К клинике и патогенезу болезни альцгеймера - патологическая анатомия и патогенез психических заболеваний
Во многих своих клинических и анатомических проявлениях болезнь Альцгеймера близка к старческой деменции. Она представляет собой атрофизирующий инволюционный процесс, который приводит к ряду очаговых симптомов поражения головного мозга, преимущественно связанных с высшей психической деятельностью, и заканчивается глубоким слабоумием, Болезнь Альцгеймера обычно проявляется между 54 и 65 годами, продолжается в среднем 6—10 лет и чаще встречается у женщин. Клинические особенности, соответствующие известной избирательности поражения коры мозга, позволяют выделить заболевание из инволюционных психозов и придать ему самостоятельное значение. Если американские авторы считают болезнь Альцгеймера лишь синдромом различной этиологии, то немецкие авторы склонны считать ее самостоятельной формой и относить к гередодегенеративным процессам. Хотя болезнь Альцгеймера редко встречается и составляет всего 0,5—1 % психических заболеваний, ее клинико-анатомические особенности и довольно ясный патогенез имеют исключительное значение для всей клиники психиатрии.
В клиническом плане можно выделить две самостоятельные формы заболевания — пассивно-гипокинетическую и ажитированную. Если атрофия лобных долей мозга достигает значительной степени, то наблюдается также параноидный синдром с несистематизированными эпизодическими бредовыми идеями и фронтально-акинетическими проявлениями. Клиника болезни Альцгеймера состоит в том, что на фоне прогрессивно развивающегося слабоумия выступают ослабление активного внимания, снижение памяти на ближайшие и давние события, оскудение запаса представлений и аффективные расстройства в виде вялости, безразличия к окружающему, иногда сменяющихся приступами раздражительности и моторного беспокойства. Процесс медленно прогрессирует, осложняясь очаговыми симптомами — агностическими и асимболическими расстройствами, афазическими и апраксическими проявлениями, которые указывают на развитие тяжелого органического процесса.
Развитие речевых расстройств совершается в определенной последовательности. Этим оно отличается от афазических нарушений сосудистого происхождения. В большей части наблюдений болезни Альцгеймера сначала поражаются речевые Функции онтогенетически более высоких, позднее достигнутых уровней. Нарушается семантическое понимание при сохранности звуковых образов слов и способности повторения речи. Вначале развиваются амнестическая афазия и транскортикальная сенсорная афазия. Позднее, когда процесс захватывает первую височную извилину, присоединяется сенсорная афазия. Соответственно этому сильнее поражаются поля 20 и 21 (третья и вторая височные извилины), затем атрофируется кора полей 22, 41, 42. Появляется сенсорная афазия, и наступает распад речевых функций. Наблюдающаяся иногда повышенная речевая активность с бессвязностью речи, явлениями речевых автоматизмов постепенно переходит в оскудение речи и речевую аспонтанность. Появляется эхолалия (повторение последнего слова фразы), полилалия (повторное высказывание частей слогов) и логоклония (повторение отдельных слогов).
При болезни Альцгеймера письмо и чтение нарушаются очень рано, иногда еще до появления расстройства речи. Нарушения структуры ангулярной извилины (поле 39), выражающееся в разрежении и исчезновении клеток верхних трех слоев с последующими глиозными разрастаниями, приводят к тяжелым формам аграфии, обычно сопровождающимся нарушением чтения и акалькулией.
Атрофия вещества мозга при болезни Альцгеймера постепенно распространяется на кору затылочной доли, однако нарушение зрения наблюдаемся редко, так как кора шпорной извилины (ноле 17) сохраняется удовлетворительно. Однако нередко констатируются значительные запустения в коре и атрофическое состояние многих клеток в полях 19 и 18. Поражение этих полей ведет не только к зрительной амнезии, но и к амнестической дезориентировке. Поскольку поле 19 находится в тесной функциональной связи с полями 40 и 39, постольку комплексная атрофия этих полей обусловливает сложные нарушения пространственных агнозий. При глубоком нарушении больные не только не узнают окружающего пространства, но и не ориентируются в направлении, расстоянии и перспективе. Вместе с тем поражается оптическое внимание, нарушается целенаправленность движений взора.
