Патологическая анатомия н патогенез синдрома дауна - патологическая анатомия и патогенез психических заболеваний
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА ДАУНА
ГЛАВА I
МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ СТРУКТУР ЗРИТЕЛЬНОГО БУГРА И ПАРИЕТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ МОЗГА ПРИ СИНДРОМЕ ДАУНА. НАРУШЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДВИГАТЕЛЬНО-КИНЕСТЕТИЧЕСКОГО АНАЛИЗАТОРА ПРИ ЭТОМ ЗАБОЛЕВАНИИ
Состояние структур зрительного бугра изучалось нами на собственном анатомическом материале с использованием фронтальных срезов через передние и задние отделы зрительного бугра. На срезах, проходящих через его передние ядра, было обращено внимание на их морфологические изменения. Группы клеток и верхних участках срезов обычно были достаточно четко дифференцированы. Так, была удовлетворительно структурно оформлена группа ганглиозных клеток в верхне-наружной части зрительного бугра (переднее вентральное ядро). Их внешний вид и внутренняя структура позволяют считать, что они находятся в довольно полноценном состоянии. Средняя внутренняя группа ганглиозных клеток зрительного бугра также хорошо представлена. Клетки имеют многогранную форму, богаты отростками и могут быть отнесены к переднему ядру зрительного бугра. Но группа клеток, расположенная несколько выше, у верхнего края зрительного бугра (передное дорсальное ядро), находятся в явно недоразвитом состоянии. Клетки узкие, как бы прогнутые, протоплазма имеет вид узкого ободка, ядро недостаточно дифференцировано, нередко имеет овальную форму. Величина этих клеток по сравнению с клетками предыдущей группы уменьшена более чем в 2 раза. В сетчатом ядре зрительного бугра обнаружено много небольших клеток эмбрионального типа.
Таким образом, клеточные элементы зрительного бугра в передней его части (в области полного развития стриопаллидарной системы) при болезни Дауна имеют ряд аномалий в развитии. Можно сказать, что переднее ядро зрительного бугра и переднее вентральное его ядро имеют достаточно хорошо морфологически оформившиеся клетки, в то время как группа клеток, которую следует отнести к переднему дорсальному ядру зрительного бугра, содержит заметно недоразвитые клетки.
В нижнем отделе зрительный бугор на этом уровне имеет, несомненно, клетки, не получившие достаточного развития: они округлы, овальны, с малой протоплазмой и содержат эктопированное ядро. Кроме того, большая часть клеток в нижней части переднего отдела зрительного бугра имеет явно эмбриональную форму. Для них характерны малая величина, малый объем протоплазмы, небольшое овальное ядро и два отростка у верхнего и нижнего полюсов клетки. Большая часть клеток зрительного бугра в этом участке имеет своеобразный вид. Клетки, находящиеся ближе к области стенки III желудочка, совсем мелкие и явно недостаточно дифференцированы. Их трудно рассматривать, часть из них как бы изогнута.
На срезах, проходящих через центральную часть зрительного бугра, нами установлены следующие изменения. При гистологическом исследовании заднее боковое, заднее боковое вентральное и дорсомедиальное ядро состоят из хорошо сформированных клеток, представленных в достаточном количестве. 
Рис. 152. Синдром Дауна. Заднее боковое ядро зрительного бугра, хорошо дифференцированные клетки.
Они вполне удовлетворительно структурно оформлены и имеют треугольную или многоугольную форму. У многих клеток наблюдается 5—8 отростков. Клетки состоят из умеренного количества протоплазмы и круглого ядра, расположенного посредине или сбоку. Редко встречаются клетки, где ядро расположено у самой периферии протоплазмы. Только немногие клетки имеют ядра, как бы выступающие над поверхностью клетки (рис. 152).
