Шизофрения - заключение - патологическая анатомия и патогенез психических заболеваний
Видео: Орган слуха человека
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании произведенного исследования мы приходим к заключению, что шизофрения является органическим заболеванием мозга, выражающееся в поражении определенных систем и приводящее к дефектному состоянию. Решение этих вопросов наталкивалось на большие затруднения, ибо в клиническом отношении слабоумие больных, страдающих шизофренией, является совершенно своеобразным и вся клиническая симптоматика этого заболевания представляет особенности. По общему мнению клиницистов, в основе этого процесса лежит расщепление мышления с совершенно особенными расстройствами сознания, обусловленными, по нашим данным, деструкцией определенных систем мозга. Выявление этого стало возможным благодаря нашим знаниям в области физиологии центральной нервной системы, главным образом учению И. П. Павлова о взаимоотношениях двух сигнальных систем и его положению о высокой динамичности, подвижности дуг условных рефлексов. Это учение приобрело исключительную важность и значение при рассмотрении патологических процессов в клинике шизофрении и дало ключ к пониманию причин нарушения условнорефлекторной деятельности мозга, обусловленной поражением анатомических дуг рефлекторных связей.
С другой стороны, современные методы электрофизиологии с использованием микроэлектродной техники позволяют изучить деятельность отдельных групп нервных клеток, установить направление производимых ими импульсов и доказать их отдаленные связи с другими группами клеток. Так были найдены связи дорсо-медиального ядра, медиального центра и интрамедиальных ядер зрительного бугра и обнаружена активирующая функция ретикулярной формации, что составило целое учение об определенных функциях мозга.
Широкое применение электрофизиологических исследований, экстирпации и разрушения отдельных групп клеток дали исследователям возможность описать ряд систем мозга и создать ясное представление об их функциональной значимости в проведении определенного вида импульсов. Таким путем были установлены две важные системы, имеющие отношение к ретикулярной формации ствола мозга с многочисленными связями, обеспечивающие восходящие и нисходящие проекции. Что касается сенсорных центрипетальных связей, то удалось выделить систему, проходящую через восходящие пути ретикулярной формации и таламокортикальные проекции с участием интраламинарных ядер, в том числе медиального центра, парафасцикулярного ядра и центрально-медиальных ядер, часто поражаемую при шизофрении и ведущую к нарушению безусловно- рефлекторной и условнорефлекторной деятельности.
Вторая система — это нисходящие внепирамидные связи, выделенные нами анатомически, идущие из премоторной и дополнительной зон коры и направляющиеся через вентикулярное ядро к покрышке веролиева моста и ниже. Это система внепирамидных волокон, через которую осуществляются позные движения, связанные с положением тела. Таким образом, оказалось, возможным разграничить пирамидную, экстрапирамидную и парапирамидную системы позных реакций и положения тела.
Выделение названных систем прежними авторами и нами и установление значения отдельных групп клеток таламических и субталамическнх ядер чрезвычайно расширили паши знания о значении стволовых ганглиев, связях их с корой мозга и влиянии тонизирующей функции ретикулярной формации на работу коры. Вместе с тем оказалось возможным выделить в физиологическом и анатомическом отношении таламокортикальную систему, несущую объемно-пространственное чувство, обусловливающее объемно-пространственное мышление. Более глубокое изучение диэнтдефалопа и мезонцефалопа позволило обнаружить с достаточной объективностью эмоциональные, аффективные источники импульсаций, питающие эти системы и придающие нм чувственную окраску. Становятся понятными причины искажения восприятий и их аффективно переживаемых патологических образов и, наконец, утрата объемно-пространственного .мышления, ведущая к деперсонализации и возникновению ощущения гибели мира.
Благодаря новейшим достижениям и расширению наших знаний в области патофизиологии ретикулярной формации и таламических интраламинарных ядер удалось получить ясное представление о тонких механизмах воздействия этих систем на кору и высказаться о возможности изолированных или почти обособленных поражений этих систем при шизофрении. Некоторые из систем могут довольно избирательно поражаться при этом заболевании и вместе г известным преимущественным нарушением коры обусловливать определенное своеобразие психики шизофреника.