Апраксические нарушения при болезни Альцгеймера являются одним из наиболее постоянных симптомов- их принято относить к поражению
коры супрамаргинальной извилины. В настоящее время мы не признаем узкой локализации сложного процесса праксии, зависящего от функций всего мозга как сенсорных, так и двигательных областей. Тем не менее дефекты коры супрамаргинальной области, несомненно, могут играть значительную роль в апраксических расстройствах. Нарушение ее структуры при болезни Альцгеймера настолько глубоки, что стоят в этом отношении наравне с корковыми изменениями височных извилин и достигают состояний с очень большими запустениями и глиозной пролиферацией. Постепенно развиваясь, запустения коры супрамаргинальной извилины ведут к универсальной апраксии. Уже в более ранний период у больных отмечается «псевдодеятельность», когда двигательные акты утрачивают характер законченных действий. Позднее при развившейся апраксии конструктивная целесообразность и организованность действия становятся совершенно невозможными.
Можно сказать, что диффузная атрофия лобных долей при болезни Альцгеймера наблюдается всегда, но часто выражена значительно слабее, чем в теменных, височных и затылочных областях. Уменьшение лобных долей в объеме никогда не достигает такой степени, как при болезни Пика, когда глубокая атрофия развивается в более короткий срок. Но наблюдаются случаи, в которых атрофия лобных долей иногда достигает значительной степени. Более поражаются извилины лобного полюса — поля 9, 11, 12. Атрофия коры, несомненно, может сопровождаться симптомокомплексом, приписываемым патологии лобных долей. Суетливость, утрата определенной направленности действий, невозможность целесообразных движений и плановых устремлений, позднее наступающие автоматический характер и стереотипия движений свидетельствует об участии поражения лобных долей в нарушении поведения больных. В дальнейшем наблюдаются полный распад двигательного акта и повторение однообразных движений, заканчивающиеся аспонтанностью.
Секторальное расположение атрофий в теменно-височных областях и преимущественное поражение корковых структур лобного полюса, достаточно, полно соответствующие основным клиническим проявлениям, подчеркивают избирательный характер атрофических процессов в коре мозга при болезни Альцгеймера. При старческой деменции никогда не наблюдается подобной элективности атрофических состояний. С большой определенностью эта секторальная избирательная атрофия коры соответствует в онтогенезе наиболее поздно развивающимся областям мозга, которым присуща высшая нервная деятельность. Если сравнивать деструкцию определенных систем головного мозга при болезни Альцгеймера и при шизофрении, то мы убедимся, что выступают умеренные, весьма ограниченные изменения ассоциационных и таламо-кортикальных систем при шизофрении и очень тяжелые поражения этих же систем при болезни Альцгеймера. В соответствии с чем психические нарушения при болезни Альцгеймера адекватны грубым органическим процессам. Бредовые и галлюцинаторные проявления, наблюдающиеся в первый период болезни, когда Кора мозга еще недостаточно сильно поражена, отличаются эпизодичностью и непрочностью. Ей свойственны кратковременные психотические эпизоды, состояние галлюцинаторной спутанности, отдельные галлюцинаторные переживания или рудиментарные проявления галлюциноза, При нарушении структуры оптической коры вместе с агностическими зрительными восприятиями могут появляться зрительные галлюцинации.
