. 60. Клетки медиального, вентрального, дорсального и переднего ядер зрительного бугра подвергаются довольно ясным изменениям (деформация клеток, гомогенная окраска протоплазмы, эктопия ядер, образование в ядрах складок, исчезающие клетки).

Нами изучена галлюцинаторно-параноидная форма шизофрении с периодическим течением и продолжительностью до 22 лет. Больная высказывала идеи отношения и бред преследования, «ощущала электроток» и спрашивала, когда ее поведут на казнь.
Постепенно наступившее изменение личности, стойкие галлюцинации слуха, общего чувства, обоняния и связанное с ними неправильное поведение позволили поставить диагноз шизофрении.

Рис. 61 и 62. Демиелинизация длинных сочетательных систем и коротких дугообразных волокон в некоторых случаях выступает весьма демонстративно в теменной, височной и затылочной долях, менее в лобных долях. Демиелинизация в мозгу совпадает по локализации а глубине процесса с поражением соответствующих полей. Степени перерождения волокон цингулюм (х) находится в связи с состоянием клеток переднего ядра зрительного бугра. Окраска по Вейгерту — Палю.

Наблюдались периодические улучшения процесса, во время которых больная возвращалась к работе.
Особенностью этого заболевания явилась концентрическая демиелинизация белого вещества полушарий мозга (рис. 67). Перерождение волокон было особенно выражено в теменных и лобных долях, где достигало большой интенсивности а отграничивалось слоем нормальных коротких ассоциационных волокон от коры и узкой окрашенной полоской — от боковых желудочков. Участок демиелинизации в этом случае составлял 1 Х2,5 см. Была обнаружена ясно выступающая слоистость перерожденного участка волокон, причем самый широкий внутренний слой был окрашен в бледно-синий цвет (рис. 68). Кнаружи от него находилась бледная узкая полоска 1 —1,5 мм ширины, повторяющая контуры внутреннего участка и отграничиваемая от него тонкой полоской, окрашенной более интенсивно. Кнаружи от второго слоя лежит третий СЛОЙ, менее обесцвеченный, чем два внутренних. Третий слой резко но отграничивался от находящихся кнаружи от него нормально окрашенных волокон. Второй такой же очаг демиелинизации, но меньших размеров находился ниже колена мозолистого тела под корой лобной доли.
Методом Бильшовского и Кампаса найдены большие участки белого вещества, в которых было разрушено большое количество нейрофибрилл. Тем не менее можно было отметить, что осевые цилиндры нередко сохранялись лучше, чем миелиновая оболочка.

Рис. 63. Параноидно ипохондрическая форма шизофрении с длительностью течения до 25 лет. В клинике отмечены бредовые идеи отравления, ипохондрические жалобы, длительные ремиссии. Мраморовидный характер демиелинизации волокон в полушариях мозга. Окраска по Войгерту — Палю.

Методами Гольцера и Кахала в области демиелинизации обнаружено сильное разрастание глии, которое, однако, не было пропорционально тяжести демиелинизации. Глиоз был вообще диффузный, но местами волокна глин образовали более густую ретикулярную сеть- их сгущение можно было видеть вблизи сосудов. Иногда разрастание волокон было настолько плотно, что образовывало сеть компактных пучков глиозных волокон. Повсюду, где пролиферация глии была хорошо выражена, в большом количестве наблюдались астроциты с явлениями гиперплазии и гипертрофии. В периваскулярных пространствах в области демиелинизации найдены зернистые клетки, наполненные распадом миелиновых волокон- в ограниченном количестве встречались лимфоциты.
Дистрофически измененные клетки во 2, III и V слоях коры, а также в медиальном, латеральном и переднем ядрах зрительного бугра наблюдались в большом количестве. Мы считаем, что периодическое развитие клинической картины галлюцинаторно-параноидного состояния в течение длительного времени в известной мере гармонирует с периодическим расплавлением миелинового вещества полушария. Гистологически отчетливо констатированы три атаки процесса демиелинизации, но в действительности их могло быть гораздо больше. Весь процесс должен быть отнесен к классическим демиелинизационным процессам.
Увеличение содержания липоидов в клетках, диффузная реакция со стороны макроглии и диффузная демиелинизация белого вещества при отсутствии сосудистой реакции описаны при шизофрении Winkelman и Book (1948). Ferraro (1924, 1943) сообщил о 2 больных с диагнозом шизофрении, при патогистологическом исследовании которых была установлена диффузная демиелинизация в белом веществе лобной, ВИСОЧНОЙ и теменной долей полушарий, причем осевые цилиндры сохранялись лучше, чем миелиновые оболочки волокон. При окраске по Гольцеру и Кахалу обнаружен сильный неравномерный глиоз. Инфильтраты отсутствовали, в микроглиальных клетках наблюдалось много жировых включений.

Рис. 61. Многочисленные рассеянные бляшки демиелинизации в белом и сером веществе размером до 0,5 см б диаметре в виде виноградной кисти (демиелинизация типа Маркус — Бускаино).

Описываемая нами форма весьма сходна в атом отношении со случаями Ферраро, Ее особенностью является то, что в гистологической картине весьма отчетливо выступает слоистость, а следовательно, по-видимому, и периодичность демиелинизации. Вместе с тем эта форма отличается также от концентрического склероза Hallervordeu, Spatz (1933) и Ballo, при котором выявляются очаги резко выраженной кольцевидной демиелинизации с многочисленными слоями растворенного миелина волокон.
Но есть также известное сходство между нашей формой и формами, описываемыми другими авторами, выражающееся в том, что растворение миелина происходит из различных центров. Пролиферация клеток астроцитарной глии и образование тучных астроцитов и густой сети глиозных волокон при отсутствии периваскулярных инфильтратов, распад миелина, большое количество липоидов в зоне демиелинизации и насыщенность липоидами зернистых клеток в периваскулярных пространствах усиливают сходство между этими процессами. В центральной, более старой части очага, где демиелинизация уже закончилась, часть осевых цилиндров погибла, обилие глиозных волокон приводит к склерозу.
Hallervorden и Spatz сравнивают ритмическую слоистость демиелинизации с кольцами Лизеганта, образующимися при диффузии частиц какого-либо вещества, растворяемого в коллоидной среде. Характерным для этого процесса является факт, что диффузия процесса демиелинизации происходит ритмически и равномерно, независимо от направления окружающих нервных волокон и проходящих сосудов. Отмечено, что вредный фактор проникает дальше, чем показывает очаг демиелинизации, так как глиоз более распространен, чем демиелинизация.
Hallervorden и Spatz считают, что массы ненормальных продуктов распада являются признаками нарушения липоидного обмена. Scholz в этих прелипоидах, не доходящих до нейтрального жира, видел выражение характера заболевания и сделал вывод о врожденной первичной недостаточности глии. Bielschowsky и Henneberg выразили это в названии процесса — наследственная прогрессивная церебральная лейкодистрофия. Продукты неполного распада встречаются свободно лежащими в тканях в большом количестве, а глиозные клетки в очагах совершенно забиты ими.
Согласно опытам Weil, желчные соли и таурохолевый натрий растворяют миелин, щадя осевые цилиндры. Подобное же действие приписывают энзимам лецитиназе и цефалиназе, а также лецитину и лизецефалину.

Рис. 65, 66. Перерождение отдельных волокон отличается первичным растворением и исчезновением миелина, длительном сохранностью осевых цилиндров.