Разумеется, нарушение психического мира больного шизофренией далеко не исчерпывается поражением указанных систем. Уже сейчас можно говорить о глубокой дисфункции лимбической системы и поражениях эмоционально-волевой сферы.
Мы обращаем серьезное внимание на поражение висцерального мозга и его связей при галлюцинаторно-параноидной шизофрении. Патологические импульсации, исходящие из этой системы, могут иметь большое значение в развитии бредовых переживаний, особенно когда корковые поля психосенсорного сектора, имеющие отношение к высшим психическим процессам, оказываются функционально ослабленными, а структура их нарушенной.
Поиски анатомических путей, патология которых глубоко отражается на психической деятельности, следует продолжать. Как нам кажется, оно должно иметь характер динамического поражения, так как это более соответствует представлению о шизофреническом процессе как о динамически подвижном заболевании систем мозга, где с некоторой избирательностью чаще поражаются определенные системы, причем интенсивность их поражения колеблется в зависимости от патохимических сдвигов в организме.
Следует обратить внимание на то, что в настоящее время устанавливается общий фон изменений эндокринного аппарата, принимающего большое участие в патологии процессов обмена при шизофрении. Слишком они глубоки и постоянны, чтобы можно было скептически отнестись к этим фактам, как это сделал в свое время М. Bloulcr.
Необходимо изучать патологическое состояние эндокринного аппарата, так как, возможно, здесь лежит основа для глубоких постоянных расстройств обмена при шизофрении. Функциональная неполноценность этого аппарата всегда тяготеет над больным при шизофрении. Она всегда способствует углублению патохимических сдвигов в организме, что, однако, частично может быть восстановлено. Можно допустить, что в неустойчивом состоянии внутрисекреторных функций кроются возможности динамического колебания в обмене, так как эндокринные органы поражаются только слегка и их дисфункция редко дает клинически выраженные картины диабета, аддисонизма, адинозо-генитальной дистрофии и т. и., но состояние больных нередко все же граничит с этими заболеваниями.
Несомненно, однако, что та степень морфологического поражения желез внутренней секреции, которая описывается нами, достаточна для определенного поражения обмена, чем может быть вызвано нарушение соответствующих систем мозга при шизофрении, У некоторых больных дисфункция этих систем только намечена, у других системы уже глубоко поражены, что без особых затруднений может быть выявлено методом анатомических исследований. Все на свете динамично. Динамично и поражение внутрисекреторного аппарата, а тем более их инкреторная функция. Если сравнить данные о поражении этих желез при шизофрении в ряде случаев, то станет ясно, что нес и структура коры надпочечников иногда доходят до минимальных показателей, при которых еще возможна жизнь организма (например, до 3,5 г при глубоком морфологическом нарушении структуры ткани). Вес поджелудочной железы снижается до 35 г с глубокой деструкцией клеток островков Лангерганса и всей железистой ткани, В одном случае гипертоксической шизофрении в поджелудочной железе почти полностью отсутствовала паренхиматозная ткань с разрастанием мезенхимы, что могло быть расценено как цирротические явления. Если во многих случаях шизофрении колебания углеводного обмена незначительны, то это лишь указывает на хорошие компенсаторные возможности организма, позволяющие ему существовать при значительно ослабленных в функциональном отношении, сморщенных и атрофичных островках Лангерганса. При этом надо иметь в виду, что если углеводный обмен еще поддерживается на определенной высоте, то ряд других токсических воздействий, вызванных неполноценным состоянием поджелудочной железы в отношении появления токсических продуктов белкового, углеводного и липоидного обмена, несомненно, может пагубно влиять на нервную ткань.
Резко изменяется структура гипофиза и всей туберо-гипофизарной системы, тесно связанной с обменом. Поражение гипофиза часто выражается в нарушении структуры базофильных, эозинофильных и главных клеток его ткани. Вес нередко доходит до 0,3 г (норма 0,65 г). Возможно, некоторые формы шизофрении, сопровождающиеся кахексией, обязаны своим появлением этому поражению туберо-гипофизарной системы. Изменения гипоталамических ядер и секреторной функции гипофиза могут внести глубокие нарушения в обменные процессы при шизофрении, способные вызвать изменения в структурных процессах определенных спетом мозга, свойственных этому заболеванию.
Следует остановиться на причинах изменчивости клинической картины шизофрении и большой динамичности течения шизофренической симптоматики.