В первый период болезни Альцгеймера возможны неспецифические отрывочные бредовые идеи ущерба, ограбления или преследования и отравления, не переходящие в конфабуляторный парафренический синдром. С нарушением систем полушарий мозга следует связывать также постоянные крупные изменения в ядрах зрительного бугра со значительным уменьшением его размеров. Деформация клеток зрительного бугра многообразна. Наблюдаются клетки в состоянии набухания, бледно красящиеся, с эктопией ядер. Некоторые клетки находятся в состоянии атрофии и пикноза. Часто встречаются суженные, вытянутые клетки и клетки с баллонообразным гомогенным телом и ядром, смещенным к основанию дендрита. Особенно глубоко при болезни Альцгеймера поражаются переднее, дорсо- медиальное, заднее и переднее боковые ядра зрительного бугра. Едва ли можно согласиться с некоторыми авторами, что эти ядра представляют вторичные ретроградные изменения вследствие атрофии коры. Такие клетки несомненно существуют. Поскольку кора во многих отделах подвергается сильной атрофии, трудно допустить, чтобы при столь обширной атрофии всего мозга зрительный бугор не участвовал в процессе. Много измененных клеток зрительного бугра носят первичный характер. Совершенно ясно, что речь идет об атрофии или о перерождении таламокортикальных и кортикоталамических систем. Поражение зрительного бугра представляет важную базу для развития психических нарушений при болезни Альцгеймера, так как через зрительный бугор, а также измененную ретикулярную формацию в кору поступают неправильные сведения из окружающей среды, способствующие дезинтеграции деятельности коры мозга, пораженной и без того атрофическим процессом. Ядра и выходящие из них системы поражаются вполне избирательно, так как при болезни Альцгеймера почти не наблюдается поражения болевой, термической и тактильной чувствительности, несмотря на умеренное изменение клеток ядер Голля и Вурдаха.
При некоторых формах болезни Альцгеймера стриопаллидарная система подвергается значительной атрофии, которая однако не достигает такой степени, как при болезни Пика. Тем не менее часто видны изменения в крупноклеточных элементах путамен и хвостатого тела с уменьшением объема клеток, гомогенной окраской протоплазмы и смещением ядер к периферии. По-видимому, паллидум может вовлекаться в атрофический процесс и в структуре люисова тела обнаруживаются клетки в виде тонких, узких пигментированных пластинок. Там, где паллидум и черная субстанция подвергаются атрофическому процессу, наблюдаются амиостатические проявления в виде акинетически-гипертонического синдрома. При болезни Альцгеймера описываются также поражения других систем стволовых ганглиев, выражающихся в хореоподобном синдроме и треморе. Наблюдаются насильственный смех и плач, оральные и хватательные автоматизмы. В исходных стадиях заболевания обнаруживается повышенный мышечный тонус с контрактурами.
При болезни Альцгеймера нередко наблюдаются эпилептиформные припадки, которым иногда предшествует аура в виде обонятельных галлюцинаций и страхов.
Подводя итог клинико-анатомическим исследованиям, можно сказать, что мозг при болезни Альцгеймера подвергается чрезвычайно глубокой, медленно (6—12 лет) прогрессирующей атрофии. Тяжелое поражение определенных корковых областей мозга сопровождается глубокими психическими нарушениями и носит довольно определенный очаговый характер с вполне отчетливыми клиническими проявлениями. Как будто здесь сама природа позаботилась подчеркнуть особую функцию каждого из составляющих мозг анализаторов и довела их поражение до исключительной рельефности, объединив их в одном мозгу и отчетливо показав значение этих областей. Природа не забыла также сохранить необходимые для организма жизненные функции мозга, пощадив проводники и центры болевой, тактильной и мышечно-суставной чувствительности и надолго сохранив функции зрения, слуха, обоняния и ряда автономных функций. Но зато оказались глубоко пораженными высшие психические функции, особенно ядра анализаторов — слухового, зрительного, анализатора мышечно-суставной чувствительности и пространственной деятельности.
Все высшие функции психической деятельности, координирующие поведение больного в окружающей среде, в значительной степени изменены. Следовательно, системы высшего порядка, особенно развитые в человеческом мозгу, тяжело страдают. В этом состоит сущность болезни Альцгеймера как заболевания наиболее организованных высших центров психической деятельности. Этот факт выдвигает болезнь Альцгеймера на особое место среди других системных процессов и придает ей нозологический характер. Однако, уничтожив все человеческое у человека с болезью Альцгеймера и оставив почти одни автоматические функции, заболевание к значительной мере позволило обнаружить, какими отделами мозга осуществлялось все человеческое. Идя этим же путем и вникая в сущность процессов, совершающихся в соме при болезни Альцгеймера, мы без особого труда вскрываем, что заставило атрофироваться и перерождаться высокоорганизованные ткани — носители свойств человеческой личности.