Заднее медиально-вентральное ядро находится в нижней части зрительного бугра, кнутри от заднего бокового вентрального ядра. Оно состоят из клеток, в 2 раза меньших, чем клетки бокового вентрального ядра. Их протоплазма менее структурно оформлена и круглое или овальное ядро небольших размеров чаще стоит у периферии. Особенно малы клетки, расположенные у медиальной нижней границы ядра. Клетки здесь более темно окрашиваются и имеют продолговатую форму, но выраженных признаков деструкции клеток нет. Еще более узкими и малыми являются клетки дорсального бокового ядра, расположенные у верхнего края зрительного бугра над дорсо-медиальным ядром. Клетки ядра небольшие, слабо дифференцированные, часто пикноморфные.
Особенно обращает на себя внимание группа клеток, расположенная между дорсо-медиальным ядром и задним медиально-вентральным ядром. Как известно, она называется медиальным центром. Клетки этого ядра довольно многочисленны. Они расположены значительно более тесно, чем в других больших ядрах, что говорит об их недостаточной дифференцировке. Клетки медиального центра имеют различную форму — овальную, вытянутую, круглую и угловатую. Ядра небольшие, располагаются сбоку. Здесь очень много клеток, в которых ядро находится у самой периферии и как бы выстоит из протоплазмы.
При изучении интраламинарных групп клеток во внутренней перегородке зрительного бугра, отделяющей дорсо-медиальное ядро от других ядер, было обнаружено много недоразвитых, а частично и патологически измененных клеток. Из этого описания структуры зрительного бугра можно сделать весьма существенный вывод, что в то время как переднее, передне-вентральное, передне-дорсальное, задне-боковое, задне-боковое вентральное и дорсо-медиальное ядра имеют достаточно хорошо дифференцированные клетки, в дорсальном боковом ядре и нижнем переднем отделе зрительного бугра обнаружены в большом количестве клетки, находящиеся еще на стадии эмбрионального развития, с как бы выстоящим ядром и малой протоплазмой. Следует отметить, что заднее медиально-вентральное ядро, находящееся в нижней части зрительного бугра, имеет клетки в 2 раза меньшей величины по сравнению с клетками бокового вентрального ядра и соответствующего ядра в контрольном случае. Особенно малые и недоразвитые клетки находятся в области медиальной нижней границы этого ядра.
Как известно, переднее, передне-вентральное и передне-дорсальное ядра проецируют волокна в переднюю лимбическую область, цингулярной поле и ростросплениальное поле задней лимбической области. Исследование цитоархитектоники этих областей показало достаточно хорошее развитие коры. Таким образом, в лимбической области, ципгулюме и связанных с ними ядрах зрительного бугра клеточные элементы были хорошо развиты. Представляет интерес тот факт, что большое количество клеток дорсо-латерального ядра оказались недоразвитыми и имеющими эмбриональный вид. Извество, что дорсо-латеральное ядро посылает свои волокна в парацентральную долю, в дорсальный участок задней центральной извилины. Нами было обнаружено в верхних отделах передней и задней центральных извилин заметное недоразвитие клеток Беца и больших пирамид в III и V слоях коры. Такое состояние этой системы вело к нарушению передачи соответствующих импульсов от дорсо-латерального ядра зрительного бугра на кору задней и передней центральных извилин. Мы обнаружили также недостаточное развитие клеток медиально-вентрального ядра, причем они были в 2 раза меньше, чем клетки латерально-вентрального ядра. Согласно Sager и Le gro Clarck, клетки медиально-вентрального ядра посылают свои аксоны к тому отделу коры задней центральной извилины, которая имеет отношение к верхней конечности. Учитывая это и наши данные, можно допустить при синдроме Дауна возможность недостаточно полного проведения мышечно-суставного чувства с медиальной петли к верхней конечности. Это обстоятельство, по-видимому, может быть одной из причин затруднения в приобретении практических навыков больными при синдроме Дауна.