Как при экспериментальной кататонии, так и при шизофреническом процессе ядра гипоталамуса подвергаются большим структурным изменениям. Кроме нейросекреторных ядер (супраоптического и паравентрикулярного), наблюдаются отчетливо выраженные изменения в структуре клеток туберальных ядер. Поэтому можно с достаточной уверенностью сказать, что в особенностях обменных процессов при шизофрении решающую роль играют две системы: гипоталамо-гипофизарно-надпочочниковая и гипоталамо-гипофизарно-панкреатическая, всегда структурно нарушающиеся при этом заболевании. В основу экспериментальной кататонии у животных с анатомически достоверным поражением центральной нервной системы эндогенного порядка, приближающимся к таковому при параноидной шизофрении, нами положено именно повреждение этих систем. Структурная и функциональная неполноценность этих систем обусловливает определенный характер и глубину поражения мозга, лежащего в основе возникновения основной симптоматики при шизофрении.
Этим не ограничиваются изменения гипоталамической области. Выше нами было показано нарушение структуры клеток задней области гипоталамуса, вентро-медиального и бокового ядер. Последние изменения были достаточно глубоки, хотя и не вполне одинаковы при экспериментальной кататонии и шизофреническом процессе. Морфологические изменения в клетках гипоталамуса при экспериментах носили более острый токсический характер с вакуолизацией и деформацией клеток, тогда как при шизофрении преобладали дистрофические изменения. Нарушение структуры заднего гипоталамуса вызывает такой же симптомокомплекс, как и изменения рострального отдела ретикулярной формации. Определенная функция приписывается также вентро-медиальному и боковому ядрам гипоталамуса. Хорошо выраженные нарушения определенных функций центральной нервной системы, полученные в наших экспериментах на кошках при инъекции им кататопогенного вещества ОПС-М, фактически соответствуют определенным симптомокомплексам, описанным при шизофрении. Известно, что раздражение вентро-медиального ядра у животных вызывает реакцию обороны, резкого возбуждения, нападения, ярости, разрушения. Раздражение латерального ядра ведет к чувству голода, повышению потребности в пище. Отказ от нее и адинамия являются результатом разрушения бокового ядра.
Эту зависимость легко проследить при экспериментах на животных с инъекцией им вещества ОПС-М пли соединения МЛ-6. В то же время не представляет особенного труда доказать патологические изменения соответствующих ядер гипоталамуса при шизофрении. Нарушения структуры заднего, бокового, вентро-медиального и мамиллярного ядер при шизофрении достаточно выражены, хотя и не являются равномерно глубокими в каждом случае. Деструкция клеток этих ядер и их связей может быть выявлена и методом электронной микроскопии (рис. 121, 122, 123, 124).
Весьма тонкие изменения миелиновых систем, отчетливо выступающие при ранних метаболических расстройствах или токсических кататоногенных воздействиях, несомненно, представляют большой интерес. Они уже сами по себе, еще не достигнув полного перерыва связей, в состоянии временно нарушать функции некоторых систем, создавать явления перевозбуждения в оставшихся, более сохранившихся нервных волокнах данной системы, или переключать передачу импульсов на другие коллатеральные системы. Иногда мы видим, что дистрофические нарушения миелина уже начались, а фибриллы осевого цилиндра еще продолжают сохранять свою структуру, а следовательно, и в какой-то мере проводимость. При этом олигодендроглия, соприкасающаяся с миелином волокон, проявляет признаки явной деструкции. Ядерная оболочка набухает, цитоплазма вакуолизируется и теряет митохондрии. Можно проследить большие нарушения структуры шванновских клеток, находящихся в тесном контакте с олигодендроцитами. Элементы шванновской оболочки деформированы, их ядра неправильны, протоплазма сжатая, узкая, присущие ей вакуоли становятся мелкими. Миелиновые волокна, связанные с рядом таких патологических шванновских клеток, испытывают глубокие трофические нарушения. Местами тонкое слоистое строение миелина, хорошо выраженное при соответствующих высоких разрешениях электронного микроскопа, вдруг нарушается и мембраны фрагментируются на отдельные неправильные осмиофильные гранулы, расположенные изогнутыми цепочками. Таких областей фрагментации мембран наблюдается довольно много. Иногда миелин расщепляется на более широкие петли, а дальше опять сохраняется обычная топкая его слоистость. В таких участках уже обнаруживаются глубокие изменения миелина в виде замещения его очень мелкими электронноплотными осмиофильными элементами. Наличие областей частого расположения осмиофильных гранул с полной утратой структуры миелиновой оболочки указывает на глубокий процесс нарушения трофики миелиновых волокон. Он почти всегда сопровождается тяжелыми изменениями структуры шванновских клеток, имеющих, как известно, прямое отношение к образованию миелина. Можно наблюдать, как ряд шванновских клеток, образующий прослойки между миелином и прилежащей протоплазмой олигодендроцита, глубоко изменяется. При увеличении до 30 000 раз эти соотношения и изменения хорошо видны.