Как известно из публикаций, в настоящее время имеются данные о достаточном количестве наследственных форм болезни Альцгеймера. Оказалось также, что она может возникать не только в пресенильном возрасте, но и в ранний период жизни, сохраняя ту же психопатологическую картину в клинике, очаговость и поражение систем при анатомическом исследовании. Эти семейные и несемейные формы нередко осложняются более широкими поражениями систем мозга, давая различные варианты сочетаний. Кроме того, выяснилось весьма важное обстоятельство: при некотором из этих форм могут не обнаруживаться старческие бляшки и альцгеймеровское изменение нейрофибрилл. Поэтому был поставлен вопрос о правильности оценки болезни Альцгеймера как нозологической формы и наличии болезни Альцгеймера без этих характерных морфологических особенностей. Этот вопрос был решен в положительном смысле, и было признано, что могут существовать особые формы болезни Альцгеймера без этих образований, Таким образом, старческие друзы и альцгеймеровские фибриллы оказались только факультативными феноменами.
Исходя из этих положений, можно с большей реальностью говорить о патогенезе болезни Альцгеймера, чем это было возможно несколько лет назад. Теорий патогенеза болезни Альцгеймера существует несколько. Наиболее обоснованной является теория старения коллоидов мозга, говорит о коллоидно-химическом старении основной ткани мозга в пресенильном и сенильном возрасте. Этот процесс так называемого синереза ведет к сморщиванию тканей и выпадению осадков в виде липоидов и кальция, что особенно заметно в местах образования сенильных бляшек и альцгеймеровских фибрилл.
Нами (В. Н. Русских, 1959) выдвинута другая теория патогенеза болезни Альцгеймера, подкрепленная некоторыми обнаруженными нами фактами. Мы считаем, что в основе органического процесса в мозгу при болезни Альпгеймера существует не только атрофия мозга, но и дегенерация систем. На это указывают прежде всего обработанные по Палю препараты срезов полушарий мозга, где можно видеть довольно обширные перерождения систем, происходящие не только в задних областях полушарий, но также в центральных и лобных отделах. Если весь процесс в целом называют атрофией, то это скорее относится к внешним проявлениям уменьшения объема и веса мозга. Среди атрофированных клеточных элементов коры существуют не только клетки, уменьшенные в объеме и сморщенные, но также клетки с дегенеративными явлениями и распадом. Чем быстрее протекал процесс и чем чаще он сопровождался обострениями, тем больше можно найти дегенеративных изменений клеток и волокон. Поскольку в настоящее время многие склонны относить болезнь Альцгеймера к избирательным семейным наследственным процессам, то не может быть серьезных возражений против трактовки этого процесса как системного и отнесения его к системным наследственным заболеваниям. Как известно, эти системные процессы считаются вызванными нарушениями обмена. Если придерживаться этой точки зрения, то перерождение систем мозга при болезни Альцгеймера не должно отличаться от таких процессов при наследственных системно-дегенеративных заболеваниях. Обилие перерожденных систем, в том числе височно-мостовых и лобно-мостовых, при ранних формах болезни Альцгеймера подтверждает связь этого заболевания с системными процессами.