Следует обратить также внимание на то, что Waker после полного удаления теменной части коры обнаружил массивные выпадения клеток в задне-вентральном ядре. Этот факт позволяет сопоставить недостаточное развитие медиально-вентрального ядра, обнаруженное нами при синдроме Дауна, с большими нарушениями в структуре нижней теменной извилины и коры интерпариетальной борозды, достаточно объективно установленными в излагаемом исследовании. Уже при внешнем осмотре теменных долей мозга при этом заболевании заметно недостаточное и ненормальное развитие извилин в данной области.
Рис. 153. Синдром Дауна. Задне-медиальное вентральное ядро зрительного бугра. Размер клеток недостаточен (сравнивались с контрольным материалом и другими ядрами зрительного бугра). Эктопия ядер. Уменьшение числа клеток (каудальные отделы ядра).
«Оголение» ядер.
Извилины мозга часто малы и неправильно расположены. Их недоразвитию соответствует микроскопическое строение цитоархитектоники коры. В этом плане нами установлены следующие особенности структуры мозга у лиц, страдавших синдромом Дауна (рис. 153).
Отмечены большие различия в строении коры верхней и нижней теменных извилин. Кора верхней теменной извилины в основном имеет нормальное развитие- в пей хорошо выражены все слон клеток. Вполне отчетливо выступает строение клеток в I и II слоях. Клетки при этом расположены несколько реже, чем в норме- имеются отдельные сморщенные экземпляры. В 3 и V слоях мало крупных пирамидных клеток, но большая часть клеток достаточно хорошо дифференцирована, имеет пирамидную форму. Четко выступает слой зерен. Среди больших клеток выделяются узкие пирамидные клетки с тонкими отростками и небольшими размерами протоплазмы. Эти клетки имеют правильное строение и при дальнейшем функционировании, восприятии и передаче соответствующих импульсов, вероятно, смогли бы достигнуть нормальной зрелости. Иногда можно было отметить несколько меньшую заполненность клетками V слоя, по это еще не представляет особенной патологии. Можно говорить об умеренном недоразвитии клеток коры в области верхней теменной извилины (рис. 154).
Клеточные элементы коры супрамаргинальной и ангулярной извилин недоразвиты значительно сильнее. Цитоархитектонические структуры изменены настолько, что их можно отнести к патоморфологическим изменениям. Часть некоторых участков коры этой области позволяет сделать микрофотографии хорошо выраженных слоев. Снимки вполне пригодны для сравнения с соответствующими микрофотографиями других участков коры. 
Рис. 154. Синдром Дауна. Кора головного мозга. Поле 7, верхняя теменная извилина. Довольно правильная дифференцировка слоев клеток.
Особенно это касается слабо развитой коры нижней теменной извилины. Недоразвитие затрагивает 3 и V слои коры. Клетки в них присутствуют в достаточном количестве, но они малы и недостаточно дифференцированы. В этих же слоях коры мозга довольно много резко морфологически измененных клеток- они не только малы, но и деформированы. Такие клетки отличаются тонкостью, малыми размерами протоплазмы, овальной формой ядра, смещением ядрышка, а часто даже присутствием 2—3 ядрышек. Их отростки часто тонки, извиты или значительно изогнуты. Тело клеток имеет форму как бы овала, или значительно уплощено. Такие клетки можно встретить также в VI слое и в слое зерен. Тем не менее состояние этой области коры еще не является глубоко патологическим, хотя присутствие значительного количества узких пикноморфных клеток, расположенных в V слое, делает ее в известной мере измененной и позволяет говорить о значительном запустении V слоя коры. Некоторые клетки деформированы, слабо окрашиваются- их ядра сдвинуты к периферии (рис. 155).