Соответственно с этими изменениями наблюдается нарушение ультраструктуры нейрофибрилл осевого цилиндра. В норме хорошо выступающая при больших увеличениях структура отдельных волоконец начинает изменяться, образуются как бы неровности, утолщения, фрагментация волокон. При дальнейшем развитии патологического процесса наступает разрежение нейрофибрилл. Многие из них полностью разрушаются и исчезают. Среди обрывков фибрилл возникают вакуоли, которые оттесняют их в сторону и окончательно дезорганизуют нормальную структуру.
Надо заметить, что изученные нами синапсы, находящиеся между миелиновыми волокнами, далеко не всегда сохраняют правильную структуру. Многие из них, расположенные вблизи клеток ядер гипоталамуса, содержат неравномерные по размеру пузырьки, которых к тому же сравнительно мало. Обратило на себя внимание также нарушение структуры мембран синапсов. Временами это обеднение пузырьками синапса становится слишком большим. Или же они как бы эктопированы, что в какой-то мере может зависеть от дисциркуляторных нарушений внутрисинаптического субстрата. Иногда синапсы весьма сильно деформированы в целом и едва дифференцируются.
Подобного рода изменения миелиновых волокон и синапсов найдены нами при экспериментальной кататонии в различных отделах гипоталамуса. Оли служат важным дополнением дистрофических изменений систем волокон этой области, обнаруженных при световой микроскопии. Эти изменения предполагались при кататонии еще раньше, но их существование не было доказано. Установленные нами при экспериментальной кататонии, они в известной мере освещают причины колебаний в клиническом состоянии больных и течении кататонических симптомов. В начальных стадиях кататонии под влиянием нарушенного обмена и токсических воздействий развивается легкая демиелинизация с известным ограниченным распадом нейрофибрилл внутри миелиновых оболочек и в безмякотных нервных волокнах, подходящих к синаптическим бляшкам. Ясно, что подобного рода изменения без грубого поражения ткани могут удовлетворительно восстанавливаться, если прекратится интоксикация или наступит период улучшения обменных процессов, всегда протекающих с колебаниями. Легкие изменения могут быть восстановлены, и клинические проявления кататонического ступора временно исчезнут. В этом кроется причина восстановления нормальных движений при кататонии у больных и при экспериментальных проявлениях у собак и кошек с кататонической скованностью.
Обнаруженные нами дистрофические изменения волокон и клеток в супраоптической области, несомненно, должны сопровождаться нарушением нейросекреции, тем более что установлены структурные изменения в клетках соответствующих ядер. Однако такая дистрофия волокон не ограничивается только супраоптической областью и имеет более распространенный характер при кататопогенной интоксикации. Изменения волокон и клеток обнаружены в восходящих волокнах рострального отдела ретикулярной формации, задней области гипоталамуса, ретикулярного ядра зрительного бугра, наружной части паллидум.
Изменения ультраструктуры элементов ткани мозга, обнаруженные нами в области гипоталамуса, имеют большое значение для объяснения многих проявлений кататонии и ступорозных состояний у кошек, вызванных кататоногенными препаратами. Эти опыты показывают, что наружная часть паллидум и его афферентные пути, а также восходящие пути ретикулярной формации, группы клеток ретикулярного ядра зрительного бугра вблизи от паллидум находятся в патологическом состоянии. Вместе с тем метод электронной микроскопии позволил выявить значительную дистрофию в миелиновых оболочках (уже через 2 недели после интоксикации) многих волокон осевых цилиндров и безмякотных волокнах гипоталамуса. Это раскрывает некоторые новые детали патологоанатомического процесса, лежащего в основе кататоногенных проявлений, указывающего на то, что при кататонии поражаются определенные пути и связи, проходящие через ретикулярную формацию, гипоталамус, некоторые ядра зрительного бугра и стриопаллидарную систему. Поскольку супраоптическая область содержит много измененных нервных волокон и клеток супраоптического ядра, то, несомненно, этому процессу сопутствуют определенные патохимические нарушения.