Это обстоятельство исключительно важно для понимания патогенеза болезни Альцгеймера. Теория Braunmiihl о коллоидно-химическом происхождении этого заболевания, возможно, вполне приемлема, когда речь идет о сенильном или пресенильном процессе, так как старение коллоидов очень тесно связано с возрастом организма. Но известный скептицизм следует проявить тогда, когда о таком сенильном изменении коллоидов начинают говорить при процессах в раннем возрасте, связывая поражения отдельных систем со старением коллоидов. Особенно неубедительны такие суждения, если они касаются детского возраста (4—10 лег), т. е. периода, когда нередко начинают проявляться впервые системные наследственные заболевания. Едва ли можно согласиться с Braimmuhl, когда он говорит о диффузном характере изменений при болезни Альцгеймера, так как клинически и анатомически можно точно установить избирательность процесса. Ни в какой степени не отрицая возможности диффузных коллоидно-химических изменений с явлениями синереза при сенильных атрофиях, мы полагаем, что химическая структура каждой системы достаточно индивидуальна. Поэтому совершенно неприемлемо системные дистрофические процессы приравнивать к сенильным изменениям коллоидов. Следует полагать, что в основе дистрофических нарушений различных систем при наследственных и семейных заболеваниях лежат определенные патохимические сдвиги в организме. Только при этих условиях можно представить изменения отдельных систем или комбинированное их поражение атрофическим и дегенеративным процессами. Вполне можно допустить, что нарушение структуры и функции определенных систем мозга при болезни Альцгеймера может быть связано также с особенностями химического состава стареющего мозга.
Исследование внутренних органов при болезни Альцгеймера показывает отчетливо выраженную атрофию поджелудочной железы (до 43 г) и островков Лангерганса, атрофическое состояние печени, селезенки (вес 48—65 г), коры надпочечников (вес надпочечника 4,5 г) и базофилов гипофиза. Эта атрофия гораздо более выражена, чем обычно у лиц пресенильного и сенильного возраста без психических расстройств. Такое состояние основных внутренних органов ведет к глубокому нарушению углеводного и белкового обмена в организме и содействует развитию перерождений систем мозга с известной избирательностью.
Вполне возможно, что нарушение углеводного обмена и нарастание ацидоза тканей могут вызывать набухание и утолщение фибриллярного аппарата коры мозга. Принимая во внимание наши опыты и глубокие изменения органов в виде вполне выраженного атрофического состояния печени, поджелудочной железы, коры надпочечников и гипофиза, мы не могли считать столь важные сочетания измененных органов индифферентными по отношению к процессам обмена и склонны приписать им исключительное значение в развитии перерождений систем мозга, свойственных болезни Альцгеймера, и поставить в зависимость от них образование бляшек и альцгеймеровских изменений фибрилл.
Организм стремится компенсировать ацидоз тканей усиленным образованием солей, в частности свободного кальция. Для выравнивания минерального баланса паращитовидные железы гипертрофируются до 2—3 г- гормоны их мобилизуют кальций костей. Свободный кальций и холестерин осаждаются в старческих бляшках и утолщенных извитых нейрофибриллах. Включение холестерина в бляшки и осаждение солей, особенно кальция, в альцгеймеровских фибриллах и друзах доказываются многими авторами. По-видимому, только пропитывание кальцием позволяет клубкам утолщенных нейрофибрилл, лишенных протоплазмы, подолгу сохраняться в коре мозга.
Большая реактивность сосудов в виде нарушений аргирофильных волокон, обильной пролиферации соединительнотканных элементов в окружающей ткани, колбообразные вздутия разрушающихся аргирофильных волокон указывают, с одной стороны, на особое свойство тканей мозга (ацидоз), с другой—на исключительную порозность сосудистых стенок. Это состояние сосудов вызывает проникновение через их стенку белков плазмы, проявляющихся безофильной окраской вокруг сосудов, и солей, главным образом фосфорнокислого кальция, откладывающегося в фибриллярных структурах коры.
Образование обширных полостей вокруг сосудов коры и мелких полостей подкоркового слоя с разрастанием соединительнотканных волокон по аналогии с остеофиброзом может быть связано с гиперфункцией паращитовидных желез.
На фоне диффузной атрофии ткани мозга при болезни Альцгеймера выступают глубокие избирательные изменения мозга, преимущественно ограниченные областями, где организуется наиболее высокоразвитая психическая деятельность (поля 40, 39, 37, 19, 21, 20, 9, 10, 11). Характер нарушения обменных процессов, которые, по нашему мнению, лежат в основе патогенеза болезни Альцгеймера, подкрепляется объективным изменением внутрисекреторных желез и печени. Эти факты могут указывать направление, в котором надо вести поиски патогенеза в биохимическом отношении и разрабатывать методы лечения.