Кора области интерпариетальной борозды наиболее изменена. В области интерпариетальной извилины все явления остановки развития коры, наблюдающиеся на верхней поверхности извилины, резко усиливаются, выражаясь в довольно большом уменьшении клеток в V и отчасти III слоях. Выступает широкая светлая полоса между слоем зерен и VI слоем, в которой видны редкие недоразвитые клетки. При изучении коры в области интерпариетальной борозды, разделяющей теменную долю на первую и вторую теменные извилины, можно различить довольно много измененных клеток, недостаточную дифференцировку слоев коры и отдельных групп клеток, находящихся на эмбриональном уровне развития. В молекулярном слое нередко наблюдаются неправильные по форме, изогнутые пирамидные клетки, расположенные у самой поверхности мозга. Во II слое можно видеть значительные плотные скопления клеток, весьма тесно расположенных и интенсивно красящихся. На границе 2 и III слоев наблюдаются слабо дифференцированные нервные клетки различной величины, неправильно расположенные и гиперхромные. Величина ядер в клетках сильно колеблется- то они очень мелки с тонким ободком протоплазмы, то как бы обнажены на значительном пространстве от протоплазмы, иногда же выступают очень крупные увеличенные ядра. Внутренняя структура их нарушена, они окружены тонким, часто вакуолизированным ободком протоплазмы. В глубине супрамаргинальной извилины встречаются многочисленные конгломераты мелких нервных клеток, весьма тесно примыкающих друг к другу. В III слое по большей части присутствуют не круглые, а пирамидные клетки в отличие от второй и третьей височных извилин. Количество их меньше нормального, многие из них недостаточно дифференцированы и красятся темнее обычного- их отростки истончены. Количество круглых клеток довольно велико. Нередко большие пирамидные клетки, находящиеся под слоем зерен, остаются малозаметными среди круглых клеток. В этом отношении кора интерпариетальной борозды как бы приближается по структуре к таковой в эмбриональном периоде. Встречаются клетки, мало выделяющиеся среди других, более крупных. Их узкое овальное ядро может иметь две узкие полоски протоплазмы, расположенные у противоположных полюсов ядра. В слое зерен нередко видны клетки различного калибра. Они расположены отдельными группами. Наблюдаются клетки пирамидной формы, довольно сильно сжатые, как бы деформированные окружающей их глией. Обнаружены недостаточно дифференцированные клетки, расположенные поперечно к нормальному их положению. Ядро у них несколько вытянуто. Найдены пирамидные, однотонно красящиеся клетки с малым объемом протоплазмы и небольшим ядром. Некоторые участки коры интерпариетальной борозды в отношении слоев довольно хорошо сформированы. В V слое видны значительные группы пирамидных клеток, находящихся на различной стадии развития. Среди них имеются клетки с хорошо представленной протоплазмой и ядром, клетки с неправильным ядром, оттесненным к основанию, и малые пирамиды с недостаточно развитым телом.
Рис. 155. Синдром Дауна. Кора головного мозга. Поле 40. Клетки малы по размерам, часто сгруппированы кучками, недостаточно дифференцированы. Имеются клетки эмбрионального вида. Во всех слоях присутствуют измененные клетки. Они малы и деформированы, в ядрах присутствуют по 2—3 ядрышка. В V слое много узких пикноморфных клеток, можно говорить о его запустении.
Все клетки таких групп направляют свои верхние дендриты в просвет между группами клеток-зерен к скоплениям клеток III слоя. Если этот участок коры сравнить с соседним, то обнаруживается большой контраст, так как там III и V слои весьма бедны клетками. В III слое клетки малы, а в V слое — совершенно недифференцированы, имеют неправильную, часто удлиненную и причудливо измененную форму. Иногда их вид напоминает горизонтально поставленные овалы.
Присутствие таких клеток в V слое, имеющем нормальную и даже несколько увеличенную ширину, является большой патологией. Увеличенная светлая полоса V слоя, почти лишенная клеток, и несколько менее выраженная полоса III слоя коры интерпариетальной борозды хорошо выступают на срезах, окрашенных по Штольцнеру и Соколянскому.
Таким образом, кора нижней теменной извилины мозга при синдроме Дауна оказалась недостаточно развитой преимущественно за счет III и V слоев. С особенной силой этот недостаток развития выступает в коре интерпариетальной борозды, являющейся существенным дополнением к наружной поверхности извилины. Недоразвитие коры нижней теменной извилины играет важную роль в нарушении деятельности мозга и вызывает неполноценность в интеллектуальной сфере (рис. 156).