Видео: Хроническая депрессия
* * *
Нам хотелось бы подчеркнуть значительное снижение веса и большие анатомические изменения со стороны желез внутренней секреции при шизофрении, что должно определять общий фон обмена в организме, на котором проявляется шизофреническая симптоматика. В некоторых случаях шизофрении довольно хорошо сохраняются гипофиз и кора надпочечников, но поджелудочная железа поражена часто и довольно значительно, а островки Лангерганса находятся в состоянии атрофии. В некоторых случаях углеводная кривая удерживается на большой высоте. Одновременно с этим глубоко атрофируется печень, а ее клетки оказываются заполненными определенного вида пигментными отложениями, что может быть расценено как пигментная атрофия ее ткани. Такое состояние печени должно сказаться на глубине и характере нарушения обмена в организме и иметь значение в развитии определенной формы шизофрении.
Не менее глубоко должно отразиться на клинической картине поражение гипофизарно-надпочечниковой системы, так как вес гипофиза снижается до 0,35 г, а вес надпочечников — до 3,5—4 г. Системе надпочечников, особенно за последнее время, придают исключительное значение в отношении связи с так называемым стрессом. Ее поражение нередко связано также с атрофией тестикулярной ткани и яичников, где развиваются кистозные перерождения. Общеизвестны активирующее влияние системы надпочечников на функцию нервной ткани и важное значение в общем обмене.
Привлекает внимание также тот факт, что изменения в структуре и функции щитовидной железы имеют большое значение дли психической жизни и деятельности. При шизофрении вес и структура щитовидной железы сильно меняются. Мы приводим фотографию (см. рис. 139) трех щитовидных желез при шизофрении, имевших 4, 6 и 14 г. Можно себе представить, насколько различно столь разные по весу органы влияют на обменные процессы. С одной стороны, возможна атрофия щитовидной железы, с другой — врожденное недоразвитие. Малые щитовидные железы должны быть отнесены именно К врожденно недоразвитым железам. Известно, что такое состояние щитовидной железы обычно тесно связано с нарушением структуры и других желез. Недостаточное развитие щитовидной железы, гиперплазию лимфатических желез и status tymico-lymphaticus мы встречали при гипертоксической шизофрении. Иногда она сопровождалась гипертрофией гипофиза с развитием аденомы. Увеличение щитовидной железы с характером паренхиматозного зоба и необычное утолщение перешейка с выступающей из него кверху дополнительной долей отмечались при циркулярной форме шизофрении.
Все структурные отклонения во внутрисекреторном аппарате, которые выявляются анатомическим путем и которые легко обнаружить при биохимическом изучении обменных процессов, несомненно, имеют большое значение для тех вариантов в течении шизофрении, которые часто отмечаются в клинике. Эти нарушения обмена могут быть значительными, хотя они до сих пор не выявлены биохимическим путем. Поэтому установление отклонений при анатомическом исследовании приобретает большое значение для понимания причин развития различных форм шизофрении и может оказать глубокое влияние на направление биохимического изучения обмена и выбор лечения той или другой формы шизофрении.
В своей работе мы стремились показать основные пути, по которым должно продолжаться клинико-анатомическое изучение шизофрении. Мы далеки от мысли, что представленный здесь результат исследования носит вполне законченный характер. Наоборот, он намечает только некоторые пути, по которым должно пойти изучение этого сложного заболевания, исследование которого стало более доступным благодаря современным достижениям в области патофизиологии, патогистологии и биохимии. Сейчас мы находимся на новом этапе исследования шизофрении, который вселяет надежду на то, что приблизился период, когда общими усилиями будет установлена вполне объективно клинико-анатомическая сущность шизофренического процесса и найдены патогенез и настоящее лечение шизофрении.
