Проблема олигофрений в последнее время - патологическая анатомия и патогенез психических заболеваний
В последнее время проблема олигофрений все больше привлекает к себе внимание.
Если еще несколько лет назад многие специалисты считали синдром Дауна заболеванием, сравнительно редким и нс заслуживающим серьезного рассмотрения, а попытки лечения и приспособления к труду больных— почти безнадежными, то в настоящее время синдром Дауна изучают многочисленные исследователи во всех странах. Синдром Дауна, составлявший малый процент в сборной группе олигофрений, не интересовал крупных психиатров, и знакомство с этой клинической формой не осуществлялось даже в лекционных курсах психиатрии, читаемых для студентов медицинских вузов.
В последние годы значительно усовершенствовались методы так называемой цитогенетики, не только позволившие определять число хромосом у различных животных и человека, но и показавшие наличие у него ряда хромосомных аномалий (транслокация, нерасхождение, аберрация хромосом), В результате этих методологических достижений цитогенетические методы исследования стали применяться в психиатрической и в неврологической клиниках, а также при заболеваниях крови и в онкологии. Появилась новая группа заболеваний, так называемых хромосомных болезней человека, в которую вошли отдельные клинические формы или, как их стали называть, синдромы. Сюда оказались включенными болезнь Дауна (которая теперь может быть названа синдромом Дауна), синдром Клайнфельтера, синдром Тернера, полидисспондилия и др. Эти клинические формы были известны и раньше и изучались, в основном, эндокринологами. Синдрому Дауна посвящены следующие разделы. Синдром Клайнфельтера встречается у лиц мужского пола и заключается в умственной отсталости и физическом инфантилизме. В ядрах соматических клеток обнаруживается половой хроматин, имеющийся обычно только у женщин. Синдром Тернера присущ женщинам. Их состояние характеризуется инфантилизмом и отсутствием полового хроматина. Синдромы Клайнфельтера и Дауна имеют между собой много общего, а также могут встречаться у близких родственников. Количество клинических форм, появляющихся вследствие хромосомных аномалий, не ограничивается этими тремя примерами. Известны аномалии хромосомы 17. При этом у больных наблюдались задержка психического развития и ряд физических признаков — укорочение большого пальца на ногах, синдактилии, дефекты в межжелудочковой перегородке сердца и пр. Трисомия по хромосомам 13, 14, а возможно, 15 вызывала множественные нарушения развития — энофтальмию, гемангиоматоз, врожденные пороки сердца, дебильность. Описаны случаи трисомии по хромосоме 11 или 12 (уточнить не удалось) и по хромосоме 6, что вызывало дебильность и гипогенитализм. 13 литературе встречаются и другие указания на ряд клинических форм, вызванных аномалиями в структуре и число хромосом.
Имеется ряд исследований хромосомного комплекса у людей в отношении такого явления, как транслокация хромосом. Следует отметить, что до настоящего времени изучались преимущественно транслокации акроцентрических хромосом, так как метацентрические хромосомы малы по размеру и пока не поддаются столь же детальному цитологическому исследованию. Однако хромосомные аномалии могут касаться любой пары хромосом, и, следовательно, различные комбинации, возникающие при нерасхождении хромосом, при процессе транслокации или других хромосомных аномалиях, теоретически численно весьма велики.
Указанные сведения, полученные в последние годы, по-новому ставят проблему этнологии и патогенеза ряда заболеваний с задержкой психического развития и направляют мысль исследователя на выяснение характера указанных хромосомных аномалий. Возникают новые соображения, касающиеся таких факторов, как преобладание детей с синдромом Дауна у пожилых матерей. Однако наличие их отмечено и у совсем молодых первородящих женщин. По-видимому, нерасхождение хромосом, обусловливающее появление синдрома Дауна, следует сопоставить с тем, что и у молодых матерей имеются достаточно старые яйцеклетки, оплодотворение которых через нерасхождение хромосом и дает трисомию по 21-й хромосоме.
Перед исследователями синдрома Дауна и других хромосомных болезней человека в настоящее время стоит задача выяснить причины своеобразных хромосомных аномалий, встречающихся при этих страданиях. По- видимому, имеются какие-то нарушения в метаболизме, вызывающие хромосомные аномалии или аберрации. С другой стороны, возникшие по той или иной причине эти нарушения сами вызывают изменения обмена в организме и тем влияют на его развитие и состояние. В этом плане представляет интерес работа J. Lejeune и R. Turpin, касающаяся аномалий в триптофановом обмене при синдроме Дауна. Этими авторами в 1960 г. у 15 лиц с синдромном Дауна и у 15 здоровых людей, поставленных в одинаковые условия, были изучены результаты нагрузки левовращающим триптофаном, который давался внутрь по 30 мг/кг. У всех 30 человек исследовалась моча на содержание цинуренина, 5-гидроксн-индолуксусной, индолуксусной и ксантурениновой кислот. Отмечено, что без нагрузки триптофаном выделение 5-гидрокси-индолуксусной и индолуксусной кислот при синдроме
Дауна уменьшено по сравнению с контрольной группой. Разницы же в выделении цинуренина не наблюдалось. Количество ксантурениновой кислоты и моче оказалось уменьшенным по сравнению с контролем. После нагрузки организма триптофаном содержание в моче 5-гидрокси-индолуксусной, индолуксусной кислоты и ксантурениновой кислот повысилось в равной мере как у больных, так и у здоровых детой и подростков. Однако выведение 5-гидрокси-индолуксусной и индолуксусной кислот при синдроме Дауна протекало интенсивнее, чем у контрольных лиц.