При синдроме Дауна не наблюдается пи бреда, ни галлюцинаций, но ограниченность интеллектуального развития, бедность психических процессов, недостаточная критичность и другие недостатки психологического характера указывают на весьма узкий круг психической деятельности, в котором только и может проявлять себя глубоко недоразвитый мозг больного. Клинические наблюдения показывают, что даже к 18—20 годам эти больные не смогут существовать самостоятельно вне определенного общества и социальной опеки. Многим из них недоступна самостоятельная творческая деятельность даже в пределах выполнения элементов самого простого ремесла, которое бы обеспечивало их существование.
Одной из причин этого является прежде всего недоразвитие коры и проводящих систем теменной доли. Получаемые через зрительный бугор неполноценные сенсорные ощущения не могут быть доведены до необходимой полноты недоразвитой корой сенсорного анализатора, в связи с чем не образуется точных и широких понятий о внешней среде и окружающем мире. Как известно, коре супрамаргинальной и ангулярной извилин в их патологии свойственны определенные симптомы—апраксия, аграфия, алексия, акалькулия. Поэтому, если кора теменной доли в целом является недоразвитой, то не может быть той полноценной деятельности, которая необходима для приобретения многих практических навыков. Надо принять во внимание, что для выполнения каждой физической работы необходимы импульсы со стороны мозжечка, которые обеспечивают точность, соразмерность и определенную направленность движений. Эти импульсы выступают через церебелло-таламический пучок по направлению к коре мозжечка, зубчатым ядрам, brachium conjunctivum, красным ядрам, задним вентральным ядрам зрительного бугра. При синдроме Дауна этот путь функционирует слабо, так как клетки зубчатых ядер недостаточно дифференцированы, а иногда в состоянии дистрофии. Это обстоятельство является важным фактором, объясняющим, по нашему мнению, неполноценность поступающих в супрамаргинальную извилину мозжечковых импульсов, что ведет к невозможности осуществления точных, ритмичных движений, необходимых при выполнении всякой работы.
Кроме того, двигательно-кинетический анализатор участвует в общемозговой деятельности с определенным комплексом абстрактных понятий. Если же база для образования точных понятий неполноценна от природы или отсутствует в психической деятельности, могут неизменно возникать глубокие дефекты.
Рис. 156. Синдром Дауна. Кора головного мозга. Область интерпариетальной борозды. Патологическое состояние коры заключается в том, что все явления отставания развития коры, наблюдающиеся на верхней поверхности извилины, здесь резко усиливаются. Большие выпадения клеток в III и V слоях. Имеется широкая светлая полоса между слоем зерен и VI слоем, в которой находятся редкие клетки эмбрионального типа.
При синдроме Дауна не наблюдается явлений аутотопоагнозии и анозогнозия в собственном смысле, так как для этого необходимы большие нарушения в полях 40, 39 и 19. Мы видели, что кора теменных долей достаточно хорошо сформирована, но все же не обладает полноценной дифференцировкой по слоям. В этом надо видеть причину того, с каким трудом и как медленно при синдроме Дауна вырабатываются последовательность и точность необходимых движений, возможности для исполнения рисунков, определения цветов и пр., как примитивно общее поведение больных и апрактичны попытки приспособиться в какой-либо работе. На недостаточном уровне находится ориентировка в окружающей среде, снижено запоминание, затруднено употребление предметов. Им, особенно в более раннем возрасте, недоступна ориентировка в пространстве и даже в собственном теле. Абстрактное мышление также недоступно.
Все эти недостатки в развитии психических процессов, на наш взгляд, согласуются с описанной выше неполноценностью коры сенсомоторной области при синдроме Дауна. Однако этим не исчерпывается патологическое состояние мозга при рассматриваемой нозологической форме, так как развитие лобной и височной областей также задержано.