Указанные данные говорят о нарушении триптофанового обмена при синдроме Дауна. Следует сопоставить их с соответствующими сведениями, касающимися такого заболевания, как фенилкетонурия. При этом заболевании, сопровождающемся слабоумном, имеется, как известно, нарушение фенилаланинового обмена, заключающееся в преобладании перехода фенилаланина нс в тирозин, как у умственно полноценных людей, а в фенилпировиноградную кислоту, выделяемую с мочой. При фенилкетонурии у больных-олигофренов нарушены процессы окисления фенилаланина и фенилпировиноградной кислоты, превращающейся у здоровых людей в фенол. У олигофренов, страдающих фенилкетонурией, понижено выделение 5-гидроксил-индолуксусной кислоты, что зависит от угнетения обмена 6-гицронсил-триптофаи-декарбоксилазы котонными производными фенилаланина, имеющимися в избытке при фенилкетонурии. Выделение с мочой индолуксусной кислоты при этом заболевании было в норме.
Многолетнее применение питания, подобранного для этих больных таким образом, чтобы оно не содержало много фенилаланина, улучшало состояние психики этих больных (Coates, Norman, Woolf). Выделение с мочой 5-гидрокси-ипдолуксусной кислоты уменьшено как при синдроме Дауна, так и при фенилкетонурии (Раге, Sandler, Stacey), что указывает на известное сходство в уровне определенных видов обмена при этих, казалось бы, внешне различных формах, Но имеется различие, заключающееся в том, что при синдроме Дауна нет столь полной блокады процессов преобразования 5-гидрокси-индолуксусной кислоты, как при фенилкетонурии.
Исследования нарушения обмена веществ у больных с различными видами психической недоразвитости все время интенсифицируются. В качестве примера можно привести такие заболевания, как гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона), являющаяся наследственной формой прогрессивно развивающегося слабоумия с рядом локальных неврологических симптомов. Ранее считалось, что это заболевание обусловлено нарушением деятельности печени и вторичным поражением мозга. В последнее время, однако, стали появляться новые факты, говорящие о том, что при гепатолептикулярной дегенерации имеются значительные нарушения в обмене меди. Церулоплазмин (комплекс меди с альфа-глобулином) выводится при этом с мочой в количестве, в 2 раза превышающем норму. Раскрытие биохимических основ гепатолептикулярной дегенерации позволило начать разработку методов лечения (применение меркаптопропанола), способствующих повышенному выведению меди из организма.
Такое заболевание, как болезнь Гартнупа с сопровождающими ее психическими нарушениями, связано с изменением триптофанового обмена и появлением в моче больных индол-|3-уксусной кислоты и индикана.
Так называемая галактоземия может привести ребенка к смерти или тяжелому слабоумию. Это заболевание вызывается врожденным нарушением обмена галактозы, что связано с отсутствием ферментных систем, ведающих обменом моносахаридами между галактозо-1-фосфатом и уридин-дифосфоглюкозой.
Приведенные примеры показывают, что ряд заболеваний нервной системы оказался вызванным совершенно определенными видами нарушения обмена веществ в организме. Поэтому основы лечения этих процессов заключаются в распознавании тех или иных ферментативных или обменных нарушений и принятии мер к исправлению обнаруженных дефектов в обмене или созданию такого пищевого режима, при котором организм не получал бы с пищей токсичных для него продуктов. Снизить уровень токсичности нарушенного обмена при каждой нозологической форме, стремиться вывести из организма токсические агенты, попытаться исправить ход определенных биохимических процессов — вот основные принципы лечения заболеваний, подобных синдрому Дауна. Необходимо учитывать начинающие появляться в настоящее время сведения об определенных периодах в развитии мозга, сопряженных со свойственным им ходом обмена в организме и в самом мозгу, а также с известными стадиями и морфологическом его построении. Следует стимулировать такие процессы, как окисление или активность ферментативных реакций. Однако это еще дело будущего.
Хромосомные аномалии, упомянутые в начале этой главы, теснейшим образом связаны с возникающими в последующий период в организме патохимическими сдвигами. Изучение структуры хромосомного комплекса при тех или иных нозологических формах важно не само по себе, а для установления определенных предпосылок к более точному выяснению изменений в обмене веществ.
Таким образом, становится ясно, что рассматриваемый в настоящей работе раздел психиатрии очень велик гг многообразен, поскольку заболевания, входящие в него, имеют различный патогенез и недостаточно полно изучены. Наша работа касается преимущественно заболеваний мозга, при которых преобладают эндогенные факторы, и недостатки в период эмбрионального развития.
В связи с ограниченным объемом книги мы не можем достаточно подробно остановиться на описании каждого из перечисленных здесь заболеваний и вынуждены ограничиться изложением результатов исследования только одного из них, подучившего название синдрома Дауна. Будучи обстоятельно изученным в клиническом и анатомическом отношении, синдром Дауна может служить примером того, насколько глубоко нужно изучить каждую из перечисленных выше форм, чтобы выявить различия между ними и уточнить патогенез.